膀胱癌根治+回腸代膀胱術(shù)后的護(hù)理

1、膀胱全切+回腸代膀胱術(shù)后的護(hù)理泌尿外科目的v通過護(hù)理查房對(duì)護(hù)理工作中存在通過護(hù)理查房對(duì)護(hù)理工作中存在的疑難問題給予解決的疑難問題給予解決v提高護(hù)士綜合分析的能力，使護(hù)提高護(hù)士綜合分析的能力，使護(hù)理得到持續(xù)改進(jìn)理得到持續(xù)改進(jìn)v通過討論，使大家掌握回腸代膀通過討論，使大家掌握回腸代膀胱術(shù)后的觀察和護(hù)理要點(diǎn)，以保胱術(shù)后的觀察和護(hù)理要點(diǎn)，以保證護(hù)理工作安全證護(hù)理工作安全病史34床床鄭某某鄭某某男男60歲歲患者患者因因“膀胱腫瘤電切術(shù)后膀胱腫瘤電切術(shù)后3個(gè)月，個(gè)月，尿頻，尿急，尿痛尿頻，尿急，尿痛10天天”于于2015年年11月月8日經(jīng)門診擬膀胱癌術(shù)日經(jīng)門診擬膀胱癌術(shù)后收入我科?；颊吆笫杖胛铱??；颊?個(gè)

2、月前確診為膀胱癌，行手術(shù)治療，后個(gè)月前確診為膀胱癌，行手術(shù)治療，后病檢示：高級(jí)別浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌?；颊咴谕庠憾ㄆ诓z示：高級(jí)別浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌?；颊咴谕庠憾ㄆ谛羞寥岜刃前螂變?nèi)灌注治療。行吡柔比星膀胱內(nèi)灌注治療。既往史：既往史：既往體健，無過敏史。預(yù)防接種史不詳，無放射及既往體健，無過敏史。預(yù)防接種史不詳，無放射及化學(xué)毒物接觸史。個(gè)人史：無吸煙，無飲酒嗜好。已婚，愛化學(xué)毒物接觸史。個(gè)人史：無吸煙，無飲酒嗜好。已婚，愛人子女均體健。人子女均體健。入院時(shí)體溫入院時(shí)體溫36.8攝氏度，脈搏攝氏度，脈搏80次次/分，呼吸分，呼吸20次次/分，血壓分，血壓125/78mmHg,尿紅細(xì)胞尿紅細(xì)胞

3、74.4/uL，尿白細(xì)胞，尿白細(xì)胞1977.3/uL。入院后。入院后予補(bǔ)液對(duì)癥治療，于予補(bǔ)液對(duì)癥治療，于11月月12日在硬外麻下行膀胱鏡檢日在硬外麻下行膀胱鏡檢+活檢活檢術(shù)。術(shù)后停留尿管引出淡紅色尿液，予補(bǔ)液支持治療，后復(fù)術(shù)。術(shù)后停留尿管引出淡紅色尿液，予補(bǔ)液支持治療，后復(fù)查尿常規(guī)：尿紅細(xì)胞查尿常規(guī)：尿紅細(xì)胞108.5/uL，尿白細(xì)胞，尿白細(xì)胞425.2/uL?；颊哂诨颊哂?1月月23日在全麻下行腹腔鏡下膀胱全切日在全麻下行腹腔鏡下膀胱全切+回腸代膀胱回腸代膀胱術(shù)。術(shù)。11月月28日發(fā)現(xiàn)直腸瘺，在氣管插管全麻下行腹腔探查日發(fā)現(xiàn)直腸瘺，在氣管插管全麻下行腹腔探查+乙狀結(jié)腸造口術(shù)。乙狀結(jié)腸造口術(shù)。

4、目前情況1、患者水電解質(zhì)平衡紊亂、患者水電解質(zhì)平衡紊亂2、患者出現(xiàn)低蛋白血癥、患者出現(xiàn)低蛋白血癥3、腹脹、腹脹4、焦慮、焦慮一般體查體溫：體溫：37.9脈搏：脈搏：109次次/每分每分呼吸：呼吸：21次次/每分每分血壓：血壓：103/56mmhg患者神清、對(duì)答切題；無頭暈、頭痛，腹部傷口敷料干潔，患者神清、對(duì)答切題；無頭暈、頭痛，腹部傷口敷料干潔，無訴傷口疼痛。停留胃管，引出黃褐色胃液。停留右頸無訴傷口疼痛。停留胃管，引出黃褐色胃液。停留右頸cvc，穿刺口無滲血滲液，管道通暢且固定好。停留左右各一條盆穿刺口無滲血滲液，管道通暢且固定好。停留左右各一條盆腔引流管，引出淡紅色液，右側(cè)腹壁造口皮膚紅

