心絞痛的診斷和治療

1、DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減心絞痛的診斷和治療（作者：?jiǎn)挝唬亨]編：）【關(guān)鍵詞】心絞痛診斷治療心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，使心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛、胸悶為表現(xiàn)的臨床綜合征。本病的臨床 特點(diǎn)是發(fā)作性的前胸壓榨性疼痛或不適感， 多位于胸骨后部，可以放 射至心前區(qū)、左上肢，多有勞累、體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、過飽等誘因， 持續(xù)數(shù)分鐘，休息或者使用硝酸酯制劑可以緩解。 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 是其主要病因，而冠狀動(dòng)脈痙攣、主動(dòng)脈瓣狹窄或者關(guān)閉不全、風(fēng)濕 性冠狀動(dòng)脈炎、先天性冠狀動(dòng)脈畸形、肥厚型心肌病、梅毒性主動(dòng)脈 炎、嚴(yán)重貧血、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速等也可以引起心絞痛。一、診斷（一一

2、）臨床表現(xiàn)1. 癥狀心絞痛以胸部不適為主要臨床表現(xiàn)， 其典型癥狀是胸痛， 位于胸骨體中上段之后或心前區(qū)，并可放射至頸部、咽部、下頜部、 左肩胛、左臂內(nèi)側(cè)、或上腹部，范圍約手掌大小，界限不清，疼痛性 質(zhì)是壓迫，發(fā)悶或緊縮、沉重、窒息或憋氣感或難以確定性質(zhì)的不適感，患者往往需要停止活動(dòng)，持續(xù)時(shí)間多為數(shù)分鐘，很少超過15分鐘，休息和口含硝酸甘油后2-3分鐘疼痛緩解。不典型者可表現(xiàn)為牙 痛，頸部或上腹疼痛。心絞痛發(fā)作的誘因有體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽 食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速等。2. 體征一般無異常體征，發(fā)作時(shí)可有心率增快、血壓升高、精 神焦慮、皮膚出冷汗等，有時(shí)出現(xiàn)第三心音或者第四心音奔馬律，可 有心尖

3、部收縮期雜音，系乳頭肌功能失調(diào)所致。（二）輔助檢查1. 靜息心電圖檢查部分患者可為正常心電圖，病情發(fā)作時(shí)可一 過性出現(xiàn)：S-T段壓低或者抬高；T波異常，低平或倒置；R 波振幅降低；出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯及室性早搏、房性早搏等心 律失常。2. 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在運(yùn)動(dòng)中觀察血壓、心電圖變化及出現(xiàn)的癥狀，如果出現(xiàn)異常征象，可判定心肌缺血：運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后S-T段呈水平或下斜型壓低1mm，持續(xù)2分鐘以上或S-T段抬高1mm ; 運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛；運(yùn)動(dòng)中血壓下降，出現(xiàn)室性心律失常。3. 動(dòng)態(tài)心電圖檢查從中可以觀察發(fā)作時(shí) ST-T改變和各種心律 失常。4. 放射性核素檢查心肌顯像可顯示心肌缺血，明確缺血區(qū)

4、的部 位和范圍，并且進(jìn)行放射性核素心腔造影，可測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)及 顯示室壁運(yùn)動(dòng)情況。5. 冠狀動(dòng)脈造影是確診冠心病的重要檢查方法，它可準(zhǔn)確私夤 謐炊魷琳M允靜”浞段A2.課緩統(tǒng)潭嶠”擅魅沸慕釋吹惱鋃希（10卅徊街 瘟啤20.誑平槿脛瘟坪屯飪乒謐炊_讎月肥質(zhì)跆峁讕蕁?6.超聲心動(dòng)圖 心絞痛時(shí)，可發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁異常運(yùn)動(dòng)，如進(jìn)行超聲負(fù)荷檢查可出現(xiàn) 陽性改變，具有診斷價(jià)值。而冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查，可顯示冠狀動(dòng)脈 壁的形態(tài)和狹窄程度。7. 磁共振顯像可顯示心臟局部的冠狀動(dòng)脈血流和心肌活力，了 解心室功能。8. 其他檢查如血管鏡檢查也可用于冠狀動(dòng)脈病變的診斷。CT檢查可顯示動(dòng)脈粥樣硬化的征象。生化檢查包括

5、心肌酶、血脂、血糖的測(cè)定等。X線檢查提示相關(guān)的征象。心絞痛的診斷依據(jù)是心絞痛的典型癥狀、體征及心肌缺血的征 象。二、治療心絞痛的治療措施包括治療誘發(fā)或使心絞痛惡化的疾病，干預(yù)危險(xiǎn)因素，藥物治療，介入治療或手術(shù)治療，改變生活方式。（一）一般治療干預(yù)治療冠心病的危險(xiǎn)（易患）因素，控制高血壓，降血脂，治 療糖尿病，戒煙酒，減輕體重，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，同時(shí)消除各種 誘因及治療伴隨疾病，如貧血、甲亢、心力衰竭的相應(yīng)治療。（二）藥物治療1. 發(fā)作時(shí)治療可應(yīng)用發(fā)揮作用較快的硝酸酯制劑，它們可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈循環(huán)的血流量，降低心臟前后負(fù)荷和心肌耗氧量，從而緩解心絞痛。(1) 可用硝酸甘油0.5mg

