糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷

1、糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷 2020/12/15糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷PPT課件2 糖尿病酮癥酸 中毒 與 糖尿病非酮癥高滲 性昏迷 2020/12/15糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷PPT課件3 概念 糖尿病酮癥酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒（DKADKA） 體內(nèi)胰島 素缺乏,胰島素拮抗激素增加,使糖和脂肪代謝 嚴(yán)重紊亂, 高血糖,高酮血癥和代謝性酸中毒為 主要改變的臨床綜合征.是糖尿病的急性并發(fā)癥. -羥丁酸 丙酮 乙酰乙酸統(tǒng)稱酮體. 2020/12/15糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷PPT課件4 發(fā)病機(jī)制與病理生理 胰島素 升糖激素 血糖高 但利用 障礙 脂肪動員游離脂肪酸 丙酮、 乙酰乙

2、酸 羥丁酸 pH正常：酮癥 pH7.35：酮癥 酸中毒 血漿滲透壓 滲透性利尿 嚴(yán)重脫水，電解質(zhì)紊亂 循環(huán)衰竭、腎衰竭 中樞神經(jīng)功能障礙 糖尿病酮癥酸中毒 昏迷 血磷 2，3二磷酸甘油 攜氧系統(tǒng)功能異常 惡心、 嘔吐 2020/12/15糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷PPT課件5 誘因及臨床表現(xiàn) 發(fā)病前常有誘因,如感染,胰島素治療患者突然中止治療或不恰當(dāng) 減量,飲食不當(dāng),胰島素拮抗性藥物如糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用, 應(yīng)激情 況, 如外傷、手術(shù)、心腦血管病變等. 患者煩渴多尿,極度乏力,食欲不振,惡心、嘔吐,有腹痛但無固定 壓痛、腰痛、頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深大可有爛蘋果味.后期 尿少,皮膚干燥,血壓下降

3、, 神志恍惚，終至昏迷. 2020/12/15糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷PPT課件6 實驗室檢查 高血糖：血糖多在1633. 4毫摩爾/升，若大于33.4毫摩爾/升， 要警惕高滲性昏迷。 尿糖強陽性。 酮體：血酮定性強陽性，定量多大于5毫摩爾/升；尿酮體呈陽性。 2020/12/15糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷PPT課件7 實驗室檢查 酸中毒：臨床上血PH值7. 1或CO2CP10毫摩爾/升時為重度酸 中毒，血PH值 7. 1-7. 2或CO2CP 10-15毫摩爾/升，為中度酸中 毒，血PH值7. 2 或 CO2CP15-20毫摩爾/升，為輕度酸中毒。 電解質(zhì)改變：血鈉、血鉀可高，可低，可

4、正常，血氯，血磷，血 鎂可降低。 其他：血漿白細(xì)胞可增多，血肌肝，尿素氮可輕度升高。 2020/12/15糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷PPT課件8 診斷標(biāo)準(zhǔn) DKA的診斷并不困難，對臨床凡具有DKA 癥狀而疑為DKA的患者，立即查尿糖和 尿酮體。如尿糖、尿酮體陽性的同時血 糖增高、血pH或CO2結(jié)合力降低者，無 論既往有無糖尿病史即可診斷。 2020/12/15糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷PPT課件9 DKA分級 輕度輕度 僅有酮癥，無酸中毒，即糖尿病酮癥。僅有酮癥，無酸中毒，即糖尿病酮癥。 中度中度 有酮癥，有輕度酸中毒，即糖尿病酮癥酸中毒。有酮癥，有輕度酸中毒，即糖尿病酮癥酸中毒。 重度重

5、度 酸中毒伴有意識障礙，即糖尿病酮癥酸中毒昏迷。酸中毒伴有意識障礙，即糖尿病酮癥酸中毒昏迷。 或雖無意識障礙，但或雖無意識障礙，但co2CP10mmol/L 2020/12/15糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷PPT課件10 與其它酮癥酸中毒鑒別 饑餓性酮癥：熱量攝入不足，體內(nèi)脂肪大量分解所造成。 酒精性酮癥：大量飲酒而碳水化合物攝入過少，出現(xiàn)難治性 嘔吐時。此時尿酮體（）或弱（+）不能正確反映酮血癥的程度。 此兩種酮癥酸中毒病情較輕，無糖尿病史，經(jīng)補GS或GNS后酮癥酸中毒較 易糾正。 與其它“陰離子”酸中毒鑒別 “陰離子”酸中毒除見于：DKA、酗酒、饑餓外，還見于乳酸酸中毒、慢 性腎功能衰竭；

