《外傷后破傷風疫苗和被動免疫制劑使用指南》（2019）要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改292.外傷后破傷風疫苗和被動免疫制劑使用指南（2019）要點外傷后破傷風是非新生兒破傷風的主要類型。為指導基層醫(yī)療機構(gòu)做好外傷后破傷風的預防控制工作，尤其是外傷后的預防處置，降低破傷風發(fā)病率及病死率，中國疾病預防控制中心國家免疫規(guī)劃技術(shù)工作組參考2017年世界衛(wèi)生組織破傷風立場文件，以及國內(nèi)外最新研究進展，制定了本指南。一、病原學破傷風梭狀芽胞桿菌是破傷風的病原菌。破傷風梭狀芽胞桿菌嚴格厭氧。破傷風梭狀芽胞桿菌經(jīng)由皮膚或黏膜破口侵入人體引起破傷風，盡管有報告表明破傷風的潛伏期從受傷后的1天到數(shù)月不等，但大多數(shù)病例都發(fā)生在感染后的321d，中位時間是7d。其感染的

2、重要條件是傷口形成厭氧微環(huán)境：傷口窄而深（如刺傷），且伴有泥土或異物污染；大面積創(chuàng)傷、燒傷、壞死組織多，局部組織缺血同時伴有需氧菌或兼性厭氧菌混合感染。破傷風梭狀芽胞桿菌產(chǎn)生兩種外毒素，一種是對氧敏感的破傷風溶血毒素，另一種為破傷風痙攣毒素，后者是引起破傷風的主要致病物質(zhì)。破傷風患者采用傷口直接涂片鏡檢和病菌分離培養(yǎng)的檢查陽性率很低，故一般不進行此項檢查。臨床上主要是根據(jù)典型的癥狀和病史作出診斷。二、流行病學（一）全球破傷風流行病學概況破傷風在免疫規(guī)劃項目執(zhí)行不規(guī)范的國家和地區(qū)，特別是在低收入國家的不發(fā)達地區(qū)仍然是一個重要的公共衛(wèi)生問題。（二）我國破傷風流行病學概況外傷后破傷風多散發(fā)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)

3、村地區(qū)，誤診率和漏診率較高，因此報告發(fā)病率可能存在低估。三、破傷風免疫制劑破傷風主動免疫制劑為含破傷風類毒素疫苗（TTCV）。TTCV包括吸附破傷風疫苗（TT）、吸附白喉破傷風聯(lián)合疫苗（DT）以及吸附無細胞百日咳、白喉、破傷風混合疫苗（DTaP）等。破傷風被動免疫制劑包含破傷風抗毒素（TAT）、馬破傷風免疫球蛋白和破傷風人免疫球蛋白（HTIG）。四、外傷后破傷風預防處置的基本流程外傷后進行傷口處置和合理使用破傷風免疫制劑對預防破傷風感染至關(guān)重要。外傷后傷口處置按照外科診療常規(guī)要求，破傷風疫苗和被動免疫制劑使用基本流程如下：（一）根據(jù)傷口的情況進行分類1.清潔傷口：位于身體細菌定植較少的區(qū)域傷口

4、；在傷后立即得到處理的簡單傷口（如刀片割傷）。2.不潔傷口：位于身體細菌定植較多的區(qū)域（如腋窩、腹股溝及會陰等）的傷口；超過6h未處理的簡單傷口。3.污染傷口：被污物、有機泥土（如沼澤或叢林的土壤）、糞便或唾液（如動物或人咬傷）污染的傷口；已經(jīng)感染的傷口；含有壞死組織的傷口（如發(fā)生壞疽、火器傷、凍傷、燒傷等）。（二）判斷患者的免疫功能是否正常（三）破傷風的被動免疫破傷風的被動免疫主要指將外源性抗體如HTIG或F（ab）2/TAT注入體內(nèi)，使機體立即獲得免疫力，用于破傷風的短期應急預防。其特點是產(chǎn)生效應快，但有效保護時間較短：F（ab）2/TAT保護時間一般只有10d，而HTIG也只有28d。F

