慢性腎衰竭診療方案

1、慢性腎衰 （ 慢性腎功能衰竭 ）診療方案一、診斷（ 一） 疾病診斷 1中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國國家標準中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部 分（GB/T16751. 1 1997）。2 西醫(yī)診斷標準：參照腎臟病學 （王海燕主編，第 2版，人民衛(wèi)生出版社， 1 996）及美國腎臟基金會 2002年制訂的 K/ DOQ“I 慢性腎臟病臨床實踐指南” （王海 燕，王梅，譯.慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南U,人民衛(wèi)生出版社，2005 年）。癥狀：有慢性腎臟病史，出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、倦怠、乏力、嗜睡等； 體征：當病人某一系統(tǒng)損害時，就會有該系統(tǒng)的體征。如：浮腫、貧血貌、心動 過速、心包摩擦音等。不

2、明原因的高血壓、貧血等，應(yīng)考慮本病的可能；經(jīng)過腎活檢或檢測損傷標記物證實的腎臟損傷或腎小球濾過率（glomerularfiltration rate , GFR持續(xù)3個月。腎臟損傷的標志物包括蛋 白尿、尿試紙條或尿沉渣異?；蚰I臟影像學檢查異常。（ 二）病期診斷1 .代償期：腎單位受損超過 50% （GFR50-80ml/ min）,血肌酐維持在133 177umol/ L,臨床上無癥狀。2 .失代償期：腎單位受損，剩余腎單位低于正常之 50%（GFR5020ml/min）， 血肌酐達186-442umol / L,臨床出現(xiàn)乏力、輕度貧血、食欲減退等癥狀。3 .衰竭期：血肌酐升至451-707u

3、mol/L,病人出現(xiàn)貧血，代謝性酸中毒：鈣、 磷代謝紊亂；水電解質(zhì)紊亂等。4 .尿毒癥期：血肌酐達 707umol/L,肌酐清除率在10ml /min以下，酸中毒 癥狀明顯,全身各系統(tǒng)癥狀嚴重。（ 三 ） 證候診斷本病可分為正虛證及邪實證,臨床上多表現(xiàn)為虛實夾雜。1 .正虛諸證： 脾腎氣虛證； 主癥：倦怠乏力,氣短懶言,食少納呆,腰酸膝軟。 次癥：脘腹脹滿,大便爛,口淡不渴,舌淡有齒痕,脈沉細。 脾腎陽虛證：主癥：畏寒肢冷,倦怠乏力,氣短懶言,食少納呆,腰酸膝軟。 次癥：腰部冷痛,脘腹脹滿,大便爛,夜尿清長,舌淡有齒痕。脈沉弱。 氣陰兩虛證：主癥：倦怠乏力,腰酸膝軟,口干咽燥,五心煩熱。 次癥

4、：夜尿清長,舌淡有齒痕,脈沉。 肝腎陰虛證：主癥：頭暈,頭痛,腰酸膝軟,口干咽燥,五心煩熱。 次癥：大便干結(jié),尿少色黃,舌淡紅少苔,脈弦細或細數(shù)。 陰陽兩虛證：主癥：畏寒肢冷,五心煩熱,口干咽燥,腰酸膝軟。次癥：夜尿清長,大便干結(jié),舌淡有齒痕,脈沉細。2 .邪實諸證： 濕濁證： 主癥：惡心嘔吐，肢體困重，食少納呆。 次癥：脘腹脹滿，口中粘膩，舌苔厚膩。 濕熱證； 主證：惡心嘔吐，身重困倦，食少納呆，口干，口苦。 次癥：脘腹脹滿，口中粘膩，舌苔黃膩。 水氣證： 主證：全身浮腫，尿量少。次證：心悸、氣促，甚則不能平臥。 血瘀證： 主證：面色晦暗，腰痛。 次癥：肌膚甲錯，肢體麻木，舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀

