糖尿病酮癥護(hù)理查房2015.1

1、 四 川 省 人 民 醫(yī) 院 病 人 護(hù) 理 記 錄 單（二）姓 名 鄧xx 性 別 女 年 齡 44 住 院 號(hào) xxxxxx病 室 內(nèi)分泌 床 號(hào) 8床 診 斷 糖尿病酮癥酸中毒 日 時(shí) 住 院 評(píng) 估護(hù)理診斷 護(hù)理計(jì)劃 評(píng)價(jià) 期間 主客觀資料 T P R BP問(wèn)題 （護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施）1-169:50平車(chē)推入，意思清楚，反應(yīng)稍顯遲鈍，舌質(zhì)干，感口渴乏力，右上肢浮腫，可見(jiàn)散在瘀青，腹部有壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，尾骶部皮膚發(fā)紅，未見(jiàn)破潰，四肢皮溫偏低，急診帶入尿管及左上肢3個(gè)靜脈通道，測(cè)隨機(jī)血糖10.8mmol/L,血酮6.3mmol/L，入院后予以以下護(hù)理計(jì)劃：1.取高枕臥位，吸氧3L/

2、分，2.安置心電監(jiān)護(hù)，ECG:竇律，3.詳細(xì)入院介紹，講解各種規(guī)章制度，4.糖尿病飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)多飲水，進(jìn)食及飲水注意安全，避免誤吸及嗆咳，5.難免壓瘡評(píng)分14分，跌倒評(píng)分45分，懸掛禁示牌，雙側(cè)床欄保護(hù)，管道評(píng)分5分，告知勿拔出相關(guān)管道，MEWS評(píng)分4分，巴氏評(píng)分10分，屬于重度依賴(lài)，疼痛評(píng)分2分，6.安全指導(dǎo)：床頭掛跌倒警示牌，指導(dǎo)正確使用床欄及呼叫器，7.觀察、監(jiān)測(cè)病員的生命體征及血糖血酮變化。36.28420107/64潛在并發(fā)癥：低血糖（與持續(xù)胰島素滴入，患者飲食不能很好的配合有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：無(wú)低血糖的發(fā)生 護(hù)理措施：1.小劑量胰島素靜滴時(shí)使用輸液泵控制滴速，當(dāng)血糖小于13.9mmo

3、l/L時(shí)要改用5%的葡萄糖或葡萄糖氯化鈉加胰島素緩慢靜滴，確保平穩(wěn)降糖，防止低血糖的發(fā)生；2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化Q1h,病情平穩(wěn)后改為每天測(cè)4次（早晨空腹和三餐后2h），并將結(jié)果匯報(bào)給醫(yī)生；3.密切觀察病情變化，當(dāng)患者血糖低于3.9mmol/L，并出現(xiàn)大汗淋漓或四肢厥冷、心悸、煩躁不安等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；4.向家屬解釋發(fā)生低血糖的原、表現(xiàn)以及應(yīng)急處理辦法，取得他們的配合；推薦精選皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期平臥位，尾骶部受壓和各種侵入性操作有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：發(fā)紅皮膚恢復(fù)正常，無(wú)新的壓瘡發(fā)生護(hù)理措施：1.仔細(xì)觀察評(píng)估患者全身皮膚情況，及時(shí)做好記錄；2.定時(shí)協(xié)助病人翻身，2小時(shí)一次，并避免拖，抓

4、等動(dòng)作；3.骨突處墊軟枕、三角墊，安置氣墊床或加厚棉絮，以免發(fā)生壓瘡；4.及時(shí)更換汗?jié)窕虮淮笮”阄廴镜囊挛锛按矄危３指蓛粽麧?、無(wú)渣屑、以免發(fā)生新的壓瘡；5.為病人修剪指甲，防止抓破皮膚；病員骶尾部皮膚恢復(fù)正常，未發(fā)生壓瘡。有跌倒的危險(xiǎn)：與四肢肌無(wú)力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病員住院期間不發(fā)生跌倒，墜床等意外受傷 護(hù)理措施：1.指導(dǎo)臥床休息，床上大小便，協(xié)助病員生活護(hù)理 2. 床旁掛防跌倒警示牌，交代家屬留陪，告知防跌倒，墜床相關(guān)措施，予雙側(cè)床欄保護(hù)，定期跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 3.保持環(huán)境光線充足，地面干燥，教會(huì)病員床旁燈及呼叫器的使用病員住院未發(fā)生跌倒、墜床意外傷害。1-1613:00反應(yīng)稍顯遲鈍，四肢皮溫偏低

