前列腺電切術(shù)中并發(fā)癥的處理

1、-作者xxxx-日期xxxx前列腺電切術(shù)中并發(fā)癥的處理【精品文檔】前列腺電切術(shù)中并發(fā)癥的處理患者，男性，69歲，體重75Kg，術(shù)前診斷前列腺增生，擬聯(lián)合腰麻下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP），有高血壓病史10余年，間斷服用降壓藥，術(shù)前BP 165/95mmHg，心電圖顯示心肌缺血，左室高電壓，其余檢查未見異常。麻醉穿刺置管順利，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75布比卡因2ml和10%葡萄糖1ml，麻醉平面T8,術(shù)中共輸入復(fù)發(fā)乳酸鈉350ml，吸氧輔助烏拉地爾16mg，呋塞米60mg，灌注液用生理鹽水50000ml。手術(shù)歷時4時50分鐘時患者主訴胸悶氣短，呼吸頻率增至37-40次/分，繼之煩躁不安，咳粉紅色

2、泡沫痰，雙肺布滿濕性啰音，10分鐘后意識不清，昏迷，抽搐，SpO2 下降到90%以下，即予面罩高濃度吸氧，靜注呋塞米40mg、地塞米松40mg、毛花苷C 0.8mg、氨茶堿20mg。呼吸有所改善，SpO2回升至96%意識逐漸恢復(fù)，加納絡(luò)酮0.4mg，送ICU作進(jìn)一步處理，2小時后意識完全恢復(fù)，雙肺聽診水泡音消失，生命體征平穩(wěn)，送回病房。討論1.術(shù)中患者發(fā)生了那種并發(fā)癥？2.此并發(fā)癥的診斷及處理？一、討論TURP創(chuàng)傷少，恢復(fù)快，減少術(shù)中術(shù)后出血，對生理影響小，易于患者接受；但前列腺富含靜脈竇，加上電導(dǎo)致創(chuàng)面血管破裂，灌注液很容易被吸收，手術(shù)時間與灌注吸收量成正比，電切時每分鐘可吸收10-30ml

3、。本例手術(shù)歷時4小時，灌注液用量50000ml，灌注液吸收量大，導(dǎo)致循環(huán)血量大量增加，血液稀釋，滲透壓下降，大量水分子進(jìn)入肺泡間質(zhì)和腦細(xì)胞，以致并發(fā)急性肺水腫和腦水腫。本例患者只做了HR、BP、SpO2 常規(guī)監(jiān)測，且對手術(shù)時間長和灌注液用量大未加重視，直至患者出現(xiàn)明顯癥狀時才進(jìn)行處理。我們認(rèn)為對此類重癥患者麻醉期間除常規(guī)監(jiān)測以外，要加強血流動力學(xué)，電解質(zhì)，紅細(xì)胞比容等監(jiān)測，以及時準(zhǔn)確估計循環(huán)血量，提高麻醉手術(shù)安全性。二、研究進(jìn)展產(chǎn)生水中毒最根本的原因是機體對沖洗液的吸收。沖洗液進(jìn)入人體的途徑有兩條：一是進(jìn)血管內(nèi)吸收途徑，即通過被切開的前列腺靜脈而吸收；二是經(jīng)血管外途徑吸收，即在前列腺包膜切開的

4、情況下，沖洗液可聚集于周圍疏松結(jié)締組織而吸收；或直接進(jìn)入腹腔而被吸收，或經(jīng)已切除前列腺組織的包膜層吸收。影響沖洗液吸收的因素：主要包括沖洗液的灌注壓力、手術(shù)時間、切除組織的量、被切開靜脈數(shù)量的大小、解剖變異、手術(shù)技術(shù)等。低鈉血癥是引起水中毒的主要原因。水中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清鈉低于120mmol/L。水中毒的一般癥狀和體征是血壓增高、脈搏減慢和精神癥狀。血壓增高，脈搏減慢及中心靜脈壓增高是由于循環(huán)血量急劇增加的結(jié)果，但由于失血、手術(shù)打擊及電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致心肌抑制等常會導(dǎo)致血壓降低，甚至出現(xiàn)致命性的休克。精神癥狀往往是水中毒最早出現(xiàn)的癥狀，如頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、抽搐、意識喪失甚至昏迷等。嚴(yán)

5、重者漸漸出現(xiàn)少尿、無尿而出現(xiàn)腎衰竭尿毒癥。三、病理生理水中毒最主要的原因就是低滲透壓和低鈉血癥，從而引起一系列的并發(fā)癥如神經(jīng)系統(tǒng)改變、肺水腫和心血管并發(fā)癥。1.血流動力學(xué)異常 水中毒初期機體會產(chǎn)生一個短暫的動脈高壓期，接著出現(xiàn)動脈壓的降低，繼而進(jìn)入長時間的動脈低壓期。發(fā)生沖洗液大量吸收的患者在最初30分鐘內(nèi)由于沖洗液大量快速地吸收入血導(dǎo)致血容量升高，中心靜脈壓升高，電解質(zhì)由組織間液進(jìn)入血漿，此期被稱為阻礙期。進(jìn)入泄漏期后，因為循環(huán)容量中的水分快速進(jìn)入組織間隙而使循環(huán)血容量減少，引起血壓明顯降低，心、腦、腎等重要臟器血流灌注不足，從而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。（1）稀釋性低蛋白血癥：血漿蛋白濃度的降低

