消化性潰瘍出血的分類治療策略課件

1、消化性潰瘍出血的分類治療策略1 消化性潰瘍出血的消化性潰瘍出血的 分類治療策略分類治療策略 湖南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科湖南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科 劉鵬劉鵬 消化性潰瘍出血的分類治療策略2 消化性潰瘍出血是上消化道出血最常見的原因消化性潰瘍出血是上消化道出血最常見的原因 之一之一,也是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。大約也是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。大約10% 20%的消化性潰瘍患者以出血為首發(fā)癥狀的消化性潰瘍患者以出血為首發(fā)癥狀,其臨床表其臨床表 現(xiàn)取決于出血的速度和量的多少現(xiàn)取決于出血的速度和量的多少,輕者只表現(xiàn)為黑便輕者只表現(xiàn)為黑便, 重者出現(xiàn)嘔血以及失血過多重者出現(xiàn)嘔血以及失血過多,甚至休克、死亡。因

2、此甚至休克、死亡。因此, 積極并合理處理消化性潰瘍出血須引起重視。目前積極并合理處理消化性潰瘍出血須引起重視。目前 治療上主要以藥物治療、內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療為主。治療上主要以藥物治療、內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療為主。 由于有效的內(nèi)鏡止血方法及抑酸藥物的出現(xiàn)由于有效的內(nèi)鏡止血方法及抑酸藥物的出現(xiàn),消化性消化性 潰瘍出血的治療在過去潰瘍出血的治療在過去20年里發(fā)生了很大的變化年里發(fā)生了很大的變化,過過 去以手術(shù)治療為主，而今以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡的治療方去以手術(shù)治療為主，而今以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡的治療方 法成為一線治療方案，尤其是內(nèi)鏡下法成為一線治療方案，尤其是內(nèi)鏡下Forrest分級分級 使消化性潰瘍出血的治療達(dá)到了

3、更高層次。而手術(shù)使消化性潰瘍出血的治療達(dá)到了更高層次。而手術(shù) 治療治療 ,多在上述治療方法失敗后采用。多在上述治療方法失敗后采用。 消化性潰瘍出血的分類治療策略3 消化性潰瘍出血臨床表現(xiàn)消化性潰瘍出血臨床表現(xiàn) w (一一 ) 嘔血與黑便嘔血與黑便 取決于病變性質(zhì)，部位，出血的量及速度取決于病變性質(zhì)，部位，出血的量及速度 w（二）失血性周圍循環(huán)衰竭（二）失血性周圍循環(huán)衰竭 失血性休克表現(xiàn)失血性休克表現(xiàn) w（三）貧血和血象變化（三）貧血和血象變化 RBC，Hb WBC Pt 網(wǎng)織紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞 w（四）發(fā)熱（四）發(fā)熱 37.538.50 C，持續(xù)，持續(xù)35天。天。 w（五）氮質(zhì)血癥（腸性氮質(zhì)血癥

4、）（五）氮質(zhì)血癥（腸性氮質(zhì)血癥） BUN14.3mmol/L，34天降至正常嘔血與黑便天降至正常嘔血與黑便 取決于病變性取決于病變性 質(zhì)，部位，出血的量及速度嘔血與黑便質(zhì)，部位，出血的量及速度嘔血與黑便(特征性表現(xiàn)特征性表現(xiàn)) 消化性潰瘍出血的分類治療策略4 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 一、上消化道大量出血診斷的確立一、上消化道大量出血診斷的確立 w嘔血、黑糞嘔血、黑糞 w失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) w嘔吐物或大便隱血試驗陽性嘔吐物或大便隱血試驗陽性 wHb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降、血紅細(xì)胞比容下降 注意：注意： w（1）排除消化道以外的出血因素）排除消化道以外的出血因素

