營(yíng)養(yǎng)不良及小兒喂養(yǎng)

1、營(yíng)養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)障礙疾病 第一節(jié) 兒童營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ) 合理的營(yíng)養(yǎng)是維持小兒健康成合理的營(yíng)養(yǎng)是維持小兒健康成 長(zhǎng)長(zhǎng)的重要因素，也是使患兒康復(fù)的必要的重要因素，也是使患兒康復(fù)的必要條件之一。條件之一。 人體依靠碳水化合物，脂肪和蛋人體依靠碳水化合物，脂肪和蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)素供給能量白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)素供給能量, ,它們?cè)隗w它們?cè)隗w內(nèi)的實(shí)際產(chǎn)能量為：內(nèi)的實(shí)際產(chǎn)能量為：碳水化合物碳水化合物 168kjg (4kcalg )蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 168kjg (4kcalg)脂肪脂肪 378kjg （9kcalg）一能量代謝 1 基礎(chǔ)代謝基礎(chǔ)代謝 基礎(chǔ)代謝是指在清基礎(chǔ)代謝是指在清醒、安靜、空腹的情況下，于醒、安靜、空腹的情況下，于

2、2025環(huán)境中，人體各器官為了維持環(huán)境中，人體各器官為了維持生命進(jìn)行最基本的生理活動(dòng)所消耗生命進(jìn)行最基本的生理活動(dòng)所消耗的能量。的能量。小兒對(duì)能量的需要小兒對(duì)能量的需要包括包括5 5個(gè)方面?zhèn)€方面： 2食物的特殊動(dòng)力作用 人體進(jìn)食以后產(chǎn)熱較之進(jìn)食前有所增加，稱為食物的特殊動(dòng)力作用。 3 3活動(dòng)所需 不同小兒用于肌肉活動(dòng)的能量相差很大，嬰兒約需要63-84kj/kg(15-20kcal/kg)年齡增大后會(huì)走耍玩，故需要量也相應(yīng)增加，到12-13歲時(shí)，約需126kj（30kcal）kg。 這部分能量為小兒所特需這部分能量為小兒所特需, ,其需要其需要量與小兒的生長(zhǎng)速度成正比：量與小兒的生長(zhǎng)速度成正比

3、：6 6 個(gè)月個(gè)月的嬰兒每日需要的能量可達(dá)的嬰兒每日需要的能量可達(dá)167-209kj 167-209kj (40-50kcal)/kg(40-50kcal)/kg；6 6月月-l-l歲時(shí)約需歲時(shí)約需63-63-84kj84kj（15-20kcal)/kg15-20kcal)/kg；周歲以后減少；周歲以后減少到到20kj(5kcal)/kg;20kj(5kcal)/kg;到青春期又增高。到青春期又增高。4生長(zhǎng)所需 在正常情況下，每天攝入食物在正常情況下，每天攝入食物不能完全被消化吸收，正常嬰幼不能完全被消化吸收，正常嬰幼兒攝取混合食物時(shí)，這部分能量?jī)簲z取混合食物時(shí)，這部分能量損失不超過總能量的損

4、失不超過總能量的10。5 5排泄的消耗排泄的消耗上述五方面能量的總和就是總的能量需要: 生后第一周為 60kcal/kg 第2、3周約為 100kcalkg 2-6個(gè)月 110120kcalkg 6-12個(gè)月約需 1001l0kcal/ kg 嬰兒每日為1l0kcal/kg以后每增加3歲減去10 kcal/kg到15歲時(shí)為60 kcal/kg一般可按下列方法估算：能量大約有能量大約有1015來自蛋白質(zhì)。來自蛋白質(zhì)。 二蛋白質(zhì)二蛋白質(zhì)(五)維生素和礦物質(zhì) 六水新生兒占新生兒占7878,1,1歲時(shí)歲時(shí)6565- -7070，至成人期為體重的，至成人期為體重的5555- -6060。 嬰兒為150m

5、1kg，以后每3歲減去25ml/kg，成人為50mlkg。牛乳含蛋白質(zhì)和電解質(zhì)較多，故人工喂養(yǎng)兒所需的水量比母乳喂養(yǎng)者為多。 每日水的需要量第二節(jié) 嬰兒喂養(yǎng) 母乳是嬰兒最理想的天然食品，母乳是嬰兒最理想的天然食品，母乳不僅營(yíng)養(yǎng)豐富，容易被嬰兒消化母乳不僅營(yíng)養(yǎng)豐富，容易被嬰兒消化吸收，而且含有多種免疫成分，故母吸收，而且含有多種免疫成分，故母乳喂養(yǎng)的嬰兒患病率較低。乳喂養(yǎng)的嬰兒患病率較低。一.母乳喂養(yǎng)（breast-feeding) 孕后期與產(chǎn)后4-5天以內(nèi)的乳汁 為初乳 5-14天為過度乳 14天以后的乳汁為成熟乳 1蛋白質(zhì) 人乳所含的酪蛋白與乳清蛋白的比例為4：6，與牛乳(4：1)有明顯差別

