重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義及診課件

1、重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義及診重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義與診斷標準ZLN重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義及診SIRS 診斷標準 SIRS 診斷標準獨立于病因，具有3以下兩條標準時診斷成立體溫 38.0 或 90 bpm呼吸頻率 20 次 pm 或 PaCO2 1.2 或 10%重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義及診ALIALI和和ARDSARDS的診斷標準的診斷標準 1992年美國胸科學(xué)會和歐洲危重病學(xué)會推薦ALI診斷標準為: (1)急性起病; (2)動脈血氧分壓/吸氧濃度(PaO2/FiO2)40kPa(300mmHg)(不論是否使用呼氣末正壓通氣); (3)X線胸片示雙肺浸潤影; (4)肺動脈楔

2、壓(Paw)2.4kPa(18mmHg)或無左房高壓的臨床證據(jù)。ARDS的診斷標準除PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg)外, 其余與ALI相同 重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義及診 1997年7月中華急診醫(yī)學(xué)會和呼吸學(xué)會在長春聯(lián)合召開ARDS研討會診斷標準如下: (1) ARDS的原發(fā)病或誘因, 如膿毒癥、多發(fā)傷、胃內(nèi)容物誤吸、肺挫傷、重癥肺炎、淹溺和急性胰腺炎等, 多呈急性起病; (2)呼吸困難甚至窘迫; (3)氧合指數(shù)PaO2/FiO226.7 kPa(200mmHg), 不管PEEP水平的高低,但FiO2最好在呼吸機密閉環(huán)路中測定; (4)線胸片表現(xiàn)為肺紋理增多,邊緣模糊,斑片

3、狀或大片陰影等間質(zhì)性肺泡性改變; (5)肺毛細血管楔壓2.4 kPa或臨床排除急性左心功能不全。上述標準的氧合指數(shù)40.0 kPa應(yīng)診斷ALI。重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義及診MODS概念上強調(diào)：原發(fā)致病因素是急性而繼發(fā)受損器官可在遠隔原發(fā)傷部位，不能將慢性疾病器官退化失代償時歸屬于MODS；致病因素與發(fā)生MSOF必須間隔一定時間(24h)，常呈序貫性器官受累；機體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆性，一旦發(fā)病機制阻斷，及時救治器官功能可望恢復(fù)。重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義及診 表3多器官功能衰竭診斷標準（Fry，1980） 衰竭器官診斷標準呼吸功能衰竭在創(chuàng)傷或手術(shù)后，為糾正低氧血癥需要機械

4、通氣5d以上腎功能衰竭血肌酐2mg.dl-1，或原有腎臟疾病者，血肌酐濃度升高1倍以上肝功能衰竭血膽紅素2mg.dl-1，并伴有轉(zhuǎn)氨酶較正常值升高1倍胃腸功能衰竭上消化道出血，24h需輸血400ml以上重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義及診表3多器官功能衰竭診斷標準（Fry，1980）衰竭器官診斷標準呼吸功能衰竭在創(chuàng)傷或手術(shù)后，為糾正低氧血癥需要機械通氣5d以上腎功能衰竭血肌酐2mg.dl-1，或原有腎臟疾病者，血肌酐濃度升高1倍以上肝功能衰竭血膽紅素2mg.dl-1，并伴有轉(zhuǎn)氨酶較正常值升高1倍胃腸功能衰竭上消化道出血，24h需輸血400ml以上重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義及診 腎功能衰竭腎功能衰

5、竭常因腎小球缺血，血流量減少或腎微血管堵塞造成少尿或無尿,因腎小管缺血變性壞死，回吸收能力下降，以致腎髓質(zhì)的滲透壓梯度減少和尿濃縮降低，出現(xiàn)低滲尿和等滲尿。ICU中非少尿型腎功能衰竭發(fā)生率高于少尿型腎功能衰竭，其主要原因為呋塞米等利尿劑的早期大劑量應(yīng)用，使少尿型轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧倌蛐?，同時加強對腎功能監(jiān)測，使非少尿型腎功能衰竭檢出率提高。診斷標準：血尿素氮14.3mmol.L-1（40mg.dl-1），肌酐353.6mol.L-1（4mg.dl-1），尿比重低1.010，尿pH上升，尿量一般500ml.d-1，但非少尿型尿量可1000ml.d-1。 重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義及診 ）肝功能衰竭）肝功

