冠心病患者行非心臟手術(shù)的麻醉管理完整版

1、冠心病的定義及分型冠心病的定義及分型術(shù)前檢查及心血管風(fēng)險的評估術(shù)前檢查及心血管風(fēng)險的評估手術(shù)時機的選擇手術(shù)時機的選擇術(shù)中麻醉管理術(shù)中麻醉管理內(nèi)內(nèi) 容容定義： 冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹狹窄窄或阻塞阻塞，或/和冠狀動脈痙攣痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈硬化性心臟病，亦稱缺血性心臟病（ischemic heart disease）冠心病（冠心病（coronary heart disease）冠心病分型冠心病分型 無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù) 心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征 心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死 缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺

2、血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常 猝死：心肌缺血電生理紊亂猝死 上述五種類型可合并存在急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）非非STST段抬高型段抬高型ACSACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)STST段抬高型段抬高型ACSACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）

3、纖維帽中層管腔管管腔腔脂脂核核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定性斑塊和脆弱和脆弱的斑塊的斑塊穩(wěn)定性心穩(wěn)定性心絞痛絞痛破裂破裂出血出血急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纖維纖維帽帽中層中層冠心病的定義及分型冠心病的定義及分型術(shù)前檢查及心血管風(fēng)險的評估術(shù)前檢查及心血管風(fēng)險的評估手術(shù)時機的選擇手術(shù)時機的選擇術(shù)中麻醉管理術(shù)中麻醉管理內(nèi)內(nèi) 容容冠心病患者的病史采集 心絞痛心絞痛 性質(zhì)性質(zhì) 部位部位

4、 誘發(fā)因素誘發(fā)因素 緩解因素緩解因素 發(fā)作次數(shù)發(fā)作次數(shù) 具體治療措施具體治療措施 有無其他伴隨疾有無其他伴隨疾病病術(shù)前評估術(shù)前評估心臟功能評估心臟功能評估 勞累性心絞痛的分級標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)誘發(fā)心絞痛的體力活動量而定，適合臨床運用，CCA分級標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容如下： 級：一般日?；顒硬灰鹦慕g痛，費力、速度快、長時間的體力活動引起發(fā)作； 級：日常體力活動稍受限制，在飯后、情緒激動時受限制更明顯； 級：日常體力活動明顯受限制，以一般速度在一般條件下平地步行1公里或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作； 級：輕微活動即可引起心絞痛，甚至休息時也可發(fā)作。相關(guān)實驗室檢查相關(guān)實驗室檢查 血常規(guī)：血常規(guī)：HGBHGB、HCT

5、HCT 心肌酶：心肌酶：CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白血清肌鈣蛋白I/TI/T（TnI / TnTTnI / TnT）CK-MBCK-MB、TnI /TnT TnI /TnT 血清心肌壞死標(biāo)記物血清心肌壞死標(biāo)記物血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動態(tài)變化血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動態(tài)變化3-6h3-6h開始升高，開始升高，AMIAMI特異診斷指標(biāo)特異診斷指標(biāo)1.5h1.5h開始升高，開始升高，AMIAMI早期診斷指標(biāo)早期診斷指標(biāo)相關(guān)輔助檢查相關(guān)輔助檢查 1212導(dǎo)心電圖導(dǎo)心電圖：V V5 5對缺血敏感性最高對缺血敏感性最高

6、胸片胸片：一般正常，無特異性一般正常，無特異性 UCGUCG：局限性室壁運動異常提示冠心病，：局限性室壁運動異常提示冠心病，LVEFLVEF提示左提示左室收縮功能室收縮功能 多層螺旋多層螺旋X X線計算機斷層顯像，冠脈脈二維或三維重線計算機斷層顯像，冠脈脈二維或三維重建建：提供參考提供參考 放射性核素檢查放射性核素檢查：心肌灌注顯像，不常用心肌灌注顯像，不常用 冠狀動脈造影：冠狀動脈造影：診斷和治療診斷和治療 “金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”EF50%EF50%：低危低危EFEF25%49%25%49%：中危中危EF25%EF25%：高危高危穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGECGV4、V5、V6 和

