抗充血性心力衰竭藥

1、第二十章 抗充血性心力衰竭藥 概 述 一 二常用抗充血性心力衰竭藥 充血性心力衰竭的病理生理 抗充血性心力衰竭藥的分類 腎素-血管緊張素-醛固酮 系統(tǒng)抑制藥 受體阻斷藥 血管擴(kuò)張藥 利 尿 藥 正性肌力作用藥 第二十章 抗充血性心力衰竭藥 心力衰竭（heart failure, HF，簡稱心衰）是指在 靜脈血液回流正常的情況下，由于心臟收縮或舒張功能障礙導(dǎo) 致心臟泵血不能滿足全身組織代謝需要的臨床綜合征。 急性心力衰竭 慢性心力衰竭 又稱充血性心力衰竭 不同病因的心臟疾病發(fā) 展到晚期的臨床綜合癥 急性心臟病變導(dǎo)致組織 器官灌注不足和急性淤 血綜合癥 急性左心衰常見 表現(xiàn)為急性肺水腫 心 力 衰

2、 竭 類 型 第二十章 抗充血性心力衰竭藥 充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF） 是一種超負(fù)荷心肌病，是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段， 常伴有體循環(huán)和（或）肺循環(huán)的被動性充血。 第二十章 抗充血性心力衰竭藥 一、概 述 充血性心力衰竭的病理生理 慢性心功能不全的病理生理變化及藥物作用環(huán)節(jié)示意圖 一、概 述 抗充血性心力衰竭藥的分類 患者，女，62歲。心悸、氣短、胸悶6個(gè) 月，查體：頸靜脈怒張、肝脾腫大、下肢水腫， 心臟聽診心律極不規(guī)則。心電圖檢查提示心房 纖顫，心臟X線片顯示心臟明顯擴(kuò)大。 診斷：慢性心功能不全，心房纖顫 請分析： 1該患者應(yīng)選用哪些藥物

3、治療？ 2如心房顫動伴有心臟擴(kuò)大，應(yīng)如何治療? 二、常用的抗充血性心力衰竭藥 二、常用的抗充血性心力衰竭藥 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥 類別常用藥物藥理作用臨床應(yīng)用 ACEI 卡托普利 依那普利 貝那普利 雷米普利 1擴(kuò)張血管，改善血流動力學(xué) 2抑制心肌重構(gòu) 3抑制醛固酮分泌，減少鈉水 潴留 治療CHF的首選藥 物 ARB 氯沙坦 纈沙坦 厄貝沙坦 阻斷Ang與AT1R結(jié)合，從而 阻斷或改善因AT1R過度興奮導(dǎo) 致的不良作用，有效地阻止或 逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。 主要用于不能耐受 ACEI的CHF患者 醛固酮 受體拮 抗藥 螺內(nèi)酯 依普利酮 抑制醛固酮作用，減輕心室重 構(gòu)、改善左室功能、保護(hù)血

4、管、 改善血管內(nèi)皮功能，防治CHF。 與ACEI合用降低 Ang及醛固酮水 平，改善心臟功能， 減少心律失常的發(fā) 生，降低病死率。 二、常用的抗充血性心力衰竭藥 利 尿 藥 常用藥物有氫氯噻嗪、呋塞米等。 【藥理作用】 【臨床應(yīng)用】 治療CHF的基礎(chǔ)藥物，對伴有水腫的CHF患者尤為適用。 1輕度CHF可單獨(dú)應(yīng)用噻嗪類利尿藥； 2中、重度CHF可用袢利尿藥或與保鉀利尿藥合用； 3嚴(yán)重CHF、急性肺水腫或全身水腫者，宜靜注呋塞米。 排鈉利尿，減少血容量和回心血量，舒張血管，降低 靜脈壓，減輕心臟前負(fù)荷，改善心臟功能，減輕CHF癥狀。 二、常用的抗充血性心力衰竭藥 受體阻斷藥 常用藥物有美托洛爾、比

5、索洛爾、卡維地洛、布新洛爾等。 【治療CHF的作用機(jī)制】 1抑制交感神經(jīng)及RAAS過度激活 阻斷1受體，拮抗過量兒茶酚胺對心臟的毒性作用； 抑制腎素分泌，抑制RAAS，延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)； 上調(diào)心臟的1受體，提高1受體對內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性， 恢復(fù)1受體的正常功能，改善心肌收縮功能。 2 抗心肌缺血及抗心律失常作用 預(yù)防CHF伴發(fā)的心律失常，改善預(yù)后，降低病死率。 二、常用的抗充血性心力衰竭藥 【臨床應(yīng)用】 適用于心功能、級的CHF患者，LVEF，病情穩(wěn)定者。 【注意事項(xiàng)】 1小劑量開始，逐漸加量，到目標(biāo)劑量后長期維持； 2起始治療前患者應(yīng)無明顯的液體潴留，利尿藥已在最合適的劑量； 3癥狀改