6、可使血漿膠體滲透壓下降，根據(jù)Staring原理，促使水分從血管流入組織間隙，引起相應(yīng)器官的水腫。水中毒患者發(fā)生上述癥狀時，其血清蛋白水平一般僅為術(shù)前的50%-60%。（2）稀釋性低鈉血癥：血鈉是血清電解質(zhì)中對沖洗液吸收最敏感的指標(biāo)。沖洗液的明顯吸收可使血鈉迅速下降到120mmol/L，臨床上表現(xiàn)為惡心、嘔吐、肌無力、反應(yīng)遲鈍等癥狀，嚴(yán)重時可發(fā)生昏迷。對低鈉血癥的原因，傳統(tǒng)觀點認(rèn)為是血鈉稀釋的結(jié)果。因此，有學(xué)者認(rèn)為利尿應(yīng)成為糾正低血鈉的主要手段。最近的研究顯示，除血鈉稀釋的因素外，還有以下原因也產(chǎn)生低鈉血癥：伴隨沖洗液吸收而產(chǎn)生的滲透壓利尿可引起排鈉增加而造成鈉丟失；大量的甘氨酸吸收入血可致心房

7、鈉肽分泌過多，引起排鈉增加而造成鈉丟失；經(jīng)尿排鈉致鈉的絕對丟失，這種丟失與吸收量成正比；術(shù)中失血也可導(dǎo)致失鈉。（3）血鉀變化：在部分臨床病例中可以看到血鉀一過性上升，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致心衰。目前應(yīng)用甘露醇沖洗液發(fā)生上述現(xiàn)象的機會少于應(yīng)用甘氨酸沖洗液。四、并發(fā)癥1.神經(jīng)系統(tǒng) 神志混亂至昏迷，視覺模糊至失明（有的早期出現(xiàn)），至于失明的原因目前主要認(rèn)為是甘氨酸升高引起的，因甘氨酸是視網(wǎng)膜的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。但都是一過性，通常48小時后消失。2.心血管系統(tǒng) 心動過緩和其他心律失常、高血壓隨之出現(xiàn)血壓下降、心衰。3.呼吸系統(tǒng) 肺水腫、發(fā)紺、低氧。4.血液系統(tǒng) 稀釋性貧血、高血鉀癥（溶血）、凝血功能障礙、出血、

8、血甘氨酸和氨升高。目前認(rèn)為水中毒是多種因素綜合的結(jié)果，其中以術(shù)中大量非電解質(zhì)性灌注液經(jīng)創(chuàng)面血管或漏出后再吸收入血所致的水中毒和電解質(zhì)紊亂（特別是低鈉血癥）有關(guān)。此外，手術(shù)打擊、高年體弱及術(shù)前合并有心、肺、腎疾病，某些毒物的伴隨吸收等也可能是其原因。現(xiàn)已證實，在TURP過程中不可避免地會發(fā)生灌注液體內(nèi)吸收。其途徑以灌注液的靜脈逆流為主，其次是前列腺被膜或膀胱穿孔后引起漏出液的體內(nèi)吸收。當(dāng)灌注的吸收量較大時細(xì)胞外液的急劇增加可產(chǎn)生水中毒和電解質(zhì)紊亂（特別是低鈉血癥）。嚴(yán)重的低鈉血癥不僅可引起水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，而且還影響神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)、心肌收縮力和腦及全身重要腺體的分泌功能。水中毒不僅可誘發(fā)原

9、有心臟病發(fā)作而且還可以引起嚴(yán)重的肺水腫、腦水腫，甚至出現(xiàn)顱高壓而危及患者的生命。五、預(yù)防目前，人們普遍認(rèn)為下列方法可減少或預(yù)防TURP綜合征的發(fā)生：1.掌握手術(shù)適應(yīng)癥，提高手術(shù)技巧，認(rèn)清解剖標(biāo)志，避免切破前列腺被膜及膀胱穿孔?？s短手術(shù)時間。2.降低灌注壓力（建議不高于60cmH2O），以減少灌注液的吸收是預(yù)防TURP綜合征的關(guān)鍵措施。3.除嚴(yán)密監(jiān)測患者呼吸和循環(huán)變化外，術(shù)前、術(shù)后監(jiān)測血鈉和血糖有助于早期發(fā)現(xiàn)TURP綜合征。4.最好不選用全麻，以利于早期發(fā)現(xiàn)水中毒的精神癥狀。術(shù)中輸液以輸生理鹽水為宜。如果灌注液是含糖液體，則術(shù)中忌輸含糖液體。5.有報道，預(yù)防性應(yīng)用高滲鹽水（3%氯化鈉3ml/kg