7、、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mVSTST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高定位診斷定位診斷 I、aVL高側(cè)壁 II、III、aVF下壁 V1V3前間壁 V3V5局限前壁 V1V6廣泛前壁 V5V6前側(cè)壁 V7V9正后壁 V3RV5R右室患者心血管風(fēng)險的評估1.1.患者自身的危險因素患者自身的危險因素2.2.患者的活動耐力評估患者的活動耐力評估3.3.手術(shù)相關(guān)的危險因素手術(shù)相關(guān)的危險因素圍術(shù)期心臟并發(fā)癥PCMGoldmanGoldman心臟危險指數(shù)心臟危險指數(shù)高危型外科手術(shù)高危型外科手術(shù)缺血性心臟病史缺血性心臟病史充血性心力衰

8、竭病史充血性心力衰竭病史腦血管病史腦血管病史術(shù)前使用胰島素治療的糖尿病術(shù)前使用胰島素治療的糖尿病術(shù)前血清肌酐濃度高于術(shù)前血清肌酐濃度高于2mg/dl2mg/dl（176.8umol/L176.8umol/L）GoldmanGoldman心臟危險指數(shù)心臟危險指數(shù) 嚴(yán)重心臟并發(fā)癥的發(fā)生率（心梗、肺水腫、室顫、原發(fā)性心搏驟停）重度高危因素：重度高危因素：PCMPCM臨床危險因素（臨床危險因素（20072007年，年，ACC/AHA ACC/AHA ）不穩(wěn)定性冠脈綜合征 急性（心梗發(fā)生于檢查前7天內(nèi)）或近期（大于7天但小于等于1個月）心梗，（不再沿用傳統(tǒng)的3個月和6個月），同時有心肌缺血的危險因素。不

9、穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛 CCA心絞痛分級III級或IV級失代償心力衰竭明顯心律失常 重度房室傳導(dǎo)阻滯、有癥狀的室性心律失常、室上性心律失常（包括房顫）、伴隨無法控制的室性心率（靜息狀態(tài)室性心率大于100bpm）、有癥狀的心動過緩、新出現(xiàn)的室性心動過速嚴(yán)重瓣膜疾病心臟病史代償?shù)幕蛟l(fā)生過心衰腦血管病史糖尿?。ㄓ绕涫且葝u素依賴型糖尿?。┠I功能不全中度高危因素：中度高危因素：PCMPCM臨床危險因素（臨床危險因素（20072007年，年，ACC/AHAACC/AHA）PCMPCM臨床危險因素（臨床危險因素（20072007年，年，ACC/AHAACC/AHA）輕度高危因素：輕度高危因素：老年 70歲心電圖

10、異常 左心室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常非竇性節(jié)律 心房纖顫、起搏心律低運動耐量中風(fēng)病史未控制的系統(tǒng)性高血壓（SBP180mmHg,DBP110mmHg）4METs1010METsMETs參加劇烈的體育運動，如參加劇烈的體育運動，如游泳，壁球。踢足球，打游泳，壁球。踢足球，打籃球或滑冰籃球或滑冰2. 患者活動耐力的評估 杜克活動狀態(tài)指數(shù)3. 3. 手術(shù)相關(guān)風(fēng)險評手術(shù)相關(guān)風(fēng)險評估估5%5%1-5%1-5%1%1%高危手術(shù)高危手術(shù) 急診大手術(shù)，尤其是老年人急診大手術(shù)，尤其是老年人 主動脈和其他大血管手術(shù)主動脈和其他大血管手術(shù) 外周血管手術(shù)外周血管手術(shù) 長時間手術(shù)伴有大量液體轉(zhuǎn)移和長時間手術(shù)伴

11、有大量液體轉(zhuǎn)移和/ /或失血或失血中危手術(shù)中危手術(shù) 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 頭頸部、胸腹部手術(shù)頭頸部、胸腹部手術(shù) 骨科手術(shù)骨科手術(shù) 前列腺手術(shù)前列腺手術(shù)低危手術(shù)低危手術(shù) 內(nèi)鏡手術(shù)內(nèi)鏡手術(shù) 體表手術(shù)體表手術(shù) 乳腺手術(shù)乳腺手術(shù) 白內(nèi)障手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)冠心病患者發(fā)生冠心病患者發(fā)生PMIPMI的死亡率為的死亡率為10-15%10-15%，此與住，此與住院患者非手術(shù)相關(guān)的非院患者非手術(shù)相關(guān)的非Q Q波心梗死亡率類似。波心梗死亡率類似。冠心病患者心血管風(fēng)險評估冠心病患者心血管風(fēng)險評估 圍術(shù)期心肌缺血的機制？圍術(shù)期心肌缺血的機制？HRHR左心室左心室舒張末壓舒張末壓主動脈主動脈舒張壓舒張壓COCO動

