下肢靜脈曲張臨床路徑

1、-作者xxxx-日期xxxx下肢靜脈曲張臨床路徑【精品文檔】下肢靜脈曲張臨床路徑一、下肢靜脈曲張臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術(shù)治療(ICD-9-CM-3：)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.明顯的臨床癥狀：肢體沉重感、乏力、脹痛、瘙癢等。 2.典型體征：靜脈迂曲擴張、色素沉著、血栓性淺靜脈炎、皮膚硬化、潰瘍等。3.排除下肢深靜脈功能不全及下肢深靜脈血栓病史。4.血管彩色多普勒超聲檢查或下肢靜脈造影檢查明確。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社

2、）。 1.手術(shù)：大隱靜脈或小隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝/腔內(nèi)激光燒灼術(shù)。方式：根據(jù)小腿靜脈曲張的范圍和程度以及患者意愿選擇曲張靜脈切除/環(huán)形縫扎/透光刨吸/電凝/激光閉鎖等不同手術(shù)方式。（四）標準住院日為7-10天。（五）進入路徑標準。ICD-10:I83下肢靜脈曲張疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備2-3天。1.必須檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、下肢靜脈彩超。2.根據(jù)患者病情選擇：下肢靜

3、脈造影、超聲心動圖和肺功能檢查。（七）選擇用藥。抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，可選用革蘭氏陽性菌敏感的抗菌藥物，預防性用藥時間為1-2 天。（八）手術(shù)日為入院第3-5天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉、硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉或腰麻。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥。 3.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復5-7天。1.必須復查的檢查項目：根據(jù)患者具體情況而定。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，可選用革蘭氏陽性菌敏感的抗菌藥物，用藥時間1-2天。（十）出院標準

4、。 1.患者體溫正常，傷口無感染跡象，能正常下床活動。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。，術(shù)前準備時間會延長。出現(xiàn)傷口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥時，住院恢復時間相應延長。二、下肢靜脈曲張臨床路徑表單適用對象：第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：38.59）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7-10天時間住院第1天住院第2-3天主要診療工作 詢問病史、體格檢查 病歷書寫 開具化驗和檢查單 上級醫(yī)師查房及術(shù)前評估 初步確定手術(shù)日期 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前準

5、備及評估 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等書寫 根據(jù)體檢以及輔助檢查結(jié)果討論制訂手術(shù)方案 必要的相關(guān)科室會診 簽署手術(shù)同意書、自費用品同意書、輸血同意書等文件 向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 外科疾病護理常規(guī) 二級護理 飲食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查 胸片、心電圖、下肢血管彩超， 必要時下肢靜脈造影、超聲心動圖、肺功能檢查長期醫(yī)囑： 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 必要的會診意見及處理 明日準備于硬膜外麻醉、硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉下行大隱靜脈/小隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝或腔內(nèi)激光燒灼術(shù)小腿曲張靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電

6、凝/激光閉鎖治療 術(shù)前禁食水 備皮 術(shù)前用藥（魯米那，阿托品） 預防用藥抗菌藥物 一次性導尿包（必要時）主要護理工作 介紹病房環(huán)境及設施 告知手術(shù)相關(guān)注意事項 告知醫(yī)院規(guī)章制度 入院護理評估 宣傳教育及心理護理 執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑 心理護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-5天（手術(shù)日）住院第4-6天（術(shù)后第1天）主要診療工作 手術(shù) 完成手術(shù)記錄書寫 術(shù)后病程記錄書寫 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代術(shù)后注意事項 上級醫(yī)師查房 術(shù)后病程記錄書寫 查看患肢情況及傷口 觀察生命體征變化重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑: 今日在硬膜外麻醉/腰硬聯(lián)合麻醉下行大隱靜脈/

