糖尿病酮癥護理查房2015.1

1、 四 川 省 人 民 醫(yī) 院 病 人 護 理 記 錄 單（二）姓 名 鄧xx 性 別 女 年 齡 44 住 院 號 xxxxxx病 室 內分泌 床 號 8床 診 斷 糖尿病酮癥酸中毒 日 時 住 院 評 估護理診斷 護理計劃 評價 期間 主客觀資料 T P R BP問題 （護理目標、護理措施）1-169:50平車推入，意思清楚，反應稍顯遲鈍，舌質干，感口渴乏力，右上肢浮腫，可見散在瘀青，腹部有壓痛，無反跳痛及肌緊張，尾骶部皮膚發(fā)紅，未見破潰，四肢皮溫偏低，急診帶入尿管及左上肢3個靜脈通道，測隨機血糖10.8mmol/L,血酮6.3mmol/L，入院后予以以下護理計劃：1.取高枕臥位，吸氧3L/

2、分，2.安置心電監(jiān)護，ECG:竇律，3.詳細入院介紹，講解各種規(guī)章制度，4.糖尿病飲食指導，鼓勵多飲水，進食及飲水注意安全，避免誤吸及嗆咳，5.難免壓瘡評分14分，跌倒評分45分，懸掛禁示牌，雙側床欄保護，管道評分5分，告知勿拔出相關管道，MEWS評分4分，巴氏評分10分，屬于重度依賴，疼痛評分2分，6.安全指導：床頭掛跌倒警示牌，指導正確使用床欄及呼叫器，7.觀察、監(jiān)測病員的生命體征及血糖血酮變化。36.28420107/64潛在并發(fā)癥：低血糖（與持續(xù)胰島素滴入，患者飲食不能很好的配合有關）護理目標：無低血糖的發(fā)生 護理措施：1.小劑量胰島素靜滴時使用輸液泵控制滴速，當血糖小于13.9mmo

3、l/L時要改用5%的葡萄糖或葡萄糖氯化鈉加胰島素緩慢靜滴，確保平穩(wěn)降糖，防止低血糖的發(fā)生；2.嚴密監(jiān)測血糖變化Q1h,病情平穩(wěn)后改為每天測4次（早晨空腹和三餐后2h），并將結果匯報給醫(yī)生；3.密切觀察病情變化，當患者血糖低于3.9mmol/L，并出現大汗淋漓或四肢厥冷、心悸、煩躁不安等表現時，應及時報告醫(yī)生；4.向家屬解釋發(fā)生低血糖的原、表現以及應急處理辦法，取得他們的配合；推薦精選皮膚完整性受損的危險：與長期平臥位，尾骶部受壓和各種侵入性操作有關。護理目標：發(fā)紅皮膚恢復正常，無新的壓瘡發(fā)生護理措施：1.仔細觀察評估患者全身皮膚情況，及時做好記錄；2.定時協助病人翻身，2小時一次，并避免拖，抓

4、等動作；3.骨突處墊軟枕、三角墊，安置氣墊床或加厚棉絮，以免發(fā)生壓瘡；4.及時更換汗?jié)窕虮淮笮”阄廴镜囊挛锛按矄危３指蓛粽麧?、無渣屑、以免發(fā)生新的壓瘡；5.為病人修剪指甲，防止抓破皮膚；病員骶尾部皮膚恢復正常，未發(fā)生壓瘡。有跌倒的危險：與四肢肌無力有關護理目標：病員住院期間不發(fā)生跌倒，墜床等意外受傷 護理措施：1.指導臥床休息，床上大小便，協助病員生活護理 2. 床旁掛防跌倒警示牌，交代家屬留陪，告知防跌倒，墜床相關措施，予雙側床欄保護，定期跌倒風險評估 3.保持環(huán)境光線充足，地面干燥，教會病員床旁燈及呼叫器的使用病員住院未發(fā)生跌倒、墜床意外傷害。1-1613:00反應稍顯遲鈍，四肢皮溫偏低