5、 呼吸道出血，與咯血鑒別：呼吸道出血，與咯血鑒別： 口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血 食動物血，藥物，鐵劑引起的黑糞食動物血，藥物，鐵劑引起的黑糞 w（2）判斷上消化道還是下消化道出血）判斷上消化道還是下消化道出血 消化性潰瘍出血的分類治療策略5 二、出血嚴(yán)重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的二、出血嚴(yán)重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的 判斷判斷 w每日出血每日出血510ml OB(+) w50100ml 黑糞黑糞 w胃內(nèi)儲積血量在胃內(nèi)儲積血量在250300ml可引起嘔血可引起嘔血 w一次出血量一次出血量400500ml可出現(xiàn)全身癥狀可出現(xiàn)全身癥狀 w短期出血短期出血1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表，

6、可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表 現(xiàn)現(xiàn) 消化性潰瘍出血的分類治療策略6 三、出血是否停止的判斷三、出血是否停止的判斷 w反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴 腸鳴音亢進(jìn)腸鳴音亢進(jìn) w周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或 暫時穩(wěn)定后再次出現(xiàn)暫時穩(wěn)定后再次出現(xiàn) w Hb、RBC持續(xù)下降持續(xù)下降,網(wǎng)織紅持續(xù)增高網(wǎng)織紅持續(xù)增高 w 在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù) 或再次增高或再次增高 消化性潰瘍出血的分類治療策略7 四、出血的病因診斷四、出血的病因診斷 w臨床與實驗室檢查提供的線索臨床與實

7、驗室檢查提供的線索 w胃鏡檢查：首選，明確病變部位、病因、出血情況；出血后胃鏡檢查：首選，明確病變部位、病因、出血情況；出血后 2448h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)進(jìn)行 wX線鋇餐檢查一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行，可與胃鏡互補(bǔ)線鋇餐檢查一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行，可與胃鏡互補(bǔ) w其他檢查：選擇性動脈造影、其他檢查：選擇性動脈造影、ECT、吞線試驗及小腸鏡檢查、吞線試驗及小腸鏡檢查 最常見的依次有以下四大病因：最常見的依次有以下四大病因： w（1）消化性潰瘍；）消化性潰瘍； w（2）食道、胃底靜脈曲張破裂出血）食道、胃底靜脈曲張破裂出血 w（3）急性胃粘膜出血）急性胃粘膜出血 w（4）胃癌）胃癌 其他少見的病因有食管裂

8、孔疝、食管炎、賁門粘膜撕裂癥、其他少見的病因有食管裂孔疝、食管炎、賁門粘膜撕裂癥、 十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、膽道或憩室出血十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、膽道或憩室出血 等。等。 消化性潰瘍出血的分類治療策略8 治療治療 一般急救措施一般急救措施 w臥床休息臥床休息 w保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 w吸氧吸氧 w禁食禁食 w心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù) 積極補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量 w補(bǔ)液補(bǔ)液 5%10%葡萄糖液或生理鹽水，主張先輸葡萄糖液或生理鹽水，主張先輸 液，或者緊急時輸液、輸血同時進(jìn)行液，或者緊急時輸液、輸血同時進(jìn)行 w輸血輸血 消化性潰瘍出血的分類治療策略9 藥物治療藥物治療

9、 H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑 w質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)較較H2受體拮抗劑有更強(qiáng)的抑酸效果受體拮抗劑有更強(qiáng)的抑酸效果 w伴有幽門螺旋桿菌伴有幽門螺旋桿菌(HP)感染的消化性潰瘍出血病人感染的消化性潰瘍出血病人,用一或用一或 兩個療程根除兩個療程根除HP的三聯(lián)療法可以治療感染并可預(yù)防潰瘍再的三聯(lián)療法可以治療感染并可預(yù)防潰瘍再 發(fā)和潰瘍再出血發(fā)和潰瘍再出血 w在幽門螺桿菌根除治療方面，要掌握抗在幽門螺桿菌根除治療方面，要掌握抗Hp指征，不要濫用，指征，不要濫用， 避免造成醫(yī)療資源巨大浪費及引起人群中細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生。避免造成醫(yī)療資源巨大浪費及引起人群中細(xì)菌耐藥的