6、。人乳中白蛋白和球蛋白的含量相對(duì)較多，遇胃酸所產(chǎn)生的凝塊較牛乳中含有的大量酪蛋白所形成者為小，故易被消化吸收。（一）母乳的成分母乳的成分 ?；撬崾怯砂腚装彼徂D(zhuǎn)化而來，它對(duì)促進(jìn)嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜的發(fā)育有重要作用，但新生兒，尤其是早產(chǎn)兒肝臟中半胱亞硫酸脫羧酶的活力很低，在體內(nèi)不易合成牛磺酸。正常人乳中牛磺酸的含量達(dá)425mgl，是牛乳的10-30倍，它對(duì)嬰兒的腦發(fā)育具有特殊意義。 人乳能量的 50由脂肪提供，是嬰兒所需能量的主要來源。人乳的脂肪顆粒小，還含有脂肪酶故較易消化和吸收，它以長(zhǎng)鏈脂肪酸(含12個(gè)以上的碳原子)為主，對(duì)胃腸道的刺激激小小. .2.脂肪 牛乳的脂肪酸碳鏈較短，揮發(fā)性大，對(duì)消

7、化道的刺激也大。人乳含有較多的亞油酸(一種必需的多價(jià)不飽和脂肪酸)，為嬰兒髓鞘形成和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育 所必需；牛乳則主要含飽和脂肪酸。 人乳中的碳水化物主要是乙型乳糖，占總量的90以上，能促進(jìn)雙歧桿菌的生長(zhǎng)并把乳糖分解成乳酸，使大便呈酸性，從而抑制大腸桿菌的生長(zhǎng)，故母乳喂養(yǎng)兒消化不良的發(fā)生率較低。3碳水化物 牛乳含乳糖較少，且以甲型乳糖為主，能促進(jìn)大腸桿菌生長(zhǎng)。 人乳含維生素a、c、d、e較多，在初乳中更為豐富， 但人乳所含的維生素k (1.5mgd1) 僅為牛乳的14，故單純依靠母乳喂養(yǎng)的嬰兒在滿月以后可能發(fā)生維生素k缺乏。4維生素 人乳中電解質(zhì)濃度遠(yuǎn)比牛乳低，這是和嬰兒腎臟不能承受較大的

8、溶質(zhì)負(fù)荷相適應(yīng)的。人乳對(duì)酸堿的緩沖力小，不會(huì)影響胃液的酸度，從而能使之更好地發(fā)揮殺菌和消化食物的作用。 5礦物質(zhì) 雖然人乳含鈣量低于牛乳，但其吸收率遠(yuǎn)高于牛乳，這是由于鈣磷比例合理(2:1),故有利于鈣的吸收；并且人乳中豐富的乳糖可在腸道中部分轉(zhuǎn)變成乳酸，使腸腔ph降低，也有利于鈣鹽溶解而易被吸收。 人乳中鐵的吸收率(50) 也遠(yuǎn)高于牛乳(10)。 人乳中的鋅主要和小分子多肽結(jié)合，其吸收率高達(dá)62；而牛乳中的鋅主要和大分子蛋白結(jié)合，其吸收率不足40。 人乳含有較多的淀粉酶和脂肪酶；牛乳含酶少，經(jīng)煮沸后，酶的活力更喪失殆盡。6酶 人乳的一個(gè)重要優(yōu)點(diǎn)是它能提供嬰兒較多的免疫因子:(1)分泌型iga

9、 (siga)：產(chǎn)后第3天初乳中siga可達(dá)97223110mgl；第一周末為1259435mgl；1-6個(gè)月的成熟乳為730-531mgl.7免疫成分(2)乳鐵蛋白：乳鐵蛋白對(duì)鐵有強(qiáng)大的整合能力，能奪走大腸桿菌、大多數(shù)需氧菌和白色念珠菌賴以生長(zhǎng)的鐵，從而抑制它們的生長(zhǎng)。( (3)溶菌酶及其他：溶菌酶能水解革蘭陽性細(xì)菌胞壁中的乙?；嗵牵怪茐牟⒃鰪?qiáng)抗體的殺菌效能。人乳中的補(bǔ)體及雙歧因子含量也遠(yuǎn)多于牛乳，后者能促進(jìn)雙歧桿菌而抑制大腸桿菌。 (4)(4)細(xì)胞成分：人乳富含各種細(xì)胞，細(xì)胞成分：人乳富含各種細(xì)胞，在初乳中其總數(shù)可達(dá)在初乳中其總數(shù)可達(dá)1 0001 000萬個(gè)萬個(gè)mlml，其中巨噬細(xì)胞