5、潤(rùn)，左、右腔引流管，引出淡紅色液，右側(cè)腹壁造口皮膚紅潤(rùn)，左、右輸尿管支架及造瘺管由造口處穿出，外接造口袋，引流出淡輸尿管支架及造瘺管由造口處穿出，外接造口袋，引流出淡紅色尿液。左側(cè)腹壁造口接造口袋，造口周圍皮膚紅潤(rùn)，造紅色尿液。左側(cè)腹壁造口接造口袋，造口周圍皮膚紅潤(rùn)，造口袋引出淡黃色液伴少量腸液。停留一條肛管接引流袋，暫口袋引出淡黃色液伴少量腸液。停留一條肛管接引流袋，暫無氣體或液體引出。各管道妥善固定并引流通暢。無氣體或液體引出。各管道妥善固定并引流通暢。專科體查視：腹部平坦，無明顯膨隆或畸形視：腹部平坦，無明顯膨隆或畸形觸：全腹柔軟，無壓痛、反跳痛觸：全腹柔軟，無壓痛、反跳痛叩：鼓音叩：鼓

6、音聽：腸鳴音，約聽：腸鳴音，約1次次/分分檢查結(jié)果影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：1.泌尿泌尿B超：超：膀胱壁膀胱壁連續(xù)光滑，未見連續(xù)光滑，未見異常回聲異?；芈?，前列腺增生癥前列腺增生癥； 2.中下腹中下腹CT：膀胱前壁及右側(cè)壁明顯增厚，未排除腫瘤復(fù)發(fā)膀胱前壁及右側(cè)壁明顯增厚，未排除腫瘤復(fù)發(fā)可能；可能；右腎上極囊腫，提示右腎輕度積水右腎上極囊腫，提示右腎輕度積水；腹主動(dòng)脈硬化；腹主動(dòng)脈硬化； 3.胸片胸片：主動(dòng)脈硬化主動(dòng)脈硬化；4.膀胱鏡檢膀胱鏡檢及膀胱腫物及膀胱腫物活檢術(shù)活檢術(shù)，術(shù)后病理提示：高級(jí)別，術(shù)后病理提示：高級(jí)別浸潤(rùn)浸潤(rùn)性性尿路上皮癌尿路上皮癌伴腺樣分化伴腺樣分化。 檢驗(yàn)結(jié)果正常正常值值11

7、-911-2311-2411-2511-2811-28鈉（mmol/l)136145137139133.6137136.1138.2鈣（mmol/l)2.02.62.01.911.751.891.942.09hgb（g/L)120160(男性）136120111103110120血wbc（/L）410*106.210.210.8211.2911.1415.63纖維蛋白原（g/l)241.81.1811-2811-2911-2911-3012-1128.8128.2129.7133.51.831.781.761.901009586766512.3714.3916.218.0211.515.616

8、.426.897.4148.8v2015-11-23患者在全麻下行患者在全麻下行膀胱癌根治術(shù)膀胱癌根治術(shù)+回腸代膀胱術(shù)回腸代膀胱術(shù)v 生命體征生命體征： 體溫體溫36.5 呼吸呼吸20次次/分分 心率心率83次次/分分 血氧血氧99% 血壓血壓135/85mmHgv 腹帶加壓包扎傷口腹帶加壓包扎傷口v 管道：胃管、盆腔引流管、輸尿管管道：胃管、盆腔引流管、輸尿管 支架管、回腸膀胱引流管接造口袋支架管、回腸膀胱引流管接造口袋。2015-11-28行腹腔探查行腹腔探查+乙狀結(jié)乙狀結(jié)腸造口術(shù)腸造口術(shù)各種量表評(píng)分BADL評(píng)分評(píng)分11-811-1211-1311-1411-2311-2411-2511-

9、2611-27總分10010951001010101015跌倒跌倒/墜床墜床11-811-1111-1411-1711-2311-2711-2812-1總分33314455營(yíng)養(yǎng)風(fēng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)11-811-1511-2211-2311-30總分22255管道防管道防脫脫11-1211-1411-2311-2411-2511-2812-1總分131514121411BADL評(píng)分評(píng)分11-2811-2911-3012-1總分10101010各種量表評(píng)分深靜脈血深靜脈血栓栓11-2311-2611-2812-1總分16161616壓瘡風(fēng)險(xiǎn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)11-2311-30總分1010護(hù)理過程護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)

