簽約服務(wù)協(xié)議書

1、編號:本資料為WOrd版本，可以直接編輯和打印，感謝您的下載簽約服務(wù)協(xié)議書甲方：乙方：日期：1 說明：本合同資料適用丁約定雙方經(jīng)過談判、協(xié)商而共同承認(rèn)、共同遵守的責(zé)任與I 義務(wù)，同時闡述確定的時間內(nèi)達(dá)成約定的承諾結(jié)果。文檔可直接下載或修改，使用I 時請?jiān)敿?xì)閱讀內(nèi)容。 甲方：村衛(wèi)生室名稱：負(fù)責(zé)人姓名：聯(lián)系電話：簽約村醫(yī)姓名：聯(lián)系電話：乙方：姓名身份證號：家庭住址：鎮(zhèn)村組為充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生職能，方便居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，本著平等、白愿的 原則，乙方白愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙 方商定，簽訂本協(xié)議。一、甲方職責(zé)1. 為乙方提供以下免費(fèi)服務(wù)：(1) 通知乙方接受

2、基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)。按照工作時間安排及要 求,通知乙方到指定地點(diǎn)接受基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)。(2) 發(fā)放健康教育材料。及時下發(fā)健康教育材料及醫(yī)學(xué)科普資料，每年至少6 種；每兩個月組織一次健康教育講座，普及健康知識。(3) 開展健康管理服務(wù)。為所有家庭成員建立健康檔案，并實(shí)施動態(tài)管理。為 65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦和高血壓、糖尿病、重性精神病患者提供健康 管理服務(wù)，其服務(wù)及管理均按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的要求進(jìn)行。(4) 提供健康咨詢指導(dǎo)。提供24小時電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等 方面指導(dǎo)。2 .為乙方提供雙方商定服務(wù)。協(xié)議雙方可通過協(xié)商增加服務(wù)項(xiàng)目。甲方對乙方 中行動不

3、便的家庭成員，在告知乙方在家診療有醫(yī)療風(fēng)險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意, 可以提供上門診療服務(wù)，其收費(fèi)按照國家有關(guān)文件 標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。3. 聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務(wù)。如乙方病情超出甲方診療水平和能力的，甲方不得擅白接診， 而應(yīng)主動告訴乙方轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；并積極協(xié)助乙方聯(lián)系上級醫(yī)院的預(yù)約診療服 務(wù)，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。4. 保障乙方及時得到簽約服務(wù)。甲方在接到乙方的求助申請后，應(yīng)及時提供服 務(wù)；在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因不能提供服務(wù)時，要積極協(xié)調(diào)安排其他村 醫(yī)為其服務(wù)。二、乙方職責(zé)1 提供健康相關(guān)信息。乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù)，將身 體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相 關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。2. 預(yù)約商定上門服務(wù)。需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約、商定。3. 反饋甲方服務(wù)情況。乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向鎮(zhèn)衛(wèi)生院投訴，乃至更換 簽約醫(yī)生。4承擔(dān)不遵守規(guī)定的后果。乙方在接受甲方服務(wù)過程中，因乙方對甲方隱瞞 病史信息或不執(zhí)行甲方制定的治療方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的不良后果由乙方白負(fù)。三、乙方簽約家庭成員）丁與與簽約人關(guān)系姓名性別出生年月備注1本人2345四、本協(xié)議白簽訂之日起生效，協(xié)議壹式貳份，甲、乙雙方方各執(zhí)壹 份，有效 期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)，不提岀解約視為白動續(xù) 約。五、本協(xié)議