5、斑、脈澀或細澀。 濁毒證； 主證：惡心嘔吐、口有氨味、納呆、皮膚搔癢、尿量少。 次癥：身重困倦，嗜睡，氣促不能平臥。二、治療方案( 一) 辨證論治口服中藥湯劑、中成藥 中醫(yī)辨證治療主要針對慢性腎衰代償期、失代償期、衰竭期患者，依據(jù)中醫(yī)辨 證原則，一般在本虛辨證基礎(chǔ)上， 結(jié)合標實證進行藥物加減， 藥物加減不超過 3 味 醫(yī)生需根據(jù)中成藥的組成，注意藥物之間的相互作用，避免重復用藥，并結(jié)合患者 的具體情況酌量使用。1 正虛諸證(1) 脾腎氣虛證 治法：補脾益腎 推薦方藥；參苓白術(shù)散加減或者香砂六君子湯加減。黨參、北芪、白術(shù)、淮山、 茯苓、山萸肉、首烏、陳皮等。中成藥：金水寶、百令膠囊、海昆腎喜膠囊

6、等。 本科制劑：益氣健腎膠囊。(2) 脾腎陽虛證 治法：溫補脾腎 推薦方藥：實脾飲合腎氣丸加減。白術(shù)、茯苓、黨參、草果、仙靈脾、山萸肉、 熟地、菟絲子等。中成藥：金水寶、百令膠囊、海昆腎喜膠囊、尿毒清顆粒等。 本科制劑：補陽健腎膠囊。(3) 氣陰兩虛證 治法；益氣養(yǎng)陰 推薦方藥：參芪地黃湯加減。北芪、山萸肉、太子參、熟地、淮山、茯苓、丹 皮、首烏、菟絲子等。中成藥：腎炎康復片、金水寶、百令膠囊等。 本科制劑：益氣健腎膠囊。(4) 肝腎陰虛證 治法：滋補肝腎 推薦方藥：六味地黃湯合二至丸加減。山萸肉、熟地、淮山、茯苓、丹皮、女 貞子、旱連草、白芍、澤瀉、枸杞等。中成藥：金水寶、百令膠囊等。（5）

7、陰陽兩虛證 治法：陰陽雙補 推薦方藥量：金匱腎氣丸合二至丸加減。肉桂 （另煸） 、仙靈脾、山萸肉、熟地、 茯苓、澤瀉、淮山、女貞子、旱連草、熟附子 （ 先煎） 等。中成藥：金水寶、百令膠囊、尿毒清顆粒等。 本科制劑：補陽健腎膠囊。2 邪實諸證（1）濕濁證 治法：祛濕化濁 推薦藥物：二陳湯加減：法半夏、白術(shù)、陳皮、白蔻仁、春砂仁（ 后下 ） 等。中成藥：海昆腎喜膠囊、尿毒清顆粒等。本科制劑：降氮膠囊。（2）濕熱證 治法；清熱利濕 推薦藥物：三仁湯加減：杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、大黃、枳實、竹茹等。 中成藥：黃葵膠囊等。 本科制劑：清熱健腎膠囊。（3）水氣證 治法：行氣利水 推薦藥物：五苓散加減

8、：豬苓、澤瀉、茯苓皮、薏苡仁、陳皮等。 中成藥：海昆腎喜膠囊、尿毒清顆粒等。（4）血瘀證 治法：活血化瘀 推薦藥物：桃紅四物湯加減：丹參、桃仁、當歸、紅花、赤芍、澤蘭、田七 （ 沖 服 ） 等。中成藥：阿魏酸哌嗪片等。 本科制劑：益腎一號膠囊。（5）濁毒證 治法：泄?jié)犷枚?推薦方藥：大黃、槐米、蒲公英等。 中成藥：尿毒清顆粒等。 本科制劑：降氮膠囊。（ 二） 腸道給藥療法 根據(jù)病情，選用大黃、牡蠣、蒲公英等藥物，水煎取液，適宜溫度，保留灌腸。（ 三） 其他療法 根據(jù)病情，可選擇中藥離子導入（中藥塌漬） 、蠟療等療法。（ 四） 內(nèi)科基礎(chǔ)治療 包括治療原發(fā)病，消除可逆因素，如控制血壓、抗感染、糾正