5、（ab）2與TAT相比，發(fā)生過敏反應的幾率低、安全性高。既往未全程接種破傷風疫苗（全程接種為至少注射過3劑TTCV）的患者和接種史不明確的患者，如果出現(xiàn)不潔傷口或污染傷口，應肌注HTIG進行被動免疫。HTIG難以獲得時，應當優(yōu)先選擇F（ab）2，其次選擇TAT。HTIG用量為250500IU/次，單次注射，接種部位為大肌肉處（如臀部），接種方式為肌內(nèi)注射。F（ab）2/TAT用量為15003000IU/次，接種部位為大肌肉處（如臀部），接種方式為肌內(nèi)注射。（四）破傷風的主動免疫破傷風的主動免疫，指將TTCV接種于人體產(chǎn)生獲得性免疫力的一種預防破傷風感染的措施。其特點是起效慢，一般注射約2周后抗

6、體才達到保護性水平。從未接受過TTCV免疫的患者應連續(xù)接種3劑才能獲得足夠高且持久的抗體水平，全程免疫后的保護作用可達510年。五、外傷后破傷風疫苗和被動免疫制劑的使用（一）一般人群外傷后破傷風疫苗和被動免疫制劑的使用，應結(jié)合傷口性質(zhì)與既往免疫史綜合判斷，原則如下：1.全程免疫且最后一次注射后的5年內(nèi)。所有類型傷口，均不推薦使用TTCV、HTIG或F（ab）2/TAT。2.全程免疫最后一次注射后5年，但不足10年。清潔傷口不推薦使用TTC、HTIG或F（ab）2/TAT。不潔傷口及污染傷口應加強接種1劑TTCV，不推薦使用HTIG和F（ab）2/TAT。3.全程免疫最后一次注射已10年。部分患

7、者體內(nèi)抗體水平降至保護水平以下，所有類型傷口均應接種1劑TTCV，以快速提高體內(nèi)抗體水平，不推薦使用HTIG和F（ab）2/TAT。4.免疫接種史不詳或不足3次接種。清潔傷口僅需全程接種TTCV。不潔傷口和污染傷口在全程接種TTCV的同時應注射HTIG或F（ab）2/TAT。以上描述詳見表3。（二）免疫功能受損人群1.免疫功能輕度受損外傷患者：實體器官移植手術(shù)后使用常規(guī)抗排異藥物的患者、服用糖皮質(zhì)激素和常規(guī)免疫抑制劑的患者、慢性腎功能不全進行透析治療的患者、CD4細胞計數(shù)300個/l的艾滋病患者，此類人群接受破傷風主動免疫后抗體滴度較正常人群衰減快，外傷后破傷風疫苗和被動免疫制劑的使用在遵循一

8、般人群的使用原則基礎上，考慮所有傷口均將加強免疫的時間間隔縮短至5年。有條件的機構(gòu)，可考慮檢測破傷風抗體水平。2.免疫功能嚴重受損外傷患者：實體器官移植后使用抗CD20單克隆抗體的患者、非實體腫瘤化療患者、CD4細胞計數(shù)300個/l的艾滋病患者，此類人群接受破傷風主動免疫后的效果不可靠。有條件的機構(gòu)，可考慮檢測破傷風抗體水平，無檢測條件時應給予HTIG或F（ab）2/TAT進行保護。部分既往接受過破傷風全程免疫的造血干細胞移植患者移植后失去保護，應在移植后12個月重啟破傷風基礎免疫。有條件的機構(gòu)，可考慮檢測破傷風抗體水平。移植后重啟破傷風基礎免疫的效果與正常人群相近。在移植后12個月內(nèi)如果受外傷，可考慮注射HTIG或F（ab）2/TAT給予臨時性保護，不推薦注射疫苗。六、潛在外傷高危人群的暴露前免疫既往無破傷風免疫史的高危人群，如軍人、警察、軍校和警校等院校在校學生、建筑工人、野外工程作業(yè)人員（石油、電力、鐵路等）及廚師等，建議按表1的推薦程序盡早完成暴露前免疫。七、破傷風患者的免疫處置患者確診以后應尋找感染部位進行徹底清創(chuàng)處理，同時需進行免疫處置，包括使用被動免疫制劑及完成破傷風疫苗主動免疫。被動免疫制劑建議用量：HTIG為30006000IU；或F（ab）2/TAT為1000060000IU，使用方法為單次多點肌肉注射或靜脈滴入。當