7、小隱靜脈高位結(jié)扎、抽剝或腔內(nèi)激光燒灼術(shù)小腿曲張靜脈切除/環(huán)縫/刨吸/電凝/激光閉鎖治療 下肢靜脈曲張術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 6小時后普食 抬高患肢30度 口服腸溶阿司匹林 觀察患肢血運臨時醫(yī)囑: 吸氧 補液（視情況而定） 抗菌藥物長期醫(yī)囑: 普食 二級護理臨時醫(yī)囑: 止嘔、止痛藥物 根據(jù)情況決定是否補液主要護理工作 觀察生命體征、胃腸道反應及麻醉副作用 觀察患肢情況 傷口滲出情況 心理和生活護理 指導患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患肢情況 傷口滲出情況 心理和生活護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-7天（術(shù)后第2天）住院第6-8天（術(shù)后第3天）住院

8、第710天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 術(shù)后病程記錄書寫 查看患肢情況及傷口 觀察生命體征變化 上級醫(yī)師查房 術(shù)后病程記錄書寫 查看患肢情況及傷口 觀察生命體征變化 上級醫(yī)師查房，進行傷口評估，決定是否可以出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明等文件 交代出院后注意事項如復查時間、出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)意外情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護理 普通飲食臨時醫(yī)囑： 傷口換藥長期醫(yī)囑： 二/三級護理 無特殊臨時醫(yī)囑： 視具體情況而定臨時醫(yī)囑： 拆線、換藥 出院帶藥主要護理工作 指導患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患肢情況 傷口滲出情況 心理和生活護理 指導患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患肢情況 傷口滲出情況 心

9、理和生活護理 指導辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑一、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10：K80.0）行開腹膽囊切除術(shù)(ICD-9-CM-3:51.22)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國高等學校教材外科學（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。1.癥狀：膽絞痛或上腹部隱痛、發(fā)熱、偶爾有黃疸。2.體征：鞏膜可有黃染，可觸及腫大的膽囊，膽囊區(qū)壓痛，Murphys征（+

10、）；3.輔助檢查：B超、CT或MR懷疑或提示膽囊結(jié)石。4.實驗室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細胞總數(shù)升高，中性粒細胞百分比升高，偶見血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國高等學校教材外科學（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。膽囊切除術(shù)。（四）標準住院日為7天。（五）進入路徑標準。1.膽囊結(jié)石合并膽囊炎。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常

11、規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型； （3）腹部超聲；（4）心電圖、胸部X線平片。 2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查：血氣分析、肺功能測定、超聲心動圖、腹部CT等。（七）使用抗菌等藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。 2.在給予抗菌藥物治療之前應盡可能留取相關(guān)標本送培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應進行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變

12、部位標本做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。3.盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時。（八）手術(shù)日為入院3天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式：開腹膽囊切除術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5.病理學檢查：切除標本解剖后作病理學檢查，必要時行術(shù)中冰凍病理學檢查。（九）術(shù)后住院恢復3-4天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行

13、。如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3.嚴密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應處理。4.術(shù)后飲食指導。（十）出院標準。 1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2.恢復肛門排氣排便，可進半流食。2.實驗室檢查基本正常。3.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），可門診拆線。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前合并其他基礎疾病影響手術(shù)的患者，需要進行相關(guān)的診斷和治療。2.不同意手術(shù)患者，退出本路徑。3.術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝膽管結(jié)石和/或炎癥、膽管癌、肝癌，則進入相應路徑。4.有并發(fā)

14、癥（膽漏、出血等）的患者，則轉(zhuǎn)入相應路徑。二、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10: K） 行開腹膽囊切除術(shù) (ICD-9-CM-3:51.22)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7天時間住院第1天住院第2天（術(shù)前準備日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開化驗單以及檢查單 上級醫(yī)師查房 初步確定診治方案和特殊檢查項目 手術(shù)醫(yī)囑 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等 完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項等） 向患者及家

