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1、本word文檔 可編輯 可修改39.合理應(yīng)用抗流行性感冒病毒藥物治療流行性感冒專家共識(2020年)要點流行性感冒(以下簡稱流感)是由流行性感冒病毒(以下簡稱流感病毒)引起的急性呼吸道傳染病,由于流感病毒(主要是甲型流感病毒)的易變性和不可預(yù)知性,常常造成流感的暴發(fā)流行,甚至造成全球范圍的大流行。每年510的成年人、2030的兒童罹患流感,約有300萬500萬重癥患者,造成約25萬50萬人死亡。早期、有效的抗流感病毒治療能緩解流感癥狀、縮短流感病程、減少流感導(dǎo)致的并發(fā)癥、縮短病毒清除時間,可能降低病死率,已在各國流感診斷與治療的指南中有相關(guān)推薦。由于流感的易變性、流行病毒株的地域差異以及各國所

2、能獲得的抗病毒藥物的不同,具體的抗病毒治療方案仍應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亓鞲胁《镜念愋秃湍退幪攸c加以選擇。自2009年4月新型甲型HN,流感病毒甲型H1N1(2009)流感病毒引起的流感暴發(fā)流行以來,以往季節(jié)性甲型H1N1流感病毒造成的流感已經(jīng)少見,而甲型H1N1(2009)流感病毒的耐藥特性與以往的季節(jié)性甲型H1N1流感病毒有很大不同,抗病毒藥物的使用也需要加以調(diào)整。2013年在我國上市的抗流感病毒新藥帕拉米韋是目前唯個上市的經(jīng)靜脈給藥的神經(jīng)氨酸酶抑制劑(NAI),與口服和吸人給藥相比,為流感患者提供了更為有效的用藥途徑。一、病原學(xué)(一)流感病毒的分類流感病毒屬正黏病毒科,是一種單股負(fù)鏈RNA病毒,包括甲

3、型(A)、乙型(B)、丙型(C)型。甲型流感病毒根據(jù)其包膜中血凝素(hemagglutinin,H)和神經(jīng)氨酸酶(neuraminidase,N)的不同,又分為不同的亞型,其中H有18個亞型,N有11個亞型。甲型流感病毒的變異性最強,是導(dǎo)致世界范圍流感大流行的流感病毒,如甲型H1N1(2009)流感病毒。甲型流感病毒廣泛存在于動物界,H1H16均可以在禽類中發(fā)現(xiàn)。乙型流感分為B/Yamagata和B/Victoria兩系,變異較少發(fā)生,僅引起局部地區(qū)的流行,其宿主主要是人。丙型流感病毒的抗原最穩(wěn)定,主要導(dǎo)致散發(fā)感染,可以感染人和豬。(二)流感病毒的復(fù)制二、我國流感病毒流行現(xiàn)狀來自中國國家流感中

4、心的數(shù)據(jù)顯示,我國近5年來的流感病毒株主要為甲型H1N1(2009)、甲型H3N2和乙型流感病毒,2020年3月至10月,分離出的病毒株主要為乙型流感病毒,其次是甲型H3N2以及少量的甲型H1N1(2009)。三、抗流感病毒藥物分類及作用機制目前臨床使用的抗流感病毒藥物主要包括NAI和M2離子通道阻滯劑,此外,前蘇聯(lián)研制的阿比朵爾(阿比多爾)也在當(dāng)?shù)貜V泛用于流感預(yù)防和治療。(一)NAINAI通過抑制病毒包膜上的神經(jīng)氨酸酶,阻斷病毒顆粒從感染的宿主細(xì)胞表面脫落,從而阻止病毒在宿主細(xì)胞間的擴散(圖1)。目前國內(nèi)上市的NAI有3種:帕拉米韋、磷酸奧司他韋和扎那米韋。對于重癥流感,增加藥物劑量(帕拉米