10、占其中巨噬細(xì)胞占9090，其余為淋巴細(xì)，其余為淋巴細(xì)胞和粒細(xì)胞等。巨噬細(xì)胞有抗白色念胞和粒細(xì)胞等。巨噬細(xì)胞有抗白色念珠菌和大腸桿菌的能力，并且能合成珠菌和大腸桿菌的能力，并且能合成補(bǔ)體、溶菌酶等；補(bǔ)體、溶菌酶等； 1母乳喂養(yǎng)可降低嬰兒死亡率， 不同喂養(yǎng)方式的嬰兒，其死亡率大不相同. （三）母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)2降低嬰兒患病率 完全母乳喂養(yǎng)的嬰兒很少患腹瀉，這是因?yàn)槿巳橹懈鞣N營(yíng)養(yǎng)素的含量及其比例適合于嬰兒的消化功能，而且還含有大量免疫因子，又不易受到污染的緣故，人乳喂養(yǎng)兒呼吸道傳染病也比較少見。 牛乳中含有的乳白蛋白和牛血清白蛋白可使少數(shù)嬰兒發(fā)生過敏，甚至引起消化道隱性出血。人乳中不含上述兩種成分，故

11、人乳不易產(chǎn)生過。 3減少營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)性 人乳是最適合嬰兒營(yíng)養(yǎng)需要和消化 能力的食物，又能使乳兒少患傳染病( 傳染病增加能量消耗并減少食物的攝入 )， 故能更好地保證嬰兒的正常生。 4經(jīng)濟(jì)，方便、省時(shí)省力、溫度適宜 5增進(jìn)母嬰感情 6其他 盡早進(jìn)行母乳喂養(yǎng)能促使胎糞排出、降低膽紅素的腸肝循環(huán)，有利于減輕新生兒黃疽的程度。資料表明母乳喂養(yǎng)還能減少乳母患乳腺癌和卵巢腫瘤的可能性。 不宜哺乳的乳母：凡是母親患有慢性消耗性疾病如慢性腎炎、糖尿病、惡性腫瘤、結(jié)核病或心功能不全等均應(yīng)停止哺乳；產(chǎn)婦患精神病、癲癇等亦應(yīng)停止哺乳，以免危害乳兒健康. （四）母乳喂養(yǎng)的禁忌癥 乙型肝炎的母嬰傳播主要發(fā)生在臨產(chǎn)或分

12、娩時(shí)，是通過胎盤或血液傳遞的，因此乙型肝炎病毒攜帶者并非哺乳的禁忌證。 許多物質(zhì)可通過乳汁影響嬰兒，乳母除應(yīng)避免吸煙、飲酒外，尚應(yīng)注意多種藥物，阿司匹林、苯妥英鈉、巴比妥類、利血平、氨茶鹼、顛茄類、鴉片類和抗生素等均可通過乳汁而間接地作用于乳兒。二、部分母乳喂養(yǎng) （混合喂養(yǎng)） 由于各種原因，母親不能親自哺喂 4個(gè)月的乳兒，單純母乳喂養(yǎng)已不能滿足其生長(zhǎng)發(fā)育的需要，即使是人工喂養(yǎng)者也因胃容量有限，不能單靠增加牛乳量來滿足其營(yíng)養(yǎng)需要。四、輔助食品(斷乳期食品)一般說來，當(dāng)每日攝人的奶量達(dá)1000ml或每次哺乳量 200ml 時(shí)即應(yīng)添加輔助食品，以保障乳兒的健康。 1補(bǔ)充乳類營(yíng)養(yǎng)素的不足2改變嬰兒食物

13、的質(zhì)量以滿足其 生理需,要并為斷乳作好準(zhǔn)備3逐步培養(yǎng)嬰兒良好的飲食習(xí)慣 (一)添加輔助食品的目的 1 1從少到多從少到多 2 2由稀到稠由稀到稠 3 3由細(xì)到粗由細(xì)到粗 4 4由一種到多種由一種到多種 5 5應(yīng)在嬰兒健康、消化功能應(yīng)在嬰兒健康、消化功能 正常時(shí)逐步添加正常時(shí)逐步添加 (二)添加輔助食品的原則(三)添加輔食品的具體步驟 第五節(jié) 蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)障礙 一、蛋白質(zhì)一、蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良熱能營(yíng)養(yǎng)不良 (protein-energy(protein-energy malnutrition malnutrition，pempem) ) 蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良是由于缺乏能量和(或)蛋白質(zhì)所致的一種

