放射科管理制度(20201219235848)

1、放射科管理制度、放射科工作制度1 1、嚴格執(zhí)行醫(yī)院制定的各項規(guī)章制度。2 2、衣帽整潔，掛牌服務，遵守勞動紀律，以病人為中心，做好優(yōu)質服務。3 3、各項影像檢查須由臨床醫(yī)生詳細填寫申請單，急診病員隨到隨檢，老弱 病殘患者優(yōu)先。各種特殊影像檢查和造影檢查應事先預約。4 4、各崗位人員均要嚴格執(zhí)行查對制度和技術操作常規(guī)，詳細閱讀申請單， 了解病史、體征、檢查目的，必要時親自詢問和檢查。5 5、重要的攝片由放射科診斷醫(yī)師和技術人員共同確定，攝影完后，待觀察 影像合格后方囑病人離去。6 6、危重病員的檢查， 必要時應由臨床醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查， 大出血、 血壓過低、休克等危重病員須經臨床處理待病人

2、穩(wěn)定后再做檢查。7 7、在規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師密切結合臨床病史、體征，按規(guī)范書寫診斷 報告，并實行雙簽審核制度。進修和實習醫(yī)師在上級醫(yī)師指導下進行工作。8 8、堅持每日集體讀片，評定影像和診斷質量，科內定期組織專業(yè)知識學習 和討論，不斷提高檢查和診斷水平。9 9、影像資料由專人管理、歸檔、借閱。1010、重視安全工作，嚴禁在科內使用電爐，燃油（氣）具，嚴禁在工作場所 吸煙。1111、做好病人、家屬和工作人員的輻射防護工作，保護好患者的隱私。1212、愛護設備，定期保養(yǎng)，出現故障立刻匯報， 并與設備科聯系， 及時解決。1313、X X線攝影T T提供2424小時X7X7的急診檢查服務。二、放射

3、科質量安全管理制度1 1、建立科室質量與安全管理小組，科主任任組長。下設診斷質量控制、技 術質量控制兩個二級管理小組，質量控制管理小組負責質量檢查、督促。2 2、建立投照質量控制標準和診斷報告質量控制標準。3 3、嚴格執(zhí)行投照質量控制標準和診斷報告質量控制標準，減少醫(yī)療缺陷、 差錯，杜絕責任事故。4 4、診斷質量控制小組負責診斷質量日常檢查，定期進行質量情況匯總、分 析和報告，開展質量管理討論。5 5、技術質量控制小組負責投照質量日常檢查，定期進行質量情況匯總、分 析和報告，開展質量管理討論。6 6、建立質量管理資料檔案。7 7、建立質量缺陷控制檢查與改進措施記錄本。8 8、嚴格執(zhí)行集體閱片制

4、度和疑難病討論、會診制度、業(yè)務學習制度及重點 病例隨訪與反饋制度。9 9、對影響較大、造成后果的診斷、投照質量問題應及時報告醫(yī)務科，不得 隱瞞、拖延。三、投照質量控制制度及標準1 1、投照人員上班時應對 X X 線機、電源、激光相機等設備、器材例行檢查和 維護，保持設備、器材的完備、正常、清潔。2 2、查對病人姓名、性別、年齡、診斷、投照目的和部位，合理設計膠片規(guī) 格、數量。3 3、投照檢查及病人信息登記做好 “三查三對 ”，病人、投照部位、登記薄、 會診單、膠片編號三統(tǒng)一。4 4、嚴格執(zhí)行放射質量控制的放射檢查設計原則和檢查的位置標準、暗室技 術質量標準、規(guī)范操作程序。5 5、規(guī)范各部位投照