6、能衰竭在MODS出現(xiàn)較早，常因循環(huán)障礙缺血、缺氧和毒素及炎性介質(zhì)作用等影響，造成肝臟受損，代謝和解毒功能障礙加劇MODS發(fā)展。診斷標準：血膽紅素34.2mol.L-1（2mg.dl-1），ALT、SGPT或AST、SGOT為正常2倍，白蛋白25g.L-1。 重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義及診 胃腸功能衰竭胃腸功能衰竭在嚴重創(chuàng)傷、休克、感染等影響下，胃腸動脈痙攣發(fā)生缺血、缺氧，加上炎性介質(zhì)作用下易引起胃粘膜損害潰瘍、出血和壞死。鑒于MODS患者胃酸多低下，臨床應(yīng)用制酸劑，易誘發(fā)腸源性感染，腸粘膜屏障功能破壞，細菌移居，毒素吸收，腸管擴張，蠕動減弱或消失，進一步促使MODS惡化。診斷標準：急性胃粘膜

7、病變應(yīng)激性潰瘍出血，出血量400ml.d-1，腹脹，腸蠕動減弱或麻痹。部分患者可以出現(xiàn)無結(jié)石性膽囊炎和壞死性小腸結(jié)腸炎。 重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義及診 心血管功能衰竭心血管功能衰竭據(jù)統(tǒng)計，MODS的發(fā)生率以肺、腎、肝、胃腸多見，但MODS常伴有心力衰竭、休克、微循環(huán)障礙。診斷標準：機械功能障礙：血壓下降90mmHg，平均動脈壓（MAP）6.6kPa（50mmHg），需用血管活性藥維持；心搏量減少，心臟指數(shù)（CI）2.5L/（minm2），左心功能不全，肺小動脈楔嵌壓（PAWP）2.4kPa（18mmHg）。心電活動障礙：有室性心動過速、室顫或心動過緩55次.min-1，甚至停搏。血pH7.

8、24，但PaCO26.53kPa（49mmHg），說明心血管功能障礙造成代謝性酸中毒。 重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義及診 凝血功能衰竭凝血功能衰竭MODS時常可激活凝血系統(tǒng)，消耗大量凝血因子和血小板，使循環(huán)內(nèi)廣泛地形成微血栓，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），組織缺血、缺氧，同時激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生繼發(fā)性纖溶，出現(xiàn)各器官和皮膚、粘膜的廣泛出血，故DIC既是MODS的觸發(fā)始動因子，又可能是MODS臨終前表現(xiàn)。診斷標準：血小板急劇進行性下降可50109L，白細胞5.0109.L-1(5000mm3或60.010.L-1(60000mm3)，凝血酶原時間（PT）15s，活化部分凝血活酶時間（AP

9、TT）60s，血漿纖維蛋白原1.5g.L-1或4g.L-1，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）20mg.L-1，D-二聚體增高（0.5mg.L-1）。臨床上更強調(diào)動態(tài)變化。重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義及診 腦功能衰竭腦功能衰竭影響腦功能因素復(fù)雜，如缺氧、高碳酸血癥、酸堿水電解質(zhì)失衡、血滲透壓改變，以及鎮(zhèn)靜藥物等作用，都可影響判斷腦功能受損程度，目前又缺乏有效監(jiān)測手段，故一般采用Glasgow昏迷記分法，在排除影響因素不用鎮(zhèn)靜藥情況下7分者，臨床可診斷為急性腦功能衰竭。重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義及診 HPS（肝肺綜合征）尚無統(tǒng)一診斷標準。Roisin等提出的診斷標準：1、有慢性肝病肝病或嚴重肝病存在，

10、有或無嚴重的肝功能不全；2、無原發(fā)性心肺疾；3、肺氣體交換異常，有或無低氧血癥，但肺泡-動脈列氧梯度曾加（大于等于2.0kpa）；4、肺外靜脈有效放射性核素標記物或二維超聲心動圖陽性，提示肺內(nèi)血管異常。國內(nèi)陸氏把 P（A-a）O2267kPa作為 HPS診斷標準， 重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義及診 肝性腦病的主要診斷依據(jù)為：（1）嚴重肝病和(或)廣泛門體側(cè)枝循環(huán)；（2）精神紊亂、昏睡或昏迷；（3）肝性腦病的誘因；（4）明顯肝功能損害或血氨增高。撲翼擊樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義及診 支氣管哮喘)診斷 (1)反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變

11、應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。 (2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 (3)上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。 (4)癥狀不典型者至少應(yīng)有下列三項中的一項陽性：重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義及診 支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性；呼氣流量鋒值日內(nèi)變異率或晝夜波動率20。 (5)除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義及診 休克的診斷標準： 1. 有誘發(fā)休克的病因。 2. 意識異常。 3. 脈搏細弱或不能觸及。 4. 收縮壓 80mmHg ， 脈壓 20 mmHg ，或原有高血壓者 ， 收縮壓較