9、電解質(zhì)紊亂、糾 正血容量不足、心衰、解除尿路梗阻等?？蓞⒖寄I臟病學第3 版（ 王海燕主編，人民衛(wèi)生出版社， 2008 年） 。（ 五） 護理1 飲食護理：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、低鹽、低脂、低磷飲食。2 生活護理：慎起居、適勞逸、避風寒。3 情志護理；保持心情舒暢，避免煩躁、焦慮等不良情緒。三、療效評價(一)評價標準：參考中藥新藥臨床研究指導原則(試行)(中國醫(yī)藥科技出版 社，2002 年)。1 中醫(yī)證候療效評價顯效：臨床癥狀積分減少60%。有效：臨床癥狀積分減少30%。穩(wěn)定：臨床癥狀有所改善，積分減少30%。無效：臨床癥狀無改善或加重。2 疾病療效判定標準：顯效：(1) 臨床癥狀積分減少60%。(2

10、) 內(nèi)生肌酐清除率或腎小球濾過率增加20%。(3) 血肌酐降低20%;以上 為必備，、 具備I項，即可判定。有效：(1) 臨床癥狀積分減少30%。(2) 內(nèi)生肌酐清除率或腎小球濾過率增加10%。(3) 血肌酐降低10%。以上 為必備，、 具備1項，即可判定。穩(wěn)定：(1) 臨床癥狀有所改善，積分減少30%。(2) 內(nèi)生肌酐清除率或腎小球濾過率無降低，或增加 10%。(3) 血肌酐無增加，或降低10%。以上 為必備，、 具備1項，即可判定。無效：(1) 臨床癥狀無改善或加重。(2) 內(nèi)生肌酐清除率或腎小球濾過率降低。(3) 血肌酐增加。以上(1)為必備，、 具備1項，即可判定。(二)評價方法1 中

11、醫(yī)主要癥狀積分表癥狀輕度(1分)中度(2分)重度(3分)頭暈頭暈輕微，偶爾發(fā) 生，不影影響活動 及工作頭暈較重，活動時出現(xiàn)，休息可安頭暈重，行走欲 仆,終日不緩解， 影響活動及工作倦怠乏力偶感疲乏，程度輕 微，不耐勞力、可 堅持輕體力勞動一般活動即感乏 力，間歇出現(xiàn)，勉 強支持日?；顒有菹⒁喔衅７o 力，持續(xù)出現(xiàn)，不 能堅持日?；顒友嵯ボ洺科鹧嵯ボ?，捶打可止腰酸持續(xù)，膝軟， 下肢沉重腰酸難忍，膝軟不 欲行走畏寒肢冷手足有時怕冷，不 影響衣著，遇風出 現(xiàn)經(jīng)常四肢怕冷，比 一般人明顯，夜晚 出現(xiàn)全身明顯怕冷，著 衣較常人差一季 節(jié)納呆食欲欠佳?？谖恫?香，食量減少不超過1/4食欲不振，口味不

12、香，食量減少1/4-1 / 2食欲甚差，無饑餓 感，食量減少1/2 以上口干夜間口干口干少津口干欲飲口苦:晨起口苦口苦食不知味口苦而澀惡心每日泛惡1-2次每日泛惡3-4次頻頻泛惡，每日4 次以上嘔吐每日嘔吐1-2次每日嘔吐3-4次頻頻嘔吐，每日4 次以上脘腹脹滿脘腹稍脹，可以忍 受，不影響飲食脘腹脹滿，空腹緩 解，飲食減少脘腹脹滿，終日不 解，難以忍受夜尿清長夜尿量多色白，每 夜2次夜尿量多色白，每夜3-4次丨夜尿量多色白，每夜5次以上大便不實大便不成形，1日1次大便不成形，1日2次大便不成形，1日3次大便干結(jié)大便干結(jié)，每日1 行大便秘結(jié)，兩日1 行大便秘結(jié)，數(shù)日1 行水腫晨起眼瞼水腫眼瞼及雙下肢水 腫全身水腫中醫(yī)主要癥狀療效評定標