6、善需在用藥后23個(gè)月出現(xiàn)，故需較長時(shí)間用藥； 4受體阻斷藥不能用于搶救急性心衰患者； 5加強(qiáng)隨訪和監(jiān)測，如HR55次/分或傳導(dǎo)阻滯等，應(yīng)減量或停用； 6支氣管哮喘、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、有明顯液體潴留者禁用。 受體阻斷藥 患者，女，42歲?；硷L(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全， 出現(xiàn)心悸、氣短、下肢水腫，近5日出現(xiàn)房顫。醫(yī)生給予口服地高 辛025mg、氫氯噻嗪25mg，4周后患者感到惡心、嘔吐。心電 圖示：竇性心律，心率68次/分，室性期前收縮二聯(lián)律?？紤]地高 辛中毒。 請分析： 1地高辛出現(xiàn)毒性反應(yīng)的誘因有哪些？ 2地高辛中毒的早期表現(xiàn)有哪些？ 3地高辛中毒的可應(yīng)用哪些藥物治療？ 二、常用

7、的抗充血性心力衰竭藥 正性肌力作用藥 強(qiáng)心苷類 二、常用的抗充血性心力衰竭藥 常用藥物有地高辛、洋地黃毒苷、毛花苷丙、毒毛花苷K等。 二、常用的抗充血性心力衰竭藥 【體內(nèi)過程】 正性肌力作用藥 強(qiáng)心苷類 二、常用的抗充血性心力衰竭藥 【藥理作用】 對心臟 的作用 利尿作用 正性肌力作用 負(fù)性頻率作用 對心臟電生理特性的影響 縮短收縮期 增加衰竭心臟的心排血量 降低衰竭心臟的心肌耗氧量 正性肌力作用藥 強(qiáng)心苷類 二、常用的抗充血性心力衰竭藥 強(qiáng)心苷對心肌電生理特性的影響 正性肌力作用藥 強(qiáng)心苷類 【藥理作用】 二、常用的抗充血性心力衰竭藥 【臨床應(yīng)用】 1充血性心力衰竭（CHF） 對伴有房顫和心

8、室率快的CHF療效最好； 對心瓣膜病、冠心病、高血壓、先心病所致的CHF療效良好； 對貧血、甲亢、肺心病、心肌炎等所致的CHF療效較差； 對心肌外機(jī)械因素所致的CHF，如縮窄性心包炎等無效。 2 某些心律失常 心房纖顫、心房撲動及陣發(fā)性室上性心動過速。 正性肌力作用藥 強(qiáng)心苷類 二、常用的抗充血性心力衰竭藥 【毒性反應(yīng)】 1心臟毒性反應(yīng) 快速型心律失常 房室傳導(dǎo)阻滯 竇性心動過緩：HR60次/分 2 胃腸道反應(yīng) 3 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：視覺障礙，如黃視、綠視等。 室性期前收縮最早、最常見 二聯(lián)律、三聯(lián)律 室速或室顫嚴(yán)重、致死原因 最嚴(yán)重最嚴(yán)重 最常見最常見 正性肌力作用藥 強(qiáng)心苷類 預(yù)防措施預(yù)防措施

9、 二、常用的抗充血性心力衰竭藥 【中毒反應(yīng)的防治】 正性肌力作用藥 強(qiáng)心苷類 二、常用的抗充血性心力衰竭藥 停 藥 快速型心律失常 補(bǔ) 鉀 阿 托 品緩慢型心律失常 苯妥英鈉 嚴(yán)重危及生命者地高辛抗體 正性肌力作用藥 強(qiáng)心苷類 【中毒反應(yīng)的防治】 二、常用的抗充血性心力衰竭藥 非苷類正性肌力藥 類別常用藥物藥理作用臨床應(yīng)用 受 體激動 藥 多巴酚丁胺 激動心臟1受體， 增強(qiáng)心肌收縮力， 降低外周阻力，增 加心排出量。 對強(qiáng)心苷反應(yīng)不佳 的嚴(yán)重CHF以及心 梗后的心衰。 磷酸二 酯酶抑 制藥 米力農(nóng) 通過抑制PDE- 而提高心肌細(xì)胞內(nèi) cAMP含量，發(fā)揮 正性肌力及擴(kuò)血管 作用。 用于其他藥物治