6、舌下含化，注射用藥時(shí)可從 5/min 開始，逐步增加劑量以控制癥狀，也可用噴霧劑。(2) 硝酸異山梨醇酯：可用5-10mg舌下含化。2. 緩解期治療(1) 硝酸酯制劑：硝酸異山梨醇酯(消心痛)5-10mg，3次/d，口 服；5-單硝酸異山梨醇酯20mg，2次/d，口服；5-單硝酸異山梨醇 酯緩釋片30-60mg，1次/d，口服。(2) B受體阻滯劑：此類藥物可減慢心率、降低心肌收縮力和心 室壁張力而使心肌耗氧量降低，所以可控制心絞痛發(fā)作，并改善患者 的預(yù)后。常用藥物是美托洛爾25-100mg，2次/d，口服；阿替洛爾， 12.5-50mg，2 次/d，口服；納多洛爾,40-80mg，1 次/d

7、，口服；應(yīng) 用一般先從小劑量開始服用，以后逐漸加量，注意個(gè)體化原則，依據(jù)患者的病情選擇合適的劑量。(3) 鈣通道阻滯劑的作用是通過阻滯鈣離子細(xì)胞內(nèi)流，而抑制心肌收縮力，減少心肌耗氧；擴(kuò)張血管，緩解冠狀動(dòng)脈痙攣，改善 心肌供血；減慢心率等。常用方法：維拉帕米，40-80mg，3次/d ；硝苯地平，10-20mg，3次/d;地爾硫革，30-90mg，3次/d，如果 為緩釋劑，2次/d，控釋劑則1次/d。(4) 抗血小板藥物：此類藥物可抑制血小板聚集和黏附，常用藥物有阿司匹林，100-300mg，1次/d ;噻氯匹定250mg，1-2次/d(使 用中檢測(cè)血常規(guī))；氯吡格雷，75mg, 1次/d。(5

8、) 其他藥物：可應(yīng)用改善心肌代謝的藥物曲美他嗪，20mg，3次/d。(6) 介入治療和手術(shù)治療：如果藥物治療仍難以控制病情，可行 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)(PTCA)及支架植入術(shù)，也可施行冠狀 動(dòng)脈旁路術(shù)等以使冠狀動(dòng)脈血管再通。(三)不穩(wěn)定型心絞痛的治療不穩(wěn)定型心絞痛屬于急性冠狀動(dòng)脈綜合征，它具有高度危險(xiǎn)性 并可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。因此，一旦在臨床診斷為不穩(wěn)定型心絞痛，應(yīng) 積極米取各種治療措施，控制癥狀和防止發(fā)生心肌梗死。治療措施包 括監(jiān)護(hù)觀察，抗心肌缺血治療，抗血栓治療，重建血運(yùn)及血流動(dòng)力學(xué) 支持?；颊邞?yīng)住院觀察治療，臥床休息，心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)吸氧，檢 測(cè)心肌酶和肌鈣蛋白，觀察心電圖變化，注意

9、心功能。藥物治療包括： 應(yīng)用硝酸酯類藥物可控制心絞痛發(fā)作，可口服、含服、靜脈給藥，包 括硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯、5-單硝酸異山梨醇酯；應(yīng)用B受體阻 滯劑如美托洛爾25-50mg，2-3次/d，阿替洛爾12.5-25mg，2次/d; 鈣通道阻滯劑應(yīng)慎重使用；抗血小板藥物，阿司匹林，100-300mg，1次/d，或噻氯匹定，250mg，2次/d，氯吡格雷，75mg，1次/d; 并抗凝治療，皮下注射低分子肝素，一支，1次/12h。溶栓治療不宜 應(yīng)用，僅用于發(fā)生心肌梗死時(shí)。也可主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏治療。情況穩(wěn) 定后或藥物治療效果不佳時(shí)，冠狀動(dòng)脈造影，視病情行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀 動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)或冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)。不穩(wěn)定型心絞痛病情穩(wěn)定 出院后，應(yīng)院外隨訪觀察定期復(fù)診并且繼續(xù)用藥治療， 視病情應(yīng)用硝 酸酯類藥物，抗血小板藥物，B受體阻滯劑，ACE-I等，同時(shí)消除誘 因及治療并存的危險(xiǎn)因素，如調(diào)脂治療