5、，右上肢浮腫，可見散在淤青，舌質干燥，感口渴乏力不適，吸氧3L/分，ECG：竇律。12421126/781-1614:11血氣報告提示：PH:7.07，PCO2：2.30KPA,PO2：21.6KPA,12121120/70有酮癥酸中毒的危險：與血糖分泌紊亂未及時處理有關護理目標：未發(fā)生酮癥酸中毒，酸堿平衡得以控制。護理措施：1.定期檢測血糖，了解血糖的控制水平；2.正確遵醫(yī)囑進行降糖處理；3.鼓勵病員飲水；4.酸堿平衡得以控制，未發(fā)生酮癥酸中毒。推薦精選遵醫(yī)囑予以面罩吸氧，監(jiān)測血氧飽和度變化。1-1615:00病員深大呼吸，稍感心累及氣緊，舌質干，鼓勵病員多飲水。36.412221132/8

6、9午餐后血糖18.0mmol/L,尿常規(guī)提示：血酮2+。1-1616:30病員腹部有壓痛，無反跳痛及肌緊張。血淀粉酶215U/L,血脂肪酶262U/L,遵醫(yī)囑指導禁飲禁食，建立第二通道補液。01-1617：00病員四肢轉暖和，尾骶部皮膚發(fā)紅好轉，建立靜脈第三通道，血氣分析：PH:6.94，PCO2：1.7KPa,尿淀粉酶943U/L12022145/82立即建立靜脈三通道，遵醫(yī)囑予碳酸氫鈉靜滴。01-1618:05遵醫(yī)囑予以NS20ml+思他寧0.25mg靜脈推入。01-1618:15護理措施：1.觀察病員有無不良反應的發(fā)生：惡心、嘔吐、面部潮紅等表現。2.思他寧能抑制胰島素及胰高血糖素分泌藥

7、物，嚴密監(jiān)測病員血糖變化，嚴防低血糖的發(fā)生。遵醫(yī)囑予以思他寧液體20ml/H持續(xù)泵入。01-1620:20測血糖為HI,遵醫(yī)囑予以小劑量胰島素輸入。遵醫(yī)囑予以小劑量胰島素輸入。01-1622:25測血糖為16.2mmol/L。11020105/62遵醫(yī)囑停小劑量胰島素，監(jiān)測病員血糖變化。01-1623:00臥床休息，感惡心，未見嘔吐，全身乏力，吸氧3L/分，ECG：竇律，尿管固定在位通暢，引流出黃色清亮小便，睡前血糖11.8mmol/L.11520124/60潛在并發(fā)癥：有感染的危險（與留置導尿、長期臥床、胃底部壓瘡有關）護理目標：無感染發(fā)生護理措施1.嚴格執(zhí)行無菌操作技術；2.向家屬講解倒置

8、感染發(fā)生的危險因素，減少探陪人數，指導家屬掌握預防感染的措施；3.嚴格觀察與感染有關的早起征象，監(jiān)測體溫Q4h；4.加強各管道的護理；5.按醫(yī)囑使用抗生素病員住院期間無感染的發(fā)生。推薦精選01-1711:50病員感惡心不適，未見嘔吐。11720128/88 遵醫(yī)囑予以胃復安10mg肌注。01-1713:00訴惡心有所緩解，臥床休息，雙通道輸液通暢，吸氧3L/分，ECG:竇律，協助翻身。8220110/6501-1715:00PH：7.33，PCO2：4.8KPa,PO2：24.5KPa，午餐后2H血糖7.2mmol/L. 36.17820112/66潛在并發(fā)癥：營養(yǎng)失調（與集體需要量與禁食、代

9、謝紊亂、高熱有關）護理措施：1.正確評估患者營養(yǎng)狀況，將評估結果告訴其家屬，并與家屬一起討論發(fā)生營養(yǎng)不足的原因；2.遵醫(yī)囑予以場內營養(yǎng)液及胃腸外營養(yǎng)，以滿足病員的營養(yǎng)需求。01-1719:00病員臥床休息，精神可，感乏力較前好轉，液體雙通道輸入，一組予以補液治療，一組予以思他寧20ml/h輸入，保留尿管在位通暢，引流出黃色清亮小便，吸氧3L/分，ECG:竇律。6920122/6801-185:00測血糖3.7mmol/L，指導病員進食含糖食物。7420116/6001-185:50測血糖4.3mmol/L。01-1815:00臥床休息，感乏力不適，未訴惡心嘔吐不適，保留尿管固定在位通暢，吸氧3