15、屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項 簽署手術(shù)知情同意書（含標本處置）、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書 必要時預約ICU重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科二或三級護理常規(guī) 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查 心電圖、胸片 腹部B超 必要時上腹部CT平掃+增強 必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動圖 治療性使用抗菌藥物長期醫(yī)囑： 外科二或三級護理常規(guī) 患者既往基礎用藥 治療性使用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 常規(guī)準備明日在氣管內(nèi)插管全身麻醉下或硬膜外麻醉下行膽囊切除 備皮 藥物過敏試驗 術(shù)前禁食4-6小時，禁

16、飲2-4小時 必要時行腸道準備(清潔腸道、抗菌藥物) 麻醉前用藥 術(shù)前留置胃管和尿管 術(shù)中特殊用藥病房帶藥（如抗菌藥物、胰島素等） 備血主要護理工作 入院介紹 入院評估 健康教育 服藥指導 活動指導 飲食指導：禁食禁飲 靜脈采血 患者相關(guān)檢查配合的指導 心理支持 靜脈采血 健康教育、服藥指導 飲食：術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項 備皮、配血、胃腸道準備等 術(shù)前手術(shù)物品準備 促進睡眠（環(huán)境、藥物） 心理支持病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天（手術(shù)日）住院第4天（術(shù)后第1日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工

17、作 送患者入手術(shù)室 麻醉準備，監(jiān)測生命體征 手術(shù) 保持各引流管通暢 解剖標本，送病理檢查 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 完成術(shù)后首次病程記錄 完成手術(shù)記錄 向患者及家屬說明手術(shù)情況 上級醫(yī)師查房 觀察病情變化 觀察引流量和性狀 檢查手術(shù)傷口，更換敷料 分析實驗室檢驗結(jié)果 維持水電解質(zhì)平衡 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 急性膽囊炎常規(guī)護理 一級護理 禁食臨時醫(yī)囑： 使用抗菌藥物 液體治療 相應治療（視情況）長期醫(yī)囑： 膽囊切除術(shù)后常規(guī)護理 一級護理 禁食 監(jiān)測生命體征 記錄24小時液體出入量 常規(guī)霧化吸入Bid 胃管接負壓瓶吸引記量（酌情） 腹腔引流管接負壓吸引并記量 尿管接尿袋記尿量 抗

18、菌藥物使用 監(jiān)測血糖（視情況） 必要時使用制酸劑及生長抑素臨時醫(yī)囑： 吸氧 液體治療 術(shù)后當天查血常規(guī)和血生化 必要時查血尿淀粉酶、凝血功能 明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等長期醫(yī)囑：（參見左列） 患者既往基礎用藥 腸外營養(yǎng)治療臨時醫(yī)囑： 液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡 更換手術(shù)傷口敷料 必要時測定中心靜脈壓 根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療 抗菌藥物使用主要護理工作 術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管 健康教育 服藥指導 飲食指導：禁飲禁食 指導術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項 安排陪送患者入手術(shù)室 心理支持 術(shù)后活動：去枕平臥6小時，協(xié)助改變體位及足部活動 禁食、禁飲 靜脈采血 密切觀察患者情況 疼痛護理 生活

19、護理（一級護理） 皮膚護理 管道護理及指導 記錄24小時出入量 營養(yǎng)支持護理 心理支持（患者及家屬） 體位與活動：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位 密切觀察患者病情變化及胃腸功能恢復情況 疼痛護理 生活護理（一級護理） 皮膚護理 管道護理及指導 記錄24小時出入量 營養(yǎng)支持護理 心理支持（患者及家屬）病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5天（術(shù)后第2日）住院第6天（術(shù)后第3日）住院第7天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 觀察腹部、腸功能恢復情況 觀察引流量和顏色 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時予相關(guān)特殊檢查 上級醫(yī)師查房 觀察腹部、腸功能恢復情況 觀察引流量和顏色 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時予相關(guān)特殊檢查 上級醫(yī)師查房 傷口拆線 明確是否符合出院標準 完成出院