5、韋600mg/d,磷酸奧司他韋300mg/d)可以獲得較好的療效。帕拉米韋的推薦療程為ld,癥狀嚴(yán)重者,可根據(jù)病情,每日1次,l5d連續(xù)給藥。磷酸奧司他韋和扎那米韋的推薦療程均為5d,對重癥流感,療程可延長至10d以上。帕拉米韋和磷酸奧司他韋的臨床療效相當(dāng),由于是靜脈給藥,因而更適合用于重癥流感患者及幼兒的抗病毒治療。(二)M2離子通道阻滯劑這類藥物有2個品種金剛烷胺和金剛乙胺,通過阻斷流感病毒M2蛋白的離子通道抑制病毒復(fù)制(圖1),這類藥物僅用于治療甲型流感,對乙型流感無效。藥物的臨床不良反應(yīng)較多,神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)包括焦慮、注意力不集中、頭痛等;胃腸道反應(yīng)有惡心、嘔吐。近年來由于流感病毒的敏

6、感性降低,其在經(jīng)驗性抗病毒治療中作用日益減弱。(三)阿比朵爾我國早期的研究顯示,在流感早期使用鹽酸阿比朵爾可縮短疾病的持續(xù)時間,減輕癥狀的嚴(yán)重程度,且其安全性和耐受性較好。主要不良反應(yīng)為消化系統(tǒng)癥狀和血清轉(zhuǎn)氨酶升高。然而該藥的臨床研究資料較少,目前主要在俄羅斯用于流感的預(yù)防和治療。(四)利巴韋林利巴韋林是一種廣譜抗病毒藥物,對RNA和DNA病毒均有一定的抑制作用,由于利巴韋林的嚴(yán)重不良反應(yīng),臨床關(guān)于利巴韋林治療流感的研究資料較少,且現(xiàn)有的多數(shù)研究顯示利巴韋林治療流感療效不確切。四、抗流感病毒藥物耐藥的現(xiàn)狀(一)NAI目前流行的流感病毒株對NAI仍保持較高的敏感性。WHO對20132020年收集

7、到的10641株流感病毒進(jìn)行NAI耐藥檢測,這些病毒所占比例分別為甲型H1N1(2009)48,H3N224,乙型流感B/Yamagata系22,B/Victoria系6,所有病毒對磷酸奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋和拉尼米韋的總耐藥率僅約2。(二)M2離子通道阻滯劑我國國家流感中心的數(shù)據(jù)顯示,甲型H1N1(2009)、甲型H3N2對此類藥物100耐藥。鑒于2020年我國主要流感病毒為甲型H3N2、乙型流感及少量的甲型H1N1(2009),這類藥物目前不能用于流感的經(jīng)驗性抗病毒治療。五、抗流感病毒藥物的治療原則流感病毒感染高危人群(危險因素見下)容易引發(fā)重癥流感,早期抗病毒治療可減輕流感癥狀,縮

8、短流感病程,降低重癥流感的病死率。流感流行季節(jié),下述情況應(yīng)考慮罹患流感的可能:(1)發(fā)熱伴咳嗽和(或)咽痛等急性呼吸系統(tǒng)癥狀。(2)發(fā)熱伴原有慢性肺部疾病急性加重。(3)成年患者住院前無發(fā)熱和急性呼吸系統(tǒng)癥狀,住院期間出現(xiàn)發(fā)熱性呼吸系統(tǒng)疾病。(4)嬰幼兒和兒童發(fā)熱,未伴有其他癥狀和體征。(5)兒童患者住院前無發(fā)熱和急性呼吸系統(tǒng)癥狀,住院期間出現(xiàn)發(fā)熱伴或不伴有呼吸系統(tǒng)疾病。(6)老年人(65歲)新發(fā)生呼吸系統(tǒng)癥狀,或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重,伴或不伴發(fā)熱。(7)重癥患者出現(xiàn)發(fā)熱或低體溫。在一年中的任何時期,出現(xiàn)急起發(fā)熱伴咳嗽和(或)咽痛等急性呼吸道癥狀,且有相關(guān)流行病學(xué)史,也應(yīng)考慮流感的可能。重癥流