5、方法，嚴格影像質量控制。6 6 X X線照片綜合評價標準：甲片：910910 ;廢片：低于2 2%。四、放射科影像診斷報告書寫與審核制度1 1、放射科影像診斷報告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質的醫(yī)學影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。2 2、報告醫(yī)師應認真核對申請單、病人信息（姓名、性別、年齡、科別、住 院號、病室、病床、門診號、影像號、檢查日期等）3 3、影像報告必須按照報告書寫規(guī)范完成4 4、平診報告在 2 2 小時以內發(fā)出，急診 3030 分鐘發(fā)出，造影和疑難病例可于 2424 小時內發(fā)出。5 5、影像報告須由主治醫(yī)師及其上級醫(yī)師審核（同級醫(yī)生可相互審核）登記 后發(fā)出。6 6、審核醫(yī)師認真核對所寫影像診斷報告的病人信

6、息是否與申請單、照片上 的信息相符合。7 7、審核醫(yī)師認真審核影像診斷報告的格式、內容是否規(guī)范化，描述是否合 理。8 8、對錯誤的診斷報告如已發(fā)出要及時收回，發(fā)給正確更正報告，并要記錄 時間，報告人，有無不良后果等情況。9 9、診斷組組長每周對全科醫(yī)師的報告進行抽查，每月統(tǒng)計審閱結果，發(fā)現 問題，及時通報，并提出改進措施。五、放射科診斷閱片制度1 1、科室實行集體閱片會診制，每周工作日早晨準時閱片，除值班人員外全 部參加。2 2、閱片由頭天報告醫(yī)生主持，要提前做好準備，選出疑難病例和典型病例 或罕見病例進行討論和示教。3 3、上級醫(yī)師在讀片過程中，要采取提問方式、啟發(fā)式等方法，提高住院醫(yī) 生獨

7、立思考能力。4 4、讀片應密切結合病史、體格檢查及其他必要的檢查資料進行充分討論， 遇有疑難問題時，可協(xié)同各有關科室會診解決。5 5、讀片后上級醫(yī)師要進行小結。六、放射科圖像質量評片制度1 1、目的是運用質量監(jiān)測手段，對差片和廢片形成原因進行分析，加強診斷 質量控制不斷改進技術工作， 提高優(yōu)質片率，減少廢片，降低患者 X X 線輻射劑量， 方便病人。2 2、每周應在技術組組長主持下評片，各級技術人員參加對圖像質量中的問 題進行分析討論，對評片結果進行登記，并對差片提出改進意見。3 3、每月統(tǒng)計評片質量結果，對優(yōu)質片率高者給予表揚和獎勵，對廢片率高 者令其采取措施，加以改進。七、疑難病例、誤、漏

8、診病例討論制度1 1、科主任負責疑難病例、誤診、漏診病例討論的組織工作。2 2、疑難病例由專人收集必要的臨床資料，主持討論。如意見分歧，應及時 請專家會診，必要時可與臨床醫(yī)師共同討論。按時出具診斷報告，追蹤X X線診斷 與臨床的符合情況。3 3、 誤診、漏診病例，應及時分析，究其原因，提出補救措施，重寫診斷報 告，并由上級醫(yī)師簽名后及時發(fā)出。杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。4 4、設專用登記簿，詳細記錄討論意見和處理方法，以及實施結果。八、放射科重點病例隨訪反饋制度1 1、凡在放射診斷過程中發(fā)現疑難特殊病例或有科研價值的病例，必須進行 登記。隨訪要求記錄全面，影像及臨床詳細資料手術記錄、病理或細胞學檢查。2

9、 2、對于漏診、誤診的病例要組織全科進行病例討論，由不同專業(yè)組醫(yī)師深 入分析，總結經驗、吸取教訓。3 3、明確分工， 專人負責登記疑難病例， 定期安排醫(yī)師進行手術或臨床隨訪， 定期統(tǒng)計影像診斷的正確率。隨訪做為住院醫(yī)師年底考核內容之一。4 4、每月（最后周四） 對隨訪的病例進行綜合分析。 診斷符合率要求達到 90%90%以上5 5、對隨訪中有價值病例刻盤或硬盤中集中歸類，做好資料積累并保存。九、設備管理制度影像設備均為價格昂貴、 高精尖大型設備， 是進行醫(yī)療檢查和穩(wěn)定影像質量的基本條件，為此，設備的安全管理尤顯重要。1 1、確保機房環(huán)境條件（溫度、濕度）達標，符合機器要求，清潔防塵措施落實。嚴