6、 其他：藥物中毒：甲醇、乙二醇乙烯、水楊酸。 2020/12/15糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷PPT課件11 治療目的 降低血糖，消除酮體；恢復(fù)胰島素依賴性組織對葡萄糖的利用， 以抑制脂肪酸過度的釋放；糾正水與電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，恢復(fù) 受累器官的功能狀態(tài)。 治療原則：立即補充胰島素；補液，恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)、外液容量；補 鉀；糾正酸中毒；消除誘因；治療并發(fā)癥。 2020/12/15糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷PPT課件12 治療 目前主張小劑量胰島素療法，以每小時0. 1單位/kg 靜脈滴注， 一般使血糖每小時約降低3.6-6. 1毫摩爾/升。開始應(yīng)1-2小時檢 測一次血糖，當(dāng)血糖降至13.9毫摩爾/

7、升以下，可改用5%葡萄糖 輸注，按3-6克葡萄糖加入1個單位的胰島素，使病人血糖維持在 11毫摩爾/升左右。一直到酮體轉(zhuǎn)陰，尿糖檢查（+）時，可以過 渡到平日治療。 2020/12/15糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷PPT課件13 治療 小劑量胰島素療法的優(yōu)點是，輸注胰島素0. 1 單位/公斤/小時，血中濃度可達(dá)120微單位/ml。 該濃度可對酮體生成發(fā)揮最大的抑制效應(yīng)，并 能有效地降低血糖，可避免大劑量胰島素治療 造成的低血糖反應(yīng)和低血鉀。 若治療2小時后血糖無肯定下降，考慮患者存在 胰島素抵抗,劑量可加倍使用. 2020/12/15糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷PPT課件14 治療 補液總量一

8、般按病人體重的8%-10%計算，約 4000-6000ml/日，應(yīng)視脫水程度而定。補液速 度先快后慢，根據(jù)年齡、心腎功能，而調(diào)整滴 速。一般在第1小時補液500-1000ml，第2-4小 時補液1000ml，第5-9小時補液1000ml爭取12小 時內(nèi)輸入4000ml左右。開始選用生理鹽水或林 格氏液。待血糖降至14毫摩爾/升以下，可改用 5%葡萄液500ml加入4-8單位胰島素。 2020/12/15糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷PPT課件15 治療 目前明確認(rèn)為DKA治療時補堿并非必要及有益。因DKA的基礎(chǔ)是酮 酸生成過多，通過胰島素治療后抑制酮體的產(chǎn)生，促進(jìn)酮體的氧 化，且酮體氧化后可產(chǎn)生

9、碳酸氫鹽，DKA時的酸中毒自然會被糾 正。 一般不予糾酸,但當(dāng)血pH降至7. 1或 HCO3降至5.0毫摩爾/升以下, 應(yīng)予碳酸氫鈉糾酸. 2020/12/15糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷PPT課件16 補堿指征 血血pH7.0pH7.0； 糾酮治療后糾酮治療后2 2小時血小時血pH7.1pH7.1； CO2CP 10 mmol/LCO2CP6.5mmol/L6.5mmol/L）；）； 對輸液無反應(yīng)的低血壓；對輸液無反應(yīng)的低血壓； 治療后期發(fā)生嚴(yán)重的高氯性酸中毒；治療后期發(fā)生嚴(yán)重的高氯性酸中毒； 乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒。 補堿量：一般使用碳酸氫鈉，不用乳酸鈉。伴有休克時禁用乳酸鈉，因有增補

10、堿量：一般使用碳酸氫鈉，不用乳酸鈉。伴有休克時禁用乳酸鈉，因有增 加乳酸性酸中毒的可能。先給碳酸氫鈉加乳酸性酸中毒的可能。先給碳酸氫鈉50mmol50mmol，相當(dāng)于，相當(dāng)于5 5NaHCO3 84mlNaHCO3 84ml， 用注射用水稀釋成用注射用水稀釋成 1.251.25溶液，靜脈滴注。溶液，靜脈滴注。pH7.2pH7.2或或HCO3 15mmol/LHCO3 15mmol/L后，后， 即可停止補堿即可停止補堿 2020/12/15糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷PPT課件17 補鉀 DKADKA時失鉀嚴(yán)重，總量可缺少時失鉀嚴(yán)重，總量可缺少3001000mmol/L3001000mmol/L