10、產(chǎn)生。 根據(jù)不同的情況分別采用一線方案二線方案根據(jù)不同的情況分別采用一線方案二線方案 一線方案一線方案: wPPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量)+兩種抗生素兩種抗生素 1周周; w鉍劑鉍劑(標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量)+兩種抗生素兩種抗生素 2周周; 二線方案二線方案: wPPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量)+鉍劑鉍劑(標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量)+兩種抗生素兩種抗生素 714天天;二線二線 方案多用于方案多用于Hp初次治療失敗者。初次治療失敗者。 消化性潰瘍出血的分類治療策略10 內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下止血 噴灑療法噴灑療法 注射療法注射療法 熱凝療法熱凝療法 機(jī)械療法機(jī)械療法 消化性潰瘍出血的分類治療策略11 內(nèi)鏡下消化性潰瘍內(nèi)鏡下消

11、化性潰瘍Forrest分類法分類法: w動脈噴射性出血動脈噴射性出血; w滲血滲血(包括快速或慢速包括快速或慢速); w潰瘍見裸露血管潰瘍見裸露血管,但無出血但無出血; w潰瘍有血凝塊潰瘍有血凝塊; w潰瘍有色素點潰瘍有色素點; w只有潰瘍而無上述表現(xiàn)。只有潰瘍而無上述表現(xiàn)。 消化性潰瘍出血的分類治療策略12 噴灑噴灑 w適應(yīng)癥：適用于少量滲血，適應(yīng)癥：適用于少量滲血， w特點：內(nèi)鏡下噴灑止血特點：內(nèi)鏡下噴灑止血,操作簡單、易行，療效滿意。即時操作簡單、易行，療效滿意。即時 止血效果肯定，但易再出血，目前多用作其他止血措施的輔止血效果肯定，但易再出血，目前多用作其他止血措施的輔 助手段。助手段

12、。 w方法：在內(nèi)鏡直視下經(jīng)活檢孔插入方法：在內(nèi)鏡直視下經(jīng)活檢孔插入PW-1V導(dǎo)管導(dǎo)管,對準(zhǔn)病灶局對準(zhǔn)病灶局 部噴灑強(qiáng)收斂劑如，止血有效率部噴灑強(qiáng)收斂劑如，止血有效率80%。如在。如在3分鐘內(nèi)仍可見分鐘內(nèi)仍可見 出血出血,以同樣劑量重復(fù)以同樣劑量重復(fù)1-2次。次。 w作用機(jī)理：是通過促進(jìn)血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使作用機(jī)理：是通過促進(jìn)血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使 紅細(xì)胞聚集、血液加速凝固而止血。紅細(xì)胞聚集、血液加速凝固而止血。 w五倍子、孟氏液不為胃腸道吸收五倍子、孟氏液不為胃腸道吸收,無全身反應(yīng)無全身反應(yīng),其副作用主要其副作用主要 是可使胃腸道平滑肌收縮是可使胃腸道平滑肌收縮,劑量過大

13、時可致惡心、嘔吐、腹劑量過大時可致惡心、嘔吐、腹 痛。少數(shù)病人出現(xiàn)輕微反應(yīng)痛。少數(shù)病人出現(xiàn)輕微反應(yīng),均能耐受。有文獻(xiàn)報告均能耐受。有文獻(xiàn)報告,個別患個別患 者可因孟氏液噴灑后引起食管、喉頭痙攣者可因孟氏液噴灑后引起食管、喉頭痙攣,以致內(nèi)鏡拔除困以致內(nèi)鏡拔除困 難。難。 消化性潰瘍出血的分類治療策略13 注射注射 w適應(yīng)癥：對于有血管顯露、凝血塊或小的活動性出適應(yīng)癥：對于有血管顯露、凝血塊或小的活動性出 血血 w治療方法胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血病灶后，先以治療方法胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血病灶后，先以 1： 10000 冰去甲腎上腺素生理鹽水反復(fù)沖洗，減少出冰去甲腎上腺素生理鹽水反復(fù)沖洗，減少出 血，并吸凈積血，