12、原水平下降 30% 以上。 5. 四肢濕冷，皮膚蒼白、發(fā)紺或出現(xiàn)花紋。 6. 尿量 小于 30ml/ 小時。治療原則： 1. 盡早去除病因； 2. 盡快恢復(fù)和保證有效血容量； 3. 盡力保護重要臟器的功能； 4. 對癥支持治療。重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義及診 心源性休克診斷標準：在用正性肌力藥物的情況下收縮壓低于80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)伴明顯末梢灌注不足表現(xiàn)重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義及診 毛細血管滲漏綜合征（Capillary Leak Syndrome，CLS）CLS是一種突發(fā)的、可逆性毛細血管高滲透性，血漿迅速從血管滲透到組織間隙。引起迅速出現(xiàn)的進行性全身性水

13、腫、低蛋白血癥、血壓及中心靜脈壓均降低、體重增加、血液濃縮，嚴重時可發(fā)生多器官功能衰竭。重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義及診 重癥哮喘(急重哮喘)包括哮喘急性嚴重發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)和難治性哮喘的惡化。判斷指標：氣急紫紺不能平臥，明顯出汗伴有三凹癥。脫水煩燥，全身虛弱，單音講話或吐字不清。心律失?；蚱婷}，兩肺呼吸音減弱，哮鳴音微弱，出現(xiàn)“沉默胸”，最大呼氣流速率(60Lmin，第1秒用力呼氣時25)預(yù)計值。血氣分析PaO240mmHg及或PaCO250mmHg；有三重酸堿失衡和多臟器功能損害。 重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義及診肺栓塞的診斷標準肺栓塞的診斷標準 定義：肺血栓栓塞(簡稱肺栓塞)是指栓子進

14、入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)的綜合征診斷標準一.病史：有創(chuàng)傷、骨折、長期臥床、血栓性 靜脈炎 以及妊娠和分娩等病史。有遠端靜脈發(fā)生血栓、脂肪栓、羊水栓、菌 重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義及診 栓、瘤栓、空氣栓的可能性，常有久病臥床后突然離床活動或胸腹腔用力過度等誘因。二.臨床表現(xiàn)：發(fā)病急驟，重者突然出現(xiàn)心悸、呼吸困難、恐懼不安、劇烈胸痛、干咳、咯血，也可出現(xiàn) 哮喘 、惡心、嘔吐、頭暈、暈厥，甚至 休克 與猝死。輕者僅有活動后呼吸困難。肺部栓塞區(qū)可出現(xiàn)干、濕性羅音、胸膜摩擦音或胸腔積液征。重者可有紫紺、休克和急性右 心衰 竭征象。 重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義及診 三.

15、胸部X線檢查：常見X線征象為栓塞區(qū)域的肺紋理減少及局限性透過度增加。肺梗塞時可見楔形、帶狀、球狀、半球狀肺梗塞陰影，也可呈肺不張影。另外可以出現(xiàn)肺動脈高壓征，即右下肺動脈干增粗及殘根現(xiàn)象。急性 肺心病 時可見右心增大征。四.心電圖：動態(tài)出現(xiàn)SQT征及V1-2T波倒置、肺性P波及完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。五.血氣分析：可出現(xiàn)低氧血癥和低碳酸血癥，肺泡動脈氧分壓差(P(A-a)O2)增加。重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義及診 六.放射性核素肺掃描：呈肺段分布的灌注缺損。七.心臟超聲檢查：可直接檢出栓子或表現(xiàn)有肺動脈高壓、右心增大的征象。八.螺旋CT及MRI檢查：直接征象見肺動脈半月形或環(huán)形充盈缺損或完全梗阻，間接征象包括主肺動脈擴張，或左右肺動脈擴張，血管斷面細小缺支，肺梗塞灶或胸膜改變等。九.選擇性肺動脈造影：是確定肺栓塞的部位和程度的可靠方法。為創(chuàng)傷性檢查，應(yīng)用受條件限制。十.其它：血白細胞計數(shù)、血清乳酸脫氫酶增高，膽紅素增加，血沉增快。重癥監(jiān)護病房中常見疾病的定義及診急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 急性腎功能衰竭(acute renal failure)是指一類由多種原因引起的腎功能損害而導(dǎo)致血中尿素氮、肌酐升高及水電解質(zhì)紊亂的急性尿毒癥綜合征。 病因 (1)腎前性因素：各種原因引起的急性血容量不足和周圍循環(huán)衰竭。 (2)腎性因素：各種腎臟疾患如急、慢性腎