10、理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)1、感染與手術(shù)傷口、停留管道有關(guān)盡可能減少或避免護(hù)理相關(guān)的感染，1、每天監(jiān)測(cè)體溫2、注意觀察傷口敷料情況，保持傷口敷料干潔，如發(fā)現(xiàn)滲血、滲液，及時(shí)告知醫(yī)生并給予更換。3、及時(shí)復(fù)查患者白細(xì)胞值4、按醫(yī)囑執(zhí)行抗炎治療，并觀察患者用藥后的反應(yīng)，維持患者水電解質(zhì)平衡。5、每天更換引流瓶，注意無菌操作原則和手衛(wèi)生患者傷口愈合良好，無高熱護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)6、加強(qiáng)床上生活護(hù)理，協(xié)助擦浴、床上洗發(fā)及二便護(hù)理。7、指導(dǎo)患者每日定時(shí)采取半臥位，保持引流管通暢，記錄引流量?；颊邆谟狭己茫瑹o高熱2、有靜脈血栓的風(fēng)

11、險(xiǎn)與患者長(zhǎng)期臥床有關(guān)患者掌握床上功能鍛煉的方法，無發(fā)生深靜脈血栓1、指導(dǎo)患者抬腿，屈膝運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者家屬為患者按摩雙下肢。2、定時(shí)監(jiān)測(cè)患者凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等凝血相關(guān)指標(biāo)情況。3、禁止在雙下肢進(jìn)行靜脈輸液，觀察患者下肢有無腫脹、疼痛。雙下肢無疼痛，無腫脹護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)3、有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與患者長(zhǎng)期臥床有關(guān)1、患者住院過程中無發(fā)生壓瘡2、患者及家屬掌握翻身拍背的方法1、協(xié)助患者Q2h翻身，做好皮膚護(hù)理。2、骶尾部使用水墊，易受壓部位涂沫賽膚潤(rùn)。3、每班觀察患者皮膚情況?；颊咂つw完整、無破損4、有腸粘連的風(fēng)險(xiǎn)與患者長(zhǎng)期臥床有關(guān)患

12、者住院期間無發(fā)生護(hù)理相關(guān)原因引起的腸粘連1、指導(dǎo)患者加強(qiáng)床上活動(dòng)，多翻身，加強(qiáng)肌肉鍛煉。2、每班觀察患者有無腹脹、排氣排便情況3、指導(dǎo)患者床上活動(dòng)時(shí)用手捂住傷口，避免牽拉患者無腹脹護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)5、肺部感染與患者長(zhǎng)期臥床和肺部創(chuàng)傷有關(guān)1、患者掌握有效咳嗽、咳痰方法2、咳嗽、咳痰減少1、指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰2、指導(dǎo)患者多做深呼吸，以鍛煉肺部功能3、遵醫(yī)囑予使用化痰藥物并觀察藥效，注意藥物的不良反應(yīng)患者無發(fā)生肺炎6、有脫管的風(fēng)險(xiǎn)與患者留置各種引流管有關(guān)1、患者無發(fā)生脫管2、患者及家屬知曉防脫管相關(guān)知識(shí)1、妥善固定各管道2、予病人及家屬防脫

13、管宣教，并在床頭掛防脫管警示牌。患者各管道固定妥善，無發(fā)生脫管護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)7、焦慮與對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)缺乏。和擔(dān)憂治療效果和預(yù)后有關(guān)患者對(duì)了解疾病相關(guān)知識(shí)和預(yù)后情況，減輕焦慮。1、與患者及家屬宣教疾病和預(yù)后的相關(guān)知識(shí)，解答其提出的疑問2、做好心理護(hù)理，多關(guān)心患者，給予患者鼓勵(lì)和支持3、指導(dǎo)家屬多陪護(hù)患者，分散患者對(duì)疾病的焦慮心情患者在家屬的陪護(hù)和醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理下減輕焦慮。8、營(yíng)養(yǎng)不良與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間禁食有關(guān)及時(shí)跟蹤患者營(yíng)養(yǎng)情況1、遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充能量，嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量2、跟蹤患者體重變化3、注意患