14、盡可能使視野清晰在內(nèi)鏡直視下血，并吸凈積血，盡可能使視野清晰在內(nèi)鏡直視下 經(jīng)活檢孔插入經(jīng)活檢孔插入NM-3K型注射用針型注射用針,用生理鹽水用生理鹽水10ml 稀釋成稀釋成1:10000的腎上腺素溶液的腎上腺素溶液,在出血灶及周圍粘在出血灶及周圍粘 膜下分膜下分36點注射點注射(每點每點12ml),總量總量418ml(中中 位值位值10ml), 至周圍黏膜腫脹變白，出血停止。止血至周圍黏膜腫脹變白，出血停止。止血 35分鐘后將內(nèi)鏡及注射針一并退出。分鐘后將內(nèi)鏡及注射針一并退出。 w內(nèi)鏡下注射止血內(nèi)鏡下注射止血,要求病灶能在內(nèi)鏡直視下的視野中要求病灶能在內(nèi)鏡直視下的視野中 央央,臨床應(yīng)用有一定限

15、制臨床應(yīng)用有一定限制 w黏膜下注射止血術(shù)多只能使破潰的血管暫時閉合。黏膜下注射止血術(shù)多只能使破潰的血管暫時閉合。 消化性潰瘍出血的分類治療策略14 氬離子凝固術(shù)氬離子凝固術(shù) w適應(yīng)癥：對于有活動性滲血或局部注射治療欠佳的患者，一適應(yīng)癥：對于有活動性滲血或局部注射治療欠佳的患者，一 般對于活動性滲血或小血管出血效果為佳，止血有效率在般對于活動性滲血或小血管出血效果為佳，止血有效率在 92.098.6之間。之間。 w治療方法治療方法:使用使用OLYMPUSGIF-XQ240型電子胃鏡和國產(chǎn)型電子胃鏡和國產(chǎn)AG- 9800II型內(nèi)鏡專用多功能氬離子凝固儀型內(nèi)鏡專用多功能氬離子凝固儀,氬氣流量氬氣流量

16、23L/min, 電場強(qiáng)度電場強(qiáng)度5000V/mm,功率設(shè)定功率設(shè)定4560W。患者采用左側(cè)屈?；颊卟捎米髠?cè)屈 膝臥位膝臥位,安好專用屏蔽地線。使用前調(diào)整好氬氣刀效果安好專用屏蔽地線。使用前調(diào)整好氬氣刀效果,準(zhǔn)備準(zhǔn)備 就緒后經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入氬離子凝固導(dǎo)管至病灶上方約就緒后經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入氬離子凝固導(dǎo)管至病灶上方約0.3cm 處處,以每次以每次24s的時間給以噴凝治療的時間給以噴凝治療,凝固次數(shù)根據(jù)病灶大凝固次數(shù)根據(jù)病灶大 小、出血部位而定。術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)胃鏡檢查小、出血部位而定。術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)胃鏡檢查,為抑制胃腸為抑制胃腸 蠕動并讓患者保持鎮(zhèn)靜蠕動并讓患者保持鎮(zhèn)靜,術(shù)前術(shù)前30min分別肌肉注射分