12、脈氧動脈氧含量含量冠脈張力冠脈張力開放情況開放情況心肌心肌氧供氧供決定心肌氧供的因素決定心肌氧供的因素決定心肌氧耗的因素決定心肌氧耗的因素左室壁張力左室壁張力心心 率率心肌收縮力心肌收縮力心肌心肌氧耗氧耗 心動過速 高血壓 容量負(fù)荷增加 應(yīng)激 應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥 停用受體阻滯劑 心動過速 低血壓 貧血 低氧血癥 心輸出量下降 急性冠脈栓塞或痙攣供供需需失失衡衡心心肌肌缺缺血血圍術(shù)期高凝機制圍術(shù)期高凝機制手術(shù)手術(shù)血流減慢血流減慢血液凝固血液凝固性增高性增高應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)炎性因子炎性因子血管壁損傷血管壁損傷抗凝因素減弱抗凝因素減弱促凝因素增強促凝因素增強血小板活化血小板活化纖溶活性減弱纖溶活性減弱

13、腎上腺素腎上腺素改變內(nèi)皮功能改變內(nèi)皮功能 術(shù)中有效循環(huán)血容量不足、低體溫 麻醉狀態(tài)下，肢體肌肉處于松弛狀態(tài)，血流變得更慢，同時有渦流形成和血流粘度增高 手術(shù)并發(fā)休克，微血管血流淤滯以及酸中毒可促使血栓形成 手術(shù)引起腸麻痹, 使髂靜脈、下腔靜脈回流受阻 術(shù)后長時間制動 血管壁內(nèi)皮細(xì)胞破壞, 引起舒血管物質(zhì)前列環(huán)素( PGI2) 和內(nèi)皮細(xì)胞衍生松弛因子( EDRF) 減少;內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放的溶酶原激活劑抑制物( PAI- 1) 增多, 纖溶活性減弱 血管收縮, 血小板沉積 內(nèi)皮細(xì)胞下膠原被激活, 釋放內(nèi)源ADP、血栓烷A2 ( TXA2) 等活性物質(zhì)，內(nèi)皮細(xì)胞合成的抗凝血酶( AT) 、組織因子

14、途徑抑制物( TFPI) 、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白( TM) 、組織纖溶酶原激活劑( t-PA) 、尿纖溶酶原激活劑( u-PA) 減少 vWF 因子、內(nèi)皮素使血管強烈收縮, 加速血栓形成冠心病的定義及分型冠心病的定義及分型術(shù)前檢查及心血管風(fēng)險的評估術(shù)前檢查及心血管風(fēng)險的評估手術(shù)時機的選擇手術(shù)時機的選擇術(shù)中麻醉管理術(shù)中麻醉管理內(nèi)內(nèi) 容容心臟病人非心臟手術(shù)處理步驟心臟病人非心臟手術(shù)處理步驟心臟病人非心臟手術(shù)處理步驟心臟病人非心臟手術(shù)處理步驟PCIPCI術(shù)后患者的手術(shù)時機術(shù)后患者的手術(shù)時機 何為何為PCIPCI？經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous transluminal coronary i

15、ntervention, PCI）是指采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)器械，解除冠狀動脈狹窄或梗阻，重建冠狀動脈血流的技術(shù)。在經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)球囊成型術(shù)以后，有部分患者因為各種原因，比如血管彈性回縮、血管內(nèi)膜增生、血栓形成等，會使被擴張的冠脈血管重新發(fā)生狹窄，故多于狹窄處放入支架。CABGCABGPCIPCI術(shù)后患者的手術(shù)時機術(shù)后患者的手術(shù)時機左冠狀動脈前降支近端左冠狀動脈前降支近端95狹窄狹窄球囊擴張支架植入術(shù)后狹窄消失球囊擴張支架植入術(shù)后狹窄消失PCIPCI術(shù)后抗凝劑的應(yīng)用術(shù)后抗凝劑的應(yīng)用支架類型阿司匹林環(huán)氧化酶抑制劑氯吡格雷ADP受體拮抗劑替羅非班血小板GP IIb/IIIa受體拮

