120出診院前急救病歷及告知書

1、（填人民醫(yī)院120出診院前急救病歷病案號:寫和/或鉤出）患者姓名：性別：男口女年齡：科別：急診科口科住址單位聯(lián)系電話：發(fā)病現(xiàn)場：報警電話：口經(jīng)120120來電時間：年月日時分出診時間：時分到達(dá)現(xiàn)場時間：日時分離開現(xiàn)場時間：日時分送達(dá)地點：本院口送達(dá)時間：日時分主訴：病史提供：（患者親友他人）主要病史：主要體征：T TCC , , P P次 / 分BPBP / / mmHmmHg g（kPakPa）意識：正常模糊瞻妄昏迷喪失瞳孔：正?？跀U(kuò)大縮小不等對光反射：正常遲鈍消失皮膚：正常蒼白發(fā)紅口黃染青紫濕冷與診斷相尖的必要體檢記錄（頭、頸、胸、心、肺、腹、腰、脊柱、四肢等）：輔助檢查：血糖口 SaOS

2、aO心電圖其他初步診斷：搶救記錄（包括急救措施和藥物）：院前病情轉(zhuǎn)歸：好轉(zhuǎn)無變化加重死亡：到達(dá)時已死亡經(jīng)現(xiàn)場急救無效途中死亡出診結(jié)果：拒絕治療現(xiàn)場治療送往醫(yī)院拒絕送院轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院出診醫(yī)生：出診護(hù)士 ：出診司機(jī)：*人民醫(yī)院院前急救病員（或代理人）簽字單（鉤出并簽字）簽字時間：年 月曰簽字時間：年 月曰 1 1患者在搬動、轉(zhuǎn)運途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受車載藥品設(shè) 備的限制，患者會出現(xiàn)死亡情況；救護(hù)車快速行駛及顛簸可能會使病情加重，嚴(yán)重者 甚至死亡。途中因交通堵塞、車輛意外 故障，會延誤搶救時間，影響搶救效果；隨車 家屬在途中發(fā)生意外，醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。如果您能夠確信理解以上情況并同

3、意轉(zhuǎn)送請 簽名。病員（代理人）簽名：（請寫明同意或不同意） _簽字時間：年 月曰時分 2 2拒絕現(xiàn)場檢查、治療而引發(fā)的功能障礙、病IfIf加重及意外死亡，后果自負(fù)。病員（代理人）簽名 _簽字時間：年 月曰時分 3 3患者病情危重，受我院醫(yī)療條件限制，經(jīng)過慎重考慮及現(xiàn)場醫(yī)患 溝通，為使患者得到更加有效和及時的治療，決定送 往。病員（代理人）簽名時分 4 4經(jīng)過慎重考慮，拒絕醫(yī)生建議，決定不送醫(yī)院。病員（代理人）簽名 5 5病情危重，放棄治療，在搬運、護(hù)送途中，病員隨時可能病情惡化或心 跳、呼吸停止表示理解，要求送回家。病員（代理人）簽名_簽字時間：年 月曰時分簽字時間: 6 6救護(hù)車到達(dá)時，病員

4、已離開現(xiàn)場。代理人或目擊證人簽名 _簽字時間：年月曰時分 7 7救護(hù)車到達(dá)時，病員心跳、呼吸已停止。病員代理人或證人簽名_簽字時間：年 月 日時分 8 8確認(rèn)等候時間從時分開始至?xí)r分結(jié)束。病員（代理人）目擊證人簽名 _簽字時間：年 月日時分 9 9按照相尖規(guī)定，為了保障及時給其他患者提供緊急的救援服務(wù)，救護(hù)車不 承擔(dān)運送已經(jīng)確認(rèn)死亡的患者，請家屬或代理人給予理解并配合我院工作。 1010傷病員因病情危重現(xiàn)場搶救無效，經(jīng)嚴(yán)格確認(rèn)符合死亡標(biāo)準(zhǔn)和停止繼續(xù)搶救法定標(biāo)準(zhǔn)。代理人或證人簽名 1010附加表述：傷病員姓名簽字人與病員尖系談話醫(yī)生簽名：時分填寫說明1 1、要求病員（代理人）在相應(yīng)條款中簽名。2 2、 一般情況下，在病人搬運前做好簽字手續(xù)。3 3、特殊情況下，報請110110協(xié)助處理。遇車禍等特殊情況，如警方指定醫(yī) 院，則請