11、。即使就診時血鉀在。即使就診時血鉀在 4.0mmol/L4.0mmol/L左右雖屬正常，但此時由于酸中毒總體鉀已降低，患者常在糾酮左右雖屬正常，但此時由于酸中毒總體鉀已降低，患者常在糾酮 治療治療1414小時后發(fā)生低鉀。小時后發(fā)生低鉀。 補鉀時機(jī)：如開始血鉀在正常范圍（補鉀時機(jī)：如開始血鉀在正常范圍（4.55.5mmol/L4.55.5mmol/L），可暫不補鉀，但需），可暫不補鉀，但需 嚴(yán)密監(jiān)測，一旦血鉀低于嚴(yán)密監(jiān)測，一旦血鉀低于4.0mmol/L4.0mmol/L立即補鉀。立即補鉀。 尿量少于尿量少于30ml/h30ml/h不補；不補； 血鉀高于血鉀高于 5.5mmol/L5.5mmol/

12、L不補。不補。 補鉀量：補鉀量不應(yīng)超過補鉀量：補鉀量不應(yīng)超過20mmol/L/h(1.5g20mmol/L/h(1.5g氯化鉀氯化鉀/h)/h)。第。第1 1日內(nèi)可補氯化鉀日內(nèi)可補氯化鉀 4.5 9g4.5 9g。補鉀。補鉀2 6 2 6 小時后必須查血鉀。繼后應(yīng)經(jīng)常檢測。補鉀速度快者，小時后必須查血鉀。繼后應(yīng)經(jīng)常檢測。補鉀速度快者， 必須有心電圖監(jiān)護(hù)。待病情好轉(zhuǎn)，血鉀正常，已能進(jìn)食者可改為口服補鉀。必須有心電圖監(jiān)護(hù)。待病情好轉(zhuǎn)，血鉀正常，已能進(jìn)食者可改為口服補鉀。 由于鉀隨葡萄糖、鎂、磷等進(jìn)入細(xì)胞較慢，補鉀需進(jìn)行由于鉀隨葡萄糖、鎂、磷等進(jìn)入細(xì)胞較慢，補鉀需進(jìn)行5757天才能糾正鉀代天才能糾正

13、鉀代 謝紊亂。謝紊亂。 2020/12/15糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷PPT課件18 治療 見尿補鉀. 血鉀恢復(fù)正常后，仍應(yīng)酌情補鉀1周左右。 2020/12/15糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷PPT課件19 糖尿病酮癥酸中毒 補液 補液量 液體 種類 無心 衰 老年人 心衰患 者補液 量酌情 第 1個 2h 1-2L 第 3-6h 1-2L 第 1個24h 4-5L 或6-8L 一 般 0.9 NaCl 血 Na 150 mmolL 0.45 NaCl 血糖 13.9 mmolL 5GS 或 10GS 小劑量 胰島素 （0.1ukg.h） （成人5-7uh） 糾正 水電 解質(zhì) 紊亂 血K3.

14、5mmolL 補KCL 40mmol 糾正酸 中毒 PH7.0 不需 補堿 PH7.0 需 補堿 對癥支持治療： 如抗休克、 抗感染、 糾正心衰、 心律失常、 減輕腦水腫、 氧療 3.5mmolL血K5.5mmolL 補KCI 20mmol 血K5.5mmolL 不需補鉀 2020/12/15糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷PPT課件20 治愈標(biāo)準(zhǔn)： 癥狀消失，失水糾正，神志、血壓正常。 血酮正常，尿酮陰性。 碳酸氫鹽、血pH正常。 血電解質(zhì)正常。 2020/12/15糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷PPT課件21 并發(fā)癥的治療 對于頑固、嚴(yán)重的DKA應(yīng)注意除外心梗的可能。 DKA時約70%的患者血淀