10、療 無效的急性心衰及 頑固性CHF。 正性肌力作用藥 二、常用的抗充血性心力衰竭藥 常 用 藥 物藥 理 作 用臨 床 應(yīng) 用 硝酸甘油 硝酸異山梨酯 主要擴(kuò)張靜脈 降低前負(fù)荷 伴有冠心病及肺淤血 癥狀明顯的CHF 肼屈嗪 主要擴(kuò)張動脈 降低心臟后負(fù)荷 腎功能不全或不能耐 受ACEI的CHF 硝普鈉 哌唑嗪 酚妥拉明 對小動脈、小靜脈均 有擴(kuò)張作用 降低心臟前后負(fù)荷 急性心衰 氨氯地平 非洛地平 阻滯鈣通道 舒張血管作用強(qiáng) 負(fù)性肌力作用弱 冠心病、高血壓等引 起的CHF患者 血管擴(kuò)張藥 1請分析ACEI為什么可作為CHF 藥物治療的基石和首選藥? 2受體阻斷藥具有負(fù)性肌力 作用，為何能用于治療

11、CHF？ 3強(qiáng)心苷用于治療CHF藥理學(xué) 基礎(chǔ)。 第二十章 抗充血性心力衰竭藥 心力衰竭（heart failure, HF，簡稱心衰）是指在 靜脈血液回流正常的情況下，由于心臟收縮或舒張功能障礙導(dǎo) 致心臟泵血不能滿足全身組織代謝需要的臨床綜合征。 急性心力衰竭 慢性心力衰竭 又稱充血性心力衰竭 不同病因的心臟疾病發(fā) 展到晚期的臨床綜合癥 急性心臟病變導(dǎo)致組織 器官灌注不足和急性淤 血綜合癥 急性左心衰常見 表現(xiàn)為急性肺水腫 心 力 衰 竭 類 型 第二十章 抗充血性心力衰竭藥 二、常用的抗充血性心力衰竭藥 利 尿 藥 常用藥物有氫氯噻嗪、呋塞米等。 【藥理作用】 【臨床應(yīng)用】 治療CHF的基礎(chǔ)

12、藥物，對伴有水腫的CHF患者尤為適用。 1輕度CHF可單獨(dú)應(yīng)用噻嗪類利尿藥； 2中、重度CHF可用袢利尿藥或與保鉀利尿藥合用； 3嚴(yán)重CHF、急性肺水腫或全身水腫者，宜靜注呋塞米。 排鈉利尿，減少血容量和回心血量，舒張血管，降低 靜脈壓，減輕心臟前負(fù)荷，改善心臟功能，減輕CHF癥狀。 二、常用的抗充血性心力衰竭藥 受體阻斷藥 常用藥物有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、布新洛爾等。 【治療CHF的作用機(jī)制】 1抑制交感神經(jīng)及RAAS過度激活 阻斷1受體，拮抗過量兒茶酚胺對心臟的毒性作用； 抑制腎素分泌，抑制RAAS，延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)； 上調(diào)心臟的1受體，提高1受體對內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性， 恢復(fù)

13、1受體的正常功能，改善心肌收縮功能。 2 抗心肌缺血及抗心律失常作用 預(yù)防CHF伴發(fā)的心律失常，改善預(yù)后，降低病死率。 二、常用的抗充血性心力衰竭藥 【臨床應(yīng)用】 適用于心功能、級的CHF患者，LVEF，病情穩(wěn)定者。 【注意事項(xiàng)】 1小劑量開始，逐漸加量，到目標(biāo)劑量后長期維持； 2起始治療前患者應(yīng)無明顯的液體潴留，利尿藥已在最合適的劑量； 3癥狀改善需在用藥后23個(gè)月出現(xiàn)，故需較長時(shí)間用藥； 4受體阻斷藥不能用于搶救急性心衰患者； 5加強(qiáng)隨訪和監(jiān)測，如HR55次/分或傳導(dǎo)阻滯等，應(yīng)減量或停用； 6支氣管哮喘、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、有明顯液體潴留者禁用。 受體阻斷藥 患者，女，42歲?；硷L(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全， 出現(xiàn)心悸、氣短、下肢水腫，近5日出現(xiàn)