17、別肌肉注射654- 210mg和安定和安定5mg。 w氬離子凝固術(shù)治療出血具有以下優(yōu)點氬離子凝固術(shù)治療出血具有以下優(yōu)點:組織表面熱凝固深組織表面熱凝固深 度一般不超過度一般不超過23mm。安全性好安全性好,由于由于APC治療為非接治療為非接 觸性且比熱探頭凝固時間短觸性且比熱探頭凝固時間短 (60s19svs115s28s,P0.05),所以相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低所以相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低, 治療中不會發(fā)生探頭與組織的粘連現(xiàn)象。治療中不會發(fā)生探頭與組織的粘連現(xiàn)象。無污染無污染,氬氣本氬氣本 身惰性身惰性,在手術(shù)中可降低創(chuàng)面溫度在手術(shù)中可降低創(chuàng)面溫度,減少損傷組織的氧化、碳減少損傷組織的氧化、碳 化化,

18、很少發(fā)生濃煙、焦痂等現(xiàn)象。很少發(fā)生濃煙、焦痂等現(xiàn)象。 消化性潰瘍出血的分類治療策略15 操作體會操作體會: w根據(jù)病變部位、病灶大小、出血量選擇氬氣流量、電場強(qiáng)根據(jù)病變部位、病灶大小、出血量選擇氬氣流量、電場強(qiáng) 度、治療功率、治療次數(shù)等度、治療功率、治療次數(shù)等 w盡量做到內(nèi)鏡下能直視病灶出血情況。如果出血量大盡量做到內(nèi)鏡下能直視病灶出血情況。如果出血量大,視視 野不清野不清,先用生理鹽水先用生理鹽水100ml+去甲腎上腺素去甲腎上腺素8mg沖洗出血灶沖洗出血灶, 待視野清晰后治療待視野清晰后治療,可以提高療效可以提高療效 w氬氣刀探頭與出血部位距離以氬氣刀探頭與出血部位距離以0.3cm為宜為宜

19、,過近過遠(yuǎn)都會影過近過遠(yuǎn)都會影 響治療效果。響治療效果。 w治療過程中應(yīng)注意吸氣換氣治療過程中應(yīng)注意吸氣換氣,以免注氣過多造成胃腸脹氣以免注氣過多造成胃腸脹氣, 同時也可以減少消化道穿孔的發(fā)生率同時也可以減少消化道穿孔的發(fā)生率,尤其是十二指腸潰瘍尤其是十二指腸潰瘍 出血時出血時,因腸壁較薄因腸壁較薄,更應(yīng)注意吸氣更應(yīng)注意吸氣 w術(shù)后禁食術(shù)后禁食2448h,48h后進(jìn)流質(zhì)飲食后進(jìn)流質(zhì)飲食,1周后方可改為正常周后方可改為正常 飲食飲食,這樣可以減少再出血的發(fā)生。這樣可以減少再出血的發(fā)生。 w術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給以抑酸、保護(hù)胃粘膜治療術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給以抑酸、保護(hù)胃粘膜治療,禁食期間應(yīng)足量禁食期間應(yīng)足量 輸液。輸

20、液。 w 胃潰瘍患者如因出血量大、視野不清晰等原因暫時不能胃潰瘍患者如因出血量大、視野不清晰等原因暫時不能 活檢活檢,經(jīng)治療出血停止后經(jīng)治療出血停止后4周內(nèi)必須進(jìn)行胃鏡隨訪周內(nèi)必須進(jìn)行胃鏡隨訪,以免胃潰瘍以免胃潰瘍 癌變被漏診。癌變被漏診。 消化性潰瘍出血的分類治療策略16 血管夾血管夾 w適應(yīng)癥：內(nèi)鏡鈦夾主要用于血管直徑小于適應(yīng)癥：內(nèi)鏡鈦夾主要用于血管直徑小于3的病灶出血的病灶出血, 止血機(jī)制同外科血管縫合或結(jié)扎止血機(jī)制同外科血管縫合或結(jié)扎.對于有動脈顯露噴血者或?qū)τ谟袆用}顯露噴血者或 注射及注射及 治療后效果不佳者，即予止血夾對出血部位治療后效果不佳者，即予止血夾對出血部位 進(jìn)行直接夾閉，