10、L/分，ECG:竇律。報告提示：K:2.65mmol/L。36.36320116/74水電解質紊亂：與糖尿病病人胰島素分泌不足引起物質代謝紊亂有關護理措施：1.遵醫(yī)囑給予大量靜脈補液和補充電解質，嚴格遵守無菌操作和補液原則；2.開通兩條靜脈通道，以保證降糖的小劑量胰島素輸液與其他普通藥能按醫(yī)囑及時的輸入體內；3.密切觀察并記錄患者的出入水量；4.病情許可時，協助病人進食以補充各種營養(yǎng)成分；5.遵醫(yī)囑監(jiān)測神志及生命體征Q2h,有異常情況應及時報告醫(yī)生，并做好搶救配合。遵醫(yī)囑予以枸櫞酸鉀4g口服。密切觀察病員病員病情變化。推薦精選01-1821:30測得血糖4.0mmol/L遵醫(yī)囑予以高糖40ml

11、靜脈推注，定時監(jiān)測病員血糖變化。01-1822:00復測血糖10.5mmol/L.01-192:00測血糖5.3mmol/L,密切觀察病員病情變化。01-1915:30報告提示：血鉀3.11mmol/L，ALB:29.4g，AMY:170U/H.36.38020101/62遵醫(yī)囑予以靜脈及口服補鉀。01-1917：00乏力，懶言，無腹痛惡心，吸氧3L/分，持續(xù)思他寧20ml/H輸入。7120116/76測血糖24mmol/L,遵醫(yī)囑予以優(yōu)泌林R3U皮下注射。01-1918:50測血糖為HI,遵醫(yī)囑予以小劑量胰島素60ml/H輸入，監(jiān)測血糖變化。焦慮：與血糖控制不佳有關護理目標：病員焦慮情緒緩解

12、。護理措施：1.向病員講解血糖反復的原因；2.讓病員及家屬更清楚的了解糖尿病相關知識；3.請科室好轉病員進行正性引導；4.進行心理護理，鼓勵病員積極應對疾病，配合治療；01-1919：25檢查報告提示：酮體2+，尿糖3+，遵醫(yī)囑建立靜脈3通道，予以補液治療。01-1920:05測血糖16.3mmol/L，遵醫(yī)囑停小劑量胰島素，繼續(xù)予以補液治療。01-1921:25測血糖8.1mmol/L，遵醫(yī)囑予以1:8胰糖液輸入。推薦精選01-1923:00睡前血糖8.6mmol/L.01-2009：00病員臥床休息，精神差，未訴頭暈心悸及腹痛不適，吸氧3L/分，ECG:竇律，繼續(xù)禁食，感饑餓明顯，雙通道，

13、一組補液治療，另一組予以思他寧20ml/H輸入，協助生活護理，定時翻身，床欄保護，血糖12.8mmol/L.36.78221115/7601-2011:00病員臥床休息，吸氧3L/分，ECG:竇律，繼續(xù)液體輸入，通暢無紅腫，檢查報告提示：血清淀粉酶：170u/L,遵醫(yī)囑可進食米湯等流質飲食。842099/59護理措施：1、進行飲食指導，指導病員進食清淡宜消化富含營養(yǎng)的食物，少食多餐；2.嚴密觀察病員進食后有無腹痛腹脹等情況；3、指導病員進行時選端坐位，緩慢進食，防嗆咳。病員進食后無腹痛腹脹，未發(fā)生嗆咳。01-2015:00遵醫(yī)囑停用思他寧泵入，午餐進食米湯未出現腹脹腹痛、惡心嘔吐等不適，持續(xù)雙

14、通道補液治療。36.38420106/64難免壓瘡風險評估14分，跌倒風險評估45分，導管風險評估3分，早期預警評估1分，巴氏評估35分，重度依賴，疼痛評分0分。01-2111:30無腹痛惡心不適，吸氧3L/分，ECG:竇律。遵醫(yī)囑停病危及心電監(jiān)護。予以以下護理計劃：1：協助床上活動四肢，2：指導進食軟食，觀察有無腹痛腹脹不適，3：協助完善相關檢查。01-2216:00精神差，自訴全身乏力，無惡心嘔吐腹痛不適。36.89220111/75測血糖18.2mmol/L囑其多飲水.推薦精選01-2217:00復測血糖14.3mmo/L,繼續(xù)監(jiān)測病員血糖變化，鼓勵多飲水。知識缺乏：與信息來源有關護理目標：使病人更加了解重視糖尿病護理措施：1.向患者及家屬講解糖尿病的相關知識，說明糖尿病是一種慢性二需要長期治療的疾病，