14、者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果?；颊咝g(shù)后體重減輕1.5kg。護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)9、有尿瘺，腸瘺的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)后吻合口愈合及引流通暢有關(guān)患者腸瘺得到及時(shí)治療，無發(fā)生尿瘺。1、收集好大小便，避免浸漬。做好尿路造口和腸造口及周圍皮膚的護(hù)理。使用給皮膚保護(hù)粉和保護(hù)膜保護(hù)瘺口周圍皮膚。2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和保持引流管的通暢，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)(輸入白蛋白等)。3、做好心理護(hù)理，多關(guān)心患者，給予患者鼓勵(lì)和支持。指導(dǎo)家屬多陪護(hù)患者，分散患者對(duì)疾病的焦慮心情。腸瘺得到及時(shí)治療，無發(fā)生尿瘺。護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)10、低蛋白血癥與手術(shù)流

15、失，補(bǔ)充不足有關(guān)及時(shí)跟蹤患者檢驗(yàn)結(jié)果1、協(xié)助病人取舒適體位，保持床單位干凈整潔無異物，鼓勵(lì)患者勤翻身，避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，必要時(shí)使用氣墊床。2、會(huì)陰部的水腫，每天可用5052度的溫開水清洗2次，嚴(yán)重時(shí)可用50%硫酸鎂局部濕熱敷。3、遵醫(yī)囑正確實(shí)施治療，用藥及時(shí)，準(zhǔn)確，安排合理，并觀察了解病人反應(yīng)，輸入白蛋白時(shí)，遵醫(yī)囑使用利尿劑，排除過多的體液?；颊咚[程度減輕，白蛋白有所上升。各種引流管道的護(hù)理1、胃管的護(hù)理 留置胃管的作用在于可以幫助胃腸減壓，從而避免患者出現(xiàn)腹壓過高。應(yīng)注意應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，保持每天觀察并記錄胃管引流是否通暢，負(fù)壓引流瓶所引出液體的量、顏色等，如引流出咖啡色樣液，報(bào)告醫(yī)生配

16、合做相應(yīng)處理。每天完成口腔護(hù)理，保持嘴唇濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染，每天更換引流瓶。待45天腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣后拔除胃管。拔管后1天指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)、高營(yíng)養(yǎng)飲食。飲食勿過熱過冷，宜少量多餐。1周后改為半流，2周后改為普食。2、雙側(cè)盆腔引流管的護(hù)理 盆腔引流管用于引流盆腔內(nèi)傷口的滲液，促進(jìn)傷口愈合，同時(shí)觀察新膀胱有無漏尿，應(yīng)每3060分鐘擠壓1次，注意觀察引流出液體的顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄。每天更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作，引流管接口處用無菌紗塊包裹并妥善固定。一般手術(shù)當(dāng)天引流液較多（200300ml），以后逐漸減少，若術(shù)后45天以后引流出液體較多，顏色為粉紅色時(shí)考慮為新膀胱漏尿。此時(shí)要及時(shí)檢查導(dǎo)尿管

17、引流是否通暢，氣囊導(dǎo)尿管的氣囊有無破裂，尿管是否脫出，膀胱沖洗是否得當(dāng)?shù)取８鞣N引流管的護(hù)理一側(cè)盆腔引流管一般術(shù)后45天拔除，另一側(cè)可根據(jù)引流出的液體顏色、量，一般在術(shù)后1周左右拔除。3、雙側(cè)輸尿管支架的護(hù)理 雙側(cè)輸尿管內(nèi)的支架起到收集雙側(cè)腎臟的尿液、減少膀胱壓力并防止膀胱和輸尿管吻合口狹窄的作用、從腹壁處引出。此導(dǎo)管一旦脫落即難以重置，而且此管細(xì)、滑、而難固定，所以需要牢固固定并妥善處理，防止出現(xiàn)脫落或引流不暢的情況出現(xiàn)，要標(biāo)記好雙側(cè)輸尿管支架管引流管穿出腹壁的位置，每班觀察，防止位置改變。在協(xié)助患者翻身時(shí)，先托起引流管，避免拽、拉等動(dòng)作，防止雙側(cè)輸尿管支架的脫出，必須保持導(dǎo)管通暢，避免牽拉致過早脫管，引起吻合口水腫和狹窄而使上尿路梗阻。為防止逆行感染，一般不做沖洗。如有血塊堵塞，需在無菌操作下抽吸或使用滅滴靈、生理鹽水沖洗，腎盂每次沖洗液不超過510ml，用力不能過大以防止逆流，如無異常，術(shù)后710天拔管。拔管前需做逆行造影，各種引流管的護(hù)理證實(shí)輸尿管通暢，無吻合口漏方能拔管。4、氣囊導(dǎo)尿管的護(hù)理 留置氣囊尿管的目的是