5、，右上肢浮腫，可見(jiàn)散在淤青，舌質(zhì)干燥，感口渴乏力不適，吸氧3L/分，ECG：竇律。12421126/781-1614:11血?dú)鈭?bào)告提示：PH:7.07，PCO2：2.30KPA,PO2：21.6KPA,12121120/70有酮癥酸中毒的危險(xiǎn)：與血糖分泌紊亂未及時(shí)處理有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：未發(fā)生酮癥酸中毒，酸堿平衡得以控制。護(hù)理措施：1.定期檢測(cè)血糖，了解血糖的控制水平；2.正確遵醫(yī)囑進(jìn)行降糖處理；3.鼓勵(lì)病員飲水；4.酸堿平衡得以控制，未發(fā)生酮癥酸中毒。推薦精選遵醫(yī)囑予以面罩吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化。1-1615:00病員深大呼吸，稍感心累及氣緊，舌質(zhì)干，鼓勵(lì)病員多飲水。36.412221132/8

6、9午餐后血糖18.0mmol/L,尿常規(guī)提示：血酮2+。1-1616:30病員腹部有壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。血淀粉酶215U/L,血脂肪酶262U/L,遵醫(yī)囑指導(dǎo)禁飲禁食，建立第二通道補(bǔ)液。01-1617：00病員四肢轉(zhuǎn)暖和，尾骶部皮膚發(fā)紅好轉(zhuǎn)，建立靜脈第三通道，血?dú)夥治觯篜H:6.94，PCO2：1.7KPa,尿淀粉酶943U/L12022145/82立即建立靜脈三通道，遵醫(yī)囑予碳酸氫鈉靜滴。01-1618:05遵醫(yī)囑予以NS20ml+思他寧0.25mg靜脈推入。01-1618:15護(hù)理措施：1.觀察病員有無(wú)不良反應(yīng)的發(fā)生：惡心、嘔吐、面部潮紅等表現(xiàn)。2.思他寧能抑制胰島素及胰高血糖素分泌藥

7、物，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病員血糖變化，嚴(yán)防低血糖的發(fā)生。遵醫(yī)囑予以思他寧液體20ml/H持續(xù)泵入。01-1620:20測(cè)血糖為HI,遵醫(yī)囑予以小劑量胰島素輸入。遵醫(yī)囑予以小劑量胰島素輸入。01-1622:25測(cè)血糖為16.2mmol/L。11020105/62遵醫(yī)囑停小劑量胰島素，監(jiān)測(cè)病員血糖變化。01-1623:00臥床休息，感惡心，未見(jiàn)嘔吐，全身乏力，吸氧3L/分，ECG：竇律，尿管固定在位通暢，引流出黃色清亮小便，睡前血糖11.8mmol/L.11520124/60潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn)（與留置導(dǎo)尿、長(zhǎng)期臥床、胃底部壓瘡有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：無(wú)感染發(fā)生護(hù)理措施1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)；2.向家屬講解倒置

8、感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，減少探陪人數(shù)，指導(dǎo)家屬掌握預(yù)防感染的措施；3.嚴(yán)格觀察與感染有關(guān)的早起征象，監(jiān)測(cè)體溫Q4h；4.加強(qiáng)各管道的護(hù)理；5.按醫(yī)囑使用抗生素病員住院期間無(wú)感染的發(fā)生。推薦精選01-1711:50病員感惡心不適，未見(jiàn)嘔吐。11720128/88 遵醫(yī)囑予以胃復(fù)安10mg肌注。01-1713:00訴惡心有所緩解，臥床休息，雙通道輸液通暢，吸氧3L/分，ECG:竇律，協(xié)助翻身。8220110/6501-1715:00PH：7.33，PCO2：4.8KPa,PO2：24.5KPa，午餐后2H血糖7.2mmol/L. 36.17820112/66潛在并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（與集體需要量與禁食、代

9、謝紊亂、高熱有關(guān)）護(hù)理措施：1.正確評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，將評(píng)估結(jié)果告訴其家屬，并與家屬一起討論發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不足的原因；2.遵醫(yī)囑予以場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液及胃腸外營(yíng)養(yǎng)，以滿足病員的營(yíng)養(yǎng)需求。01-1719:00病員臥床休息，精神可，感乏力較前好轉(zhuǎn)，液體雙通道輸入，一組予以補(bǔ)液治療，一組予以思他寧20ml/h輸入，保留尿管在位通暢，引流出黃色清亮小便，吸氧3L/分，ECG:竇律。6920122/6801-185:00測(cè)血糖3.7mmol/L，指導(dǎo)病員進(jìn)食含糖食物。7420116/6001-185:50測(cè)血糖4.3mmol/L。01-1815:00臥床休息，感乏力不適，未訴惡心嘔吐不適，保留尿管固定在位通暢，吸氧3

10、L/分，ECG:竇律。報(bào)告提示：K:2.65mmol/L。36.36320116/74水電解質(zhì)紊亂：與糖尿病病人胰島素分泌不足引起物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑給予大量靜脈補(bǔ)液和補(bǔ)充電解質(zhì)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和補(bǔ)液原則；2.開(kāi)通兩條靜脈通道，以保證降糖的小劑量胰島素輸液與其他普通藥能按醫(yī)囑及時(shí)的輸入體內(nèi)；3.密切觀察并記錄患者的出入水量；4.病情許可時(shí)，協(xié)助病人進(jìn)食以補(bǔ)充各種營(yíng)養(yǎng)成分；5.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)神志及生命體征Q2h,有異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救配合。遵醫(yī)囑予以枸櫞酸鉀4g口服。密切觀察病員病員病情變化。推薦精選01-1821:30測(cè)得血糖4.0mmol/L遵醫(yī)囑予以高糖40ml