14、營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，主要見于3歲嬰幼兒；除體重明顯減輕、皮下脂肪減少和皮下水腫以外，常伴有各種器官的功能紊亂。 (一)長(zhǎng)期攝入不足 (二)消化吸收障礙 (三)需要量增多 病因(一)新陳代謝異常1蛋白質(zhì) 當(dāng)血清總蛋白濃度40gl、白蛋白 20gl時(shí) 便可發(fā)生低蛋白性水腫。病理生理負(fù)氮平衡負(fù)氮平衡總蛋白總蛋白膠體滲透壓膠體滲透壓 水腫水腫 蛋白質(zhì)不足病理、生理改變白蛋白白蛋白酶功能酶功能 代謝低下代謝低下 igig免疫低下免疫低下病理生理(一)新陳代謝異常2 2脂肪 血清膽固醇濃度降低肝臟脂 肪浸潤(rùn)及變性3碳水化合物 血糖偏低 4水、鹽代謝 5體溫調(diào)節(jié) 能量不足 糖原消耗低血糖 相對(duì)總水量水電解質(zhì)紊亂脂肪

15、消耗血膽固醇肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良細(xì)胞內(nèi)k+到細(xì)胞外外低滲狀態(tài)態(tài)腎濃縮功能尿量比重營(yíng)養(yǎng)素缺乏組織器官功能障礙膳食供給不足 (原發(fā))疾病(繼發(fā))組織器官功能改變 形態(tài)改變體內(nèi)貯存下降 組織營(yíng)養(yǎng)不足生化改變(二)各系統(tǒng)功能低下 1消化系統(tǒng) 2循環(huán)系統(tǒng) 3泌尿系統(tǒng) 4神經(jīng)系統(tǒng) 5免疫功能 病理生理 體重不增是最早出現(xiàn)的癥狀，隨即體重下降，久之身高也低于正常。皮下脂肪逐漸減少以至消失，首先累及腹部，其次為軀干、臀部、四肢，最后為面頰部；腹部皮下脂肪層厚度是判斷營(yíng)養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之一。 臨床表現(xiàn) 隨著病程的進(jìn)展，各種臨床癥狀也逐步加重，初起僅體重減輕、皮下脂肪變薄、皮膚干燥，但身高無影響，精神狀態(tài)正常；繼之

16、，體重和皮下脂肪進(jìn)一步減少，身高停止增長(zhǎng)，皮膚干燥、蒼白，肌肉松弛 病情進(jìn)一步加劇時(shí)體重明顯減輕，皮下脂肪消失額部出現(xiàn)皺紋狀若老人，身高明顯低于同齡兒，皮膚蒼白、干燥無彈性，肌肉萎縮，精神萎靡、反應(yīng)差，體溫偏低，脈細(xì)無力，食欲低下，常腹瀉、便秘交替，部分小兒可因血漿白蛋白明顯下降而出現(xiàn)浮腫。(一)營(yíng)養(yǎng)性小細(xì)胞性貧血 (二)各種維生素缺乏 (三)感染 (四)自發(fā)性低血糖 并發(fā)癥 血清白蛋白濃度降低是 最突出的 表現(xiàn)胰島素樣生長(zhǎng)因子1 (igf-1) 不僅 反應(yīng)靈 敏而且受其他因素影響較小， 故被認(rèn)為是診斷蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的較好指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)室檢查 根據(jù)小兒的年齡，喂養(yǎng)情況，體重下降，皮下脂肪減少，全身

17、各系統(tǒng)功能紊亂及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏的癥狀和體征，典型病例的診斷并不困難. 診斷 (一)體重低下(underweight) 其體重低于同年齡、同性別參照人群值的均數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者為中度；低于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此項(xiàng)指標(biāo)主要反映患兒有慢性或急性營(yíng)養(yǎng)不良。分型和分度 (二)生長(zhǎng)遲緩(stunting) 其身長(zhǎng)低于同年齡、同性別參照人群值均數(shù)的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為中度；低于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此指標(biāo)主要反映過去或長(zhǎng)期慢性營(yíng)養(yǎng)不良。分型和分度 (三)消瘦(wasting) 其體重低于同性別、同身高參照人群值的均數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為中度;低于均數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此項(xiàng)指標(biāo)主要反映近期、急性營(yíng)養(yǎng)不良。分型和分度 營(yíng)養(yǎng)不良的治療原則是祛除病因、調(diào)整飲食、促進(jìn)消化和治療合并癥. 治療(一)祛除病因 在查明病因的基礎(chǔ)上積極治療原發(fā)病，如糾正消化道畸形，控制感染性疾病，根治各種消耗性疾病等。 (二)調(diào)整飲食 輕癥可從每日250-330kjkg 開始，中、重度可參考原來的飲食情況， 從每日165-230kjkg開始，逐步少量增加