10、禁在機房內存放無關物品。2 2、非技術人員非本科人員及嚴禁操作各型機器。3 3、實行專機專人負責制和機房崗位責任制，責任者負有維護保養(yǎng)機器之責任，并做好記錄。4 4、嚴格遵守機器操作規(guī)程，定期檢查，并有檢查運行情況記錄，使用中遇有異常應立即切斷電源，切忌 “帶病工作 ”，并立即向科主任匯報。5 5、機器操作應按規(guī)定程序進行，嚴禁違規(guī)操作，嚴禁敲打機器按健。6 6、使用完畢后應歸位，并切斷電源，定期檢查機器接地的可靠性雷電季節(jié)應注意防雷擊，嚴禁在打雷時使用機器。7 7、凡新安裝或經大修后的機器設備應按確定的技術參數標準進行驗收，合格后方可使用。在使用中的機器應定時作性能的狀態(tài)檢測。8 8、因設備

11、老化、維修成本過高、 更新換代等原因不能修復的， 應及時上報，按有關規(guī)定處理。十、影像設備定期維護與設備場所定期檢測制度1 1、科室所有影像設備必需進行日常保養(yǎng)和維護：普通 X X 線檢查設備，每日 開機后先檢查機器是否正常， 有無提示錯誤等， 如有必須先排除。 對于 X X 線機使 用前必先預熱球管后才能工作。2 2、科室所有影像設備必需進行定期維護：設備機械性能維護，各機械限位 裝置有效性檢查，各種運動運轉檢查，操作完整性檢查。設備電氣性能維護，各 種應急開關有效性檢查，曝光參數檢查。3 3、影像設備的定期檢測，由具備相關資質的機構進行檢測。4 4、醫(yī)學影像科機房設計合理，面積應滿足輻射防

12、護的要求，墻壁、門窗等 設施安裝后經檢測合格后， 方可正式投入使用。 在日常工作中應定期由有資質的 衛(wèi)生監(jiān)督部門進行放射工作場所檢測，并滿足輻射防護的相關要求。5 5、機房外的防輻射警示標志及工作燈應定期進行檢查，保證其處于正常狀 態(tài)。十一、放射科醫(yī)生防護制度1 1、所有從事放射工作的人員都必須進行相關法規(guī)及放射防護知識培訓，經 考試合格后方可上崗工作。并建立培訓考核檔案2 2、從事放射線工作人員上崗前、 在崗期間和離崗時必須進行職業(yè)健康體檢， 身體合格方能從事放射線工作。并建立個人職業(yè)健康檔案。3 3、本科人員在工作中必須攜帶個人 x x 線計量測試儀，并每季度送專業(yè)部門 （省疾控中心）進行

13、檢測，對檢測報告所指出的問題，按要求采取相應的措施， 并建立個人劑量檔案。4 4、放射科診療場所必須配備防護用品， 如鉛衣、鉛圍裙、鉛帽、鉛眼鏡等， 工作人員工作時必須穿戴，不用時妥善保管，發(fā)現破損及時更換。5 5、安排人員按規(guī)定休放射假。6 6、嚴格按操作程序操作。十二、受檢者防護制度1 1、醫(yī)師應對 X X 線檢查的適應癥與合理性進行評估，確定適當的檢查方法， 在獲得相同診斷效果的前提下，盡量避免放射性診斷檢查技術。2 2、技術人員應熟練掌握檢查操作技術，并根據被檢查者具體情況制定照射 條件，盡可能采用高電壓、低電流，提高射線質量，減少被檢查受照劑量。3 3、放射科必須建立、健全 X X

14、線檢查資料的登記、保存，提取和借閱制度； 不得因資料管理及病人轉診等原因使受檢者接受不必要的重復照射。4 4、嚴格控制各種健康體檢中的常規(guī)胸部 X X 線檢查；控制各種 X X 線檢查的間 隔時間。5 5、臨床醫(yī)生和放射科醫(yī)生盡量以 X X 線攝影代替透視進行診斷，特別是嬰幼 兒、少年兒童；不得使用有防護缺陷的 X X 射線機進行 X X 線檢查。6 6對育齡婦女的腹部及嬰幼兒的 X X射線檢查，應嚴格掌握適應癥；對孕婦， 特別是受孕后8-8-1010周，非特殊需要，不得進行下腹部的 X X射線檢查。確有必要 的應做好周密的防護措施并行知情告知（告知內容見受檢者輻射危害告知制度）7 7、科室必