9、感的危險因素:(1)嬰幼兒,尤其是2歲以下的兒童。(2)老年人(65歲)。(3)孕婦,以及分娩2周內(nèi)的產(chǎn)婦。(4)具旮慢性肺部疾病患者,如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病。(5)具有慢性心臟疾病患者,如充血性心力衰竭。(6)具有慢性代謝陛疾病患者,如糖尿病。(7)具有慢性腎臟疾病、慢性肝臟疾病、某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病(包括神經(jīng)肌肉疾病、癲癇、認(rèn)知障礙等,但不包括自閉癥)。(8)有血紅蛋白病,如鐮狀細(xì)胞性貧血。(9)免疫功能受損者,如長期使用免疫抑制劑、HIV感染、惡性腫瘤。(10)服用阿司匹林的兒童。高度懷疑或確診流感的重癥患者應(yīng)盡早積極抗流感病毒治療,不應(yīng)等待病毒檢測結(jié)果。發(fā)病48h內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可

10、有效降低住院患者的病死率、縮短住院時間,發(fā)病時間超過48h的重癥患者依然能從抗病毒治療中獲益。高度懷疑或確診流感的輕癥患者,合并重癥流感的高危因素,發(fā)病時間不足48h,應(yīng)在發(fā)病48h內(nèi)給予抗流感病毒治療,不必等待病毒檢測結(jié)果;如果發(fā)病時間超過48h,癥狀無改善或呈惡化傾向時也應(yīng)進(jìn)行抗流感病毒治療。未合并重癥流感危險因素的患者,發(fā)病時間不足48h,為縮短病程、減少并發(fā)癥也可以抗病毒治療,發(fā)病時間超過48h,癥狀無改善或持續(xù)惡化,也應(yīng)考慮抗病毒治療。針對我國目前流行的流感病毒類型,抗流感病毒治療推薦使用NAI。我國上市的3種NAI(帕拉米韋、磷酸奧司他韋和扎那米韋)的臨床療效相似,給藥途徑不同,對

11、于重癥流感,由于磷酸奧司他韋藥代動力學(xué)的研究資料較少,扎那米韋的療效不確定,建議使用帕拉米韋。免疫功能受損者,病毒清除緩慢,且容易產(chǎn)生耐藥,可延長抗病毒治療的療程,對磷酸奧司他韋和帕拉米韋耐藥的流感病毒可換用扎那米韋治療。六、特殊人群的抗流感病毒藥物應(yīng)用(一)兒童目前我國批準(zhǔn)上市的NAI包括帕拉米韋、磷酸奧司他韋和扎那米韋,其中磷酸奧司他韋在我國推薦可用于/span1歲兒童的流感治療,扎那米韋用于7歲兒童的治療。(二)妊娠期女性采用NAI抗流感病毒治療,目前尚未發(fā)現(xiàn)對孕婦和胎兒有嚴(yán)重的不良反應(yīng)。在流感流行季節(jié),妊娠期間出現(xiàn)流感樣癥狀,在排除其他病因后,應(yīng)盡早開始抗流感病毒治療,不必等待病毒檢測

12、結(jié)果。七、展望多藥聯(lián)合治療,以及免疫調(diào)節(jié)治療也有可能成為耐藥流感和重癥流感患者的治療選擇。共識要點:1目前分離到的流感病毒主要為甲型H3N2和乙型流感病毒,以及少量的甲型H1N1(2009),這些流感病毒對NAI仍保持較高的敏感率,對金剛烷胺和金剛乙胺100耐藥。針對當(dāng)前的流感病毒流行情況,建議選用NAI抗病毒治療。2疑似或確診的重癥流感患者應(yīng)盡早(起病48h內(nèi))進(jìn)行抗病毒治療,不必等待病毒檢測結(jié)果,超過48h的重癥流感患者依然能夠從抗病毒治療中獲益。3疑似或確診的輕癥流感患者如合并重癥流感危險因素應(yīng)盡早(起病48h內(nèi))進(jìn)行抗病毒治療,不必等待病毒檢測結(jié)果,發(fā)病時間超過48h,癥狀無改善或呈惡化傾向時也應(yīng)進(jìn)行抗流感病毒治療。4疑似或確診的輕癥流感患者未合并重癥流感高危因素,發(fā)病時間不足48h,為縮短病

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