15、粉酶增高，其中48%為胰腺型淀粉酶。血 淀粉酶增高應(yīng)注意胰腺炎的存在，此多為亞臨床型，可能由于高 滲透壓和低灌注對胰腺造成的損害。 DKA治療中可能發(fā)生低氧血癥或肺水腫，甚至呼吸窘迫綜合癥。 當(dāng)合并嚴(yán)重休克時，需考慮其他因素，如出血、嚴(yán)重酸中毒、低 血鉀、感染、心梗、腎上腺功能不全等。 2020/12/15糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷PPT課件22 概念 高滲性非酮癥糖尿病昏迷高滲性非酮癥糖尿病昏迷（簡稱為高滲透性昏迷）是糖尿 病嚴(yán)重的急性合并癥,是因高血糖引起血漿高滲透壓,嚴(yán)重脫水和 進(jìn)行性意識障礙的臨床綜合征.特點是血糖極高而沒有明顯的酮 癥酸中毒.本病大多發(fā)生于老年患者,好發(fā)年齡為50-

16、70歲,約2/3 的病人發(fā)病前不知有糖尿病史,或有糖尿病史者糖尿病癥狀也較 輕. 2020/12/15糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷PPT課件23 誘因 一般均有明顯誘發(fā)因素 感染,高熱,嚴(yán)重?zé)齻?手術(shù),外傷,腦血管意外是最 常見的誘因. 導(dǎo)致血容量減少的疾病或用藥,如腹瀉,嘔吐,利尿 劑,甘露醇. 2020/12/15糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷PPT課件24 臨床表現(xiàn) 前驅(qū)期表現(xiàn)為口渴,多尿和倦怠無力, 反應(yīng)遲鈍,表情淡漠,如得不到及時治 療,會出現(xiàn)嚴(yán)重脫水表現(xiàn),皮膚干燥, 唇膚干裂,血壓下降,心跳加速,休克. 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有不同程度意識障礙, 昏迷,可有一過性偏癱,癲癇發(fā)作. 2020/1

17、2/15糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷PPT課件25 實驗室檢查 血糖多在33. 3-66. 6毫摩爾/升(600-1200mg). 血酮體陰性. 血鈉145毫摩爾/升. 血漿滲透壓升高。. 尿糖強陽性,尿酮體陰性或弱陽性. 2020/12/15糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷PPT課件26 診斷 血漿滲透壓350mmol/L 或有效滲透壓320mmol/L (有效滲透壓不包括尿素氮部分)。 按公式計算： 血漿滲透壓2(鈉鉀) 血糖尿素氮 正常范圍：280300mmol/L。 2020/12/15糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷PPT課件27 治療原則 1.補足血容量，糾正休克和高滲狀態(tài)。 2.補充胰島

18、素。 3.糾正水電解質(zhì)代謝紊亂。 4.消除誘因，積極治療并發(fā)癥。 2020/12/15糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷PPT課件28 治療原則 最重要的就是補液. 低滲溶液雖能迅速降低血漿滲透壓，但血漿滲 透壓下降過快可能誘發(fā)腦水腫，并有可能出現(xiàn) 溶血反應(yīng)，故主張先輸?shù)葷B氯化鈉溶液，即生 現(xiàn)鹽水1000-2000ml，以后可根據(jù)血鈉和血漿滲 透壓測定結(jié)果再作決定。 如治療前已出現(xiàn)休克，宜首先輸生理鹽水和膠 體溶液，盡快糾正休克。 2020/12/15糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷PPT課件29 治療 在輸注生理鹽水后，血漿滲透壓350毫當(dāng)量/升，血鈉155毫 摩爾/升，可考慮輸注0 .45%氯化鈉低滲溶液,不宜過多過快，間 斷使用，總量不超過1000ml。當(dāng)血漿滲透壓降至330毫當(dāng)量/升時， 再改輸?shù)葷B溶液。 補液速度應(yīng)先快后慢，頭4小時補液量約占失水量的1/3，一般要 求頭2小時輸1000-2000ml，頭12小時輸總量的1/2加上當(dāng)日尿量， 其余在24小時內(nèi)輸入。 2020/12/15糖尿病酮癥酸中毒與高滲性昏迷PPT課件30 治療 胃腸道補液也是重要的治療手段. 本病多發(fā)生于老年人，發(fā)病前往往有多臟器功能不全。大量快速 靜脈補液有引起心衰的危險