10、）能有效預(yù)防TURP綜合征。6.常規(guī)監(jiān)測CVP是早期發(fā)現(xiàn)TURS的簡便有效的方法。操作時間60分鐘者，應(yīng)在手術(shù)中加測血清鈉，如果血清鈉值下降至125mmol/L以下1.即使暫無不良癥狀也應(yīng)設(shè)法糾正，并盡快結(jié)束手術(shù)。2.對患者的不良癥狀及時評估，皮膚針刺感、惡心和動脈血壓下降是對1000ml液體吸收的反應(yīng)，隨著更多液體吸收，副反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)重性進(jìn)行性增加，在吸收3000ml時，發(fā)生嚴(yán)重癥狀，灌洗液往往具有比體溫低的溫度，寒顫是液體吸收的標(biāo)志。六、處理水中毒的治療除了及時發(fā)現(xiàn)前驅(qū)癥狀，立即急查血清離子以明確診斷外，以下治療原則十分重要：利尿脫水、迅速補鈉糾正電解質(zhì)紊亂、迅速結(jié)束手術(shù)、輸新鮮血液吸氧

11、、糾正心律失常、解痙鎮(zhèn)靜及糾正心力衰竭等，具體措施如下：1.一旦診斷立即處理不能耽誤（吸氧、停手術(shù)、利尿等）。2.立即通知手術(shù)醫(yī)生可能發(fā)生TURP綜合征，應(yīng)盡可能快的完成手術(shù)或停止手術(shù)。3.查血生化、血氣分析，紅細(xì)胞和壓積，凝血功能、血糖和血氨。至少每小時抽一次生化和血氣。4.將沖洗液改為溫生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，以避免低溫和低滲透壓加重。5.監(jiān)測低鈉血癥，在臨床癥狀比較明顯時必須處理。使用高滲鹽水目前仍有爭議。應(yīng)避免過快糾正低鈉血癥。給3%鹽水時速度不能超過50-100ml/h，以免發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合征（是一種少見的急性非炎性中樞脫髓鞘性疾病,主要是由于慢性低鈉血癥時腦細(xì)胞已經(jīng)適應(yīng)了一種低滲

12、狀態(tài)，此時一旦給予迅速補鈉，血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發(fā)脫髓鞘），因此糾正速度應(yīng)每小時1.5mmol/L.需要注意一點：低鈉的原因不是鈉的丟失而是自由水的增多，癥狀消失后可停止輸液，繼續(xù)給與利尿治療和輸注生理鹽水（0.9%）。6.監(jiān)測由于稀釋性溶血引起的高鉀血癥或由于利尿引起的低鉀血癥。7.監(jiān)測凝血功能并根據(jù)結(jié)果治療。8.考慮動脈置管測壓、深靜脈穿刺必要時放置中心靜脈導(dǎo)管指導(dǎo)血流動力學(xué)和液體的治療。9.根據(jù)病因治療抽搐或心律失常（低鈉、高鉀、低鉀、缺氧、低溫等）附知識講座：前列腺電切綜合征（一）病因：TURP手術(shù)大量使用灌洗液，由于手術(shù)中前列腺組織的靜脈竇開放使大量的灌洗液吸收入血。

13、大量液體（2L）吸收后導(dǎo)致的一系列癥狀被命名為前列腺電切綜合征。正常情況下，灌洗液以約20ml/min的速度吸收，患者的平均吸收總量是，其吸收量取決下列因素。1.灌注壓：灌洗液袋應(yīng)在達(dá)到適當(dāng)流量條件下盡可能保持低位，通常高度為60-70cm，不要超過100cm。2.靜脈壓：如果患者存在低血容量或低血壓，則會吸收更多的灌洗液。3.手術(shù)時間/前列腺大小。手術(shù)時間1h或前列腺重量超過50g時TURP綜合征更易出現(xiàn)。4.失血量：失血量大預(yù)示有大量的靜脈竇開放。（二）臨床表現(xiàn)：導(dǎo)致腦水腫的水中毒和稀釋性低鈉血癥可引起神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，高血壓和心動過緩見于急性高血容量時。對全麻病人，心動過速和高血壓可能是唯一的線索。（三）治療原則是將過多的水排出，防止低氧血癥和組織灌注不良。多數(shù)患者通過限制液體入量和使用襻利尿藥即可。前列腺電切綜合征稀釋性低鈉血癥的治療當(dāng)血鈉120mmol/L出現(xiàn)驚厥和昏迷者需要使用高張鹽水（3%NaCl),目標(biāo)是將血鈉糾正到120-130mmol/L.糾正血鈉的速率，第一個24小時內(nèi)不應(yīng)超過12mmol/L.高張鹽水的滴速應(yīng)小于100ml/h。應(yīng)經(jīng)常查血鈉以指導(dǎo)治療。經(jīng)尿道前列腺電切的并發(fā)癥:1.出血和凝血異