16、抗劑普通金屬普通金屬裸支架裸支架至少1個月至少1個月最好12個月術(shù)后24-36h（靜脈制劑）半衰期2h藥物洗脫支架藥物洗脫支架：西羅莫司：西羅莫司至少3個月至少12個月同上藥物洗脫支架藥物洗脫支架：紫杉醇：紫杉醇至少6個月至少12個月同上但對ACS患者，無論置入BMS或DES，雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少持續(xù)應(yīng)用12個月。 PCIPCI術(shù)后抗凝劑的使用術(shù)后抗凝劑的使用裸支架植入裸支架植入4-64-6周后，周后，血管內(nèi)膜多已完全修復(fù)，覆蓋于支架表面。建議建議：擇期手術(shù)應(yīng)推遲至擇期手術(shù)應(yīng)推遲至PCIPCI術(shù)后術(shù)后4-64-6周，但最好不遲周，但最好不遲于支架置入后于支架置入后1212周，因為周，因為1

17、212周可能出現(xiàn)再次狹窄。考周可能出現(xiàn)再次狹窄?？紤]手術(shù)出血，可停用氯吡格雷慮手術(shù)出血，可停用氯吡格雷1 1周，而阿司匹林是否周，而阿司匹林是否停用應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡手術(shù)出血和其對患者心血管系統(tǒng)保護停用應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡手術(shù)出血和其對患者心血管系統(tǒng)保護作用給患者帶來的益處。作用給患者帶來的益處。 裸支架裸支架 PCIPCI術(shù)后抗凝劑的使用術(shù)后抗凝劑的使用藥物洗脫支架藥物洗脫支架可使冠脈再狹窄率降低至5-10%。但其抑制內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，延遲支架內(nèi)有效的血管內(nèi)皮化，且使血管產(chǎn)生炎性或過敏反應(yīng)，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮化不全。建議：對圍術(shù)期出血風(fēng)險高的手術(shù)應(yīng)推遲至支架植入術(shù)后建議：對圍術(shù)期出血風(fēng)險高的手術(shù)應(yīng)推遲至支架植入術(shù)

18、后1212個月，待患者完成全程雙聯(lián)抗血小板治療后再進行手術(shù)個月，待患者完成全程雙聯(lián)抗血小板治療后再進行手術(shù)。對于考慮術(shù)中出血，必須停用氯吡格雷者，圍術(shù)期最好。對于考慮術(shù)中出血，必須停用氯吡格雷者，圍術(shù)期最好持續(xù)應(yīng)用阿司匹林，同時術(shù)后盡早恢復(fù)使用氯吡格雷。持續(xù)應(yīng)用阿司匹林，同時術(shù)后盡早恢復(fù)使用氯吡格雷。 藥 物 洗 脫 支藥 物 洗 脫 支架架 PCIPCI術(shù)后的手術(shù)時機術(shù)后的手術(shù)時機推遲擇期非推遲擇期非心臟手術(shù)心臟手術(shù)22-42-4周周4-64-6周周4-64-6周周121212個月個月曾行曾行PCIPCI球囊成形球囊成形裸金屬支架裸金屬支架藥物洗脫支架藥物洗脫支架推遲擇期非推遲擇期非心臟手術(shù)

19、心臟手術(shù)手術(shù)，不停手術(shù)，不停用阿司匹林用阿司匹林手術(shù)，不停手術(shù)，不停用阿司匹林用阿司匹林P C IP C I時間時間既往曾有心梗病史的患者，在心梗6周后，心肌瘢痕形成后再行手術(shù)較為安全。 對于特殊原因，手術(shù)必須在患者接受雙聯(lián)抗血小板治療期間進行的患者，圍術(shù)期最好不要中斷以上治療，尤其是對于置入藥物洗脫支架的患者。 而對于一些小量出血也會對患者造成嚴(yán)重后果的手術(shù)（如神經(jīng)外科手術(shù)，眼球后部手術(shù)，前列腺手術(shù)等），術(shù)前必須停用雙聯(lián)抗血小板治療者，可在圍術(shù)期給予肝素、低分子肝素或血小板GP IIb/IIIa受體拮抗劑，但這種方法的有效性還需進一步研究予以證實。PCIPCI術(shù)后的手術(shù)時機術(shù)后的手術(shù)時機冠心