21、止血效果佳，尤其適于有血管顯露的活動性進(jìn)行直接夾閉，止血效果佳，尤其適于有血管顯露的活動性 出血，止血有效率達(dá)出血，止血有效率達(dá)97100。 w使用器械使用器械OLYMPUSGIF-XQ240型電子胃鏡型電子胃鏡, 240型電型電 子十二指腸鏡子十二指腸鏡, OLYMPUS 600 135型金屬鈦夾及型金屬鈦夾及 5 1型鈦夾推送器。型鈦夾推送器。 w方法方法: 內(nèi)鏡直視下發(fā)現(xiàn)病灶后內(nèi)鏡直視下發(fā)現(xiàn)病灶后,反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈,盡量盡量 暴露出血灶于視野中央暴露出血灶于視野中央,從內(nèi)鏡工作通道插入安裝好止血夾從內(nèi)鏡工作通道插入安裝好止血夾 的持放器的持放器,在術(shù)者指導(dǎo)下在

22、術(shù)者指導(dǎo)下,助手持止血夾持放器助手持止血夾持放器,使止血夾顯于使止血夾顯于 視野中視野中,將止血夾的張開度達(dá)到最大將止血夾的張開度達(dá)到最大(1.2),助手通過持放助手通過持放 器手柄的旋轉(zhuǎn)齒輪調(diào)節(jié)方向器手柄的旋轉(zhuǎn)齒輪調(diào)節(jié)方向,當(dāng)止血夾的張開度與鉗夾目標(biāo)當(dāng)止血夾的張開度與鉗夾目標(biāo) 達(dá)最佳位置時達(dá)最佳位置時,術(shù)者推進(jìn)止血夾術(shù)者推進(jìn)止血夾,使張開的止血夾盡量垂直地使張開的止血夾盡量垂直地 接觸出血灶及周圍組織接觸出血灶及周圍組織,閉鎖鈦夾。依據(jù)出血灶的性質(zhì)和大閉鎖鈦夾。依據(jù)出血灶的性質(zhì)和大 小決定使用鈦夾的數(shù)目。小決定使用鈦夾的數(shù)目。 消化性潰瘍出血的分類治療策略17 w操作體會是操作體會是: (1

23、)保證視野清晰保證視野清晰,應(yīng)充分暴露出血病灶應(yīng)充分暴露出血病灶,尋找并確定適宜的鉗夾尋找并確定適宜的鉗夾 部位。出血量大部位。出血量大,病灶顯示不清病灶顯示不清,盲目鉗夾鈦夾盲目鉗夾鈦夾,常未能準(zhǔn)確夾常未能準(zhǔn)確夾 閉出血血管而失敗。閉出血血管而失敗。 (2)鈦夾與出血區(qū)域應(yīng)有有效的接觸角度鈦夾與出血區(qū)域應(yīng)有有效的接觸角度,若小于若小于45,鈦夾僅夾鈦夾僅夾 于組織的表面于組織的表面,容易脫落。潰瘍位于十二指腸降部近乳頭處、容易脫落。潰瘍位于十二指腸降部近乳頭處、 賁門后壁小彎側(cè)賁門后壁小彎側(cè),鈦夾無法垂直接觸病灶而失敗。此后當(dāng)直鈦夾無法垂直接觸病灶而失敗。此后當(dāng)直 視操作困難時視操作困難時,將胃鏡改用側(cè)視十二指腸鏡操作將胃鏡改用側(cè)視十二指腸鏡操作 ，可取得滿，可取得滿 意止血。意止血。 (3)惡性腫瘤療效較差惡性腫瘤療效較差,可能與腫瘤組織糜爛腐脆可能與腫瘤組織糜爛腐脆,鈦夾不能牢固鈦夾不能牢固 夾持有關(guān)。夾持有關(guān)。 (4)病情危重