11、靜脈推注，定時(shí)監(jiān)測(cè)病員血糖變化。01-1822:00復(fù)測(cè)血糖10.5mmol/L.01-192:00測(cè)血糖5.3mmol/L,密切觀察病員病情變化。01-1915:30報(bào)告提示：血鉀3.11mmol/L，ALB:29.4g，AMY:170U/H.36.38020101/62遵醫(yī)囑予以靜脈及口服補(bǔ)鉀。01-1917：00乏力，懶言，無(wú)腹痛惡心，吸氧3L/分，持續(xù)思他寧20ml/H輸入。7120116/76測(cè)血糖24mmol/L,遵醫(yī)囑予以?xún)?yōu)泌林R3U皮下注射。01-1918:50測(cè)血糖為HI,遵醫(yī)囑予以小劑量胰島素60ml/H輸入，監(jiān)測(cè)血糖變化。焦慮：與血糖控制不佳有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病員焦慮情緒緩解

12、。護(hù)理措施：1.向病員講解血糖反復(fù)的原因；2.讓病員及家屬更清楚的了解糖尿病相關(guān)知識(shí)；3.請(qǐng)科室好轉(zhuǎn)病員進(jìn)行正性引導(dǎo)；4.進(jìn)行心理護(hù)理，鼓勵(lì)病員積極應(yīng)對(duì)疾病，配合治療；01-1919：25檢查報(bào)告提示：酮體2+，尿糖3+，遵醫(yī)囑建立靜脈3通道，予以補(bǔ)液治療。01-1920:05測(cè)血糖16.3mmol/L，遵醫(yī)囑停小劑量胰島素，繼續(xù)予以補(bǔ)液治療。01-1921:25測(cè)血糖8.1mmol/L，遵醫(yī)囑予以1:8胰糖液輸入。推薦精選01-1923:00睡前血糖8.6mmol/L.01-2009：00病員臥床休息，精神差，未訴頭暈心悸及腹痛不適，吸氧3L/分，ECG:竇律，繼續(xù)禁食，感饑餓明顯，雙通道，

13、一組補(bǔ)液治療，另一組予以思他寧20ml/H輸入，協(xié)助生活護(hù)理，定時(shí)翻身，床欄保護(hù)，血糖12.8mmol/L.36.78221115/7601-2011:00病員臥床休息，吸氧3L/分，ECG:竇律，繼續(xù)液體輸入，通暢無(wú)紅腫，檢查報(bào)告提示：血清淀粉酶：170u/L,遵醫(yī)囑可進(jìn)食米湯等流質(zhì)飲食。842099/59護(hù)理措施：1、進(jìn)行飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)病員進(jìn)食清淡宜消化富含營(yíng)養(yǎng)的食物，少食多餐；2.嚴(yán)密觀察病員進(jìn)食后有無(wú)腹痛腹脹等情況；3、指導(dǎo)病員進(jìn)行時(shí)選端坐位，緩慢進(jìn)食，防嗆咳。病員進(jìn)食后無(wú)腹痛腹脹，未發(fā)生嗆咳。01-2015:00遵醫(yī)囑停用思他寧泵入，午餐進(jìn)食米湯未出現(xiàn)腹脹腹痛、惡心嘔吐等不適，持續(xù)雙

14、通道補(bǔ)液治療。36.38420106/64難免壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估14分，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估45分，導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3分，早期預(yù)警評(píng)估1分，巴氏評(píng)估35分，重度依賴(lài)，疼痛評(píng)分0分。01-2111:30無(wú)腹痛惡心不適，吸氧3L/分，ECG:竇律。遵醫(yī)囑停病危及心電監(jiān)護(hù)。予以以下護(hù)理計(jì)劃：1：協(xié)助床上活動(dòng)四肢，2：指導(dǎo)進(jìn)食軟食，觀察有無(wú)腹痛腹脹不適，3：協(xié)助完善相關(guān)檢查。01-2216:00精神差，自訴全身乏力，無(wú)惡心嘔吐腹痛不適。36.89220111/75測(cè)血糖18.2mmol/L囑其多飲水.推薦精選01-2217:00復(fù)測(cè)血糖14.3mmo/L,繼續(xù)監(jiān)測(cè)病員血糖變化，鼓勵(lì)多飲水。知識(shí)缺乏：與信息來(lái)源有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：使病人更加了解重視糖尿病護(hù)理措施：1.向患者及家屬講解糖尿病的相關(guān)知識(shí)，說(shuō)明糖尿病是一種慢性二需要長(zhǎng)期治療的疾病，