20、病的定義及分型冠心病的定義及分型術(shù)前檢查及心血管風(fēng)險的評估術(shù)前檢查及心血管風(fēng)險的評估手術(shù)時機的選擇手術(shù)時機的選擇術(shù)中麻醉管理術(shù)中麻醉管理內(nèi)內(nèi) 容容一、圍術(shù)期監(jiān)測一、圍術(shù)期監(jiān)測二、圍術(shù)期藥物治療二、圍術(shù)期藥物治療三、麻醉方式及藥物的選擇三、麻醉方式及藥物的選擇四、術(shù)中麻醉管理四、術(shù)中麻醉管理一、圍術(shù)期監(jiān)測一、圍術(shù)期監(jiān)測 1. 1. 血紅蛋白、血紅蛋白、HctHct、酸堿平衡、電解質(zhì)、酸堿平衡、電解質(zhì)、血糖、血糖、CK-MBCK-MB、肌鈣蛋白、肌鈣蛋白 2. 2. 血壓、心率、脈氧飽和度、脈搏、連血壓、心率、脈氧飽和度、脈搏、連續(xù)續(xù)ECGECG、CVPCVP、體溫、尿量、體溫、尿量 3. TEE

21、 3. TEE？不作為常規(guī)監(jiān)測不作為常規(guī)監(jiān)測 四、術(shù)中麻醉管理四、術(shù)中麻醉管理 監(jiān)測儀心電圖電極的安放位置監(jiān)測儀心電圖電極的安放位置3導(dǎo)聯(lián)屬綜合監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)，沒有心電圖定位診斷意義，僅適用于監(jiān)測心率及心律失常。標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)3 3導(dǎo)聯(lián)的電極安放導(dǎo)聯(lián)的電極安放: : RA=右臂（可放置右鎖骨）LA=左臂（可放置左鎖骨）LL=左下肢（可放左肋骨下緣） 監(jiān)測儀心電圖電極的安放位置監(jiān)測儀心電圖電極的安放位置CABGCABG 連續(xù)觀察心電圖的動態(tài)變化在術(shù)中更有意義連續(xù)觀察心電圖的動態(tài)變化在術(shù)中更有意義5導(dǎo)聯(lián)除監(jiān)測心率、心律外，可取得肢體6導(dǎo)聯(lián)的心電圖，選擇性監(jiān)測胸導(dǎo)聯(lián)，對心電圖的變化可有定位診斷心臟病變的作用，也

22、可用于心律失常的進一步分析。二、圍術(shù)期藥物治療二、圍術(shù)期藥物治療受體阻滯劑受體阻滯劑 目前研究表明受體阻滯劑能降低圍術(shù)期心肌缺血的風(fēng)險，同時降低冠心病患者心肌梗死以及死亡的風(fēng)險。有證據(jù)提示，但未最終證實，如果可能的話，應(yīng)該在擇期手術(shù)前數(shù)天到數(shù)周就開始使用受體阻斷劑。他汀類降脂藥 目前在使用他汀類藥物者在接受非心臟手術(shù)時要繼續(xù)使用。3. 鈣通道阻滯劑 鈣通道阻滯劑能明顯的降低心肌缺血和室上性心動過速的風(fēng) 險，同時還能明顯的降低心肌梗死的發(fā)生率和死亡率。四、術(shù)中麻醉管理四、術(shù)中麻醉管理四、術(shù)中麻醉管理四、術(shù)中麻醉管理二、圍術(shù)期藥物治療二、圍術(shù)期藥物治療4. 2受體激動劑（可樂定、右美托咪定） 在血管手術(shù)中僅2受體激動劑能降低死亡率和心肌梗死的發(fā)生率。對患有冠心病或存在至少1個危險因素的患者，在圍術(shù)期可以應(yīng)用2受體激動劑來控制高血壓。5. 硝酸甘油預(yù)防性應(yīng)用 對高風(fēng)險的患者，在非心臟手術(shù)的圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用硝酸甘油來防止心肌缺血和心臟病發(fā)病率，其有效性還不明確，尤其是對那些應(yīng)用硝酸甘油來控制心絞痛的患者。預(yù)防性應(yīng)用硝酸甘油必須考慮到麻醉方案和患者的血流動力學(xué)。 三、麻三、麻醉方式及藥物的選擇醉方式及藥物的選擇 三、麻三、麻醉方