15、須配備受檢者防護用品，如防護三角褲等。放射科醫(yī)技師必須注 意采取適當的措施，減少受檢者受照劑量。8 8、候診者和陪護人員（病人必須被攙扶才能進行檢查者除外）不得在無屏 蔽防護的情況下在機房內停留。 因患者病情需要其他人員陪檢時， 應當對陪檢者 采取防護措施。十三、受檢者輻射危害告知制度放射工作人員對受檢者進行醫(yī)療照射前應事先向受檢者告知輻射對人體健 康的影響，受檢者應須知：1 1、人體受到放射線照射后，可能產生潛在的危害。產生有效的軀體效應和 遺傳效應，其中最敏感器官或組織為： 淋巴組織、胸腺、骨髓和胚胎組織。 但是， 只要增加防護意識，采取適當防護，可減少這種危害，不會產生不良后果。2 2、

16、攝片中患者要積極配合，盡量一次成功，避免重復照射。3 3、 正確合理使用 X X 線照射有利于疾病的診斷，過量不必要照射有害健康， 為了您的健康，請不要隨意向醫(yī)生提出 X X線檢查的要求。4 4、 孕婦原則上禁止X X線檢查，如果您是孕婦或準備受孕的婦女，在 X X射線 檢查前，請告知工作人員。5 5、嬰幼兒、少年兒童盡量以 X X 線攝影代替透視檢查。6 6、要權衡利弊，在沒有其他更好的檢查方法時，才用放射線檢查。7 7、機房外面工作指示燈亮，說明 X X 射線機正在工作，請勿隨意開門進去， 應遠離機房。8 8、除受檢人員外，其他人員一律不得在機房內停留。檢查前，要求工作人 員對非檢查部位的

17、敏感器官或組織部位進行屏蔽防護。 若病情需要， 其他人員陪 檢時，應當對陪檢者進行屏蔽防護措施。十四、放射科危急值報告制度一、“危急值 ”的概念危急值”（CriticalValueSCriticalValueS是指某項或某類檢查異常結果出現時，表明患者 可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)， 需要臨床醫(yī)生及時、 迅速給予有效干預措施 或治療。否則，可能失去最佳搶救機會。二、“危急值”報告制度的目的（一） “危急值”信息， 可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及 時、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現嚴重后果。（二） “危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫(yī)技工作人員的主動性 和責任心，

18、提高醫(yī)技工作人員的理論水平， 增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服 務意識，促進臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。（三） 醫(yī)技科室及時準確的檢查、 報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠 依據，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務。三、“危急值”項目及報告范圍1 1、中樞神經系統(tǒng)： 嚴重的顱內血腫、腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期 腦疝顱腦CTCT或MRIMRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死，范圍達到一個腦葉或 全腦干范圍或以上腦出血或腦梗塞復查CTCT或MRIMRI出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過 15%15%以上2 2、循環(huán)系統(tǒng)：急性主動脈夾層或動脈瘤3 3、消化系統(tǒng)消化道穿孔、急性腸梗阻腹腔臟器大出血四、“危急值 ”報告程序（一）門、急診病人 “危急值 ”報告程序醫(yī)技科室工作人員發(fā)現門、急診患者檢查（驗）出現 “危急值 ”情況，應及時 通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時通知病人或家屬取報告并及時就診；一 時無法通知病人時，應及時向門診部、醫(yī)務科報告，值班期間應向總值班報告， 做好相應記錄。（二）住院病人 “危急值 ”報告程序醫(yī)技人員發(fā)現 “危急值 ”情況時，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護人員 “危急值 ”結果， 并做好 “危急值 ”詳細登記。五、登記