PBL查房：腦出血

1、LOGOPBLPBL查房查房-腦出血腦出血 2015-08-24PBL查房：腦出血查房教案查房教案v 查房題目查房題目 腦出血 v 查房對象查房對象 搶救3床 鄭某某 v 查房目標(biāo)：查房目標(biāo)：v 1. 識記腦出血的定義和臨床特征v 2. 領(lǐng)會腦出血治療原則、護(hù)理v 3. 熟悉腦出血患者血壓如何調(diào)控 v 4. 應(yīng)用腦疝的急救流程v 重點(diǎn)分析內(nèi)容：重點(diǎn)分析內(nèi)容：v 1.重點(diǎn)分析腦出血患者的護(hù)理如：急救期護(hù)理、腦出血患者降壓過程中血壓如何合理調(diào)控，如何快速識別腦疝并正確應(yīng)用急救流程進(jìn)行搶救、護(hù)理過程中是否已采取相應(yīng)的護(hù)理措施，是否及時地評價，相關(guān)的措施是否能解決病人的實(shí)際問題v 2.護(hù)理文書記錄是否

2、及時、準(zhǔn)確、客觀、符合規(guī)范v 3.健康教育是否到位，效果如何Company LogoPBL查房：腦出血查房教案查房教案v 擬提的問題：擬提的問題：v 1.什么是腦出血？v 2.腦出血的臨床表現(xiàn)？v 3.腦出血的四大基本治療原則有哪些？v 4.如何正確護(hù)理腦出血患者？v 5.腦出血患者血壓如何調(diào)控 ？v 6.腦疝的急救流程？v 小結(jié)小結(jié):v 通過PBL結(jié)合業(yè)務(wù)查房掌握腦出血的定義和臨床特征，掌握腦出血治療原則、護(hù)理要點(diǎn)，熟練掌握腦出血患者急性期護(hù)理、腦出血患者降壓過程中血壓如何合理調(diào)控，如何快速識別腦疝并正確應(yīng)用急救流程進(jìn)行搶救，提高患者生存質(zhì)量Company LogoPBL查房：腦出血 患者,

3、女性,鄭某某，53歲，在家中突發(fā)乏力、神志不清 2015-08-13 14:10 由120護(hù)送入院 初始評估: 意識不清， T:35.8，P：72次/分， R:18次/分 BP:256/101mmHgPBL查房：腦出血突發(fā)乏力、神志不清1小時余患者1小時前在家中接電話時突發(fā)頭暈，后出現(xiàn)左側(cè)肢體活動障礙，當(dāng)時意識尚清，伴出汗，無嘔吐，無二便失禁，后于120送至急診就診，來院時意識不清，呼之不應(yīng)，嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，出現(xiàn)大便失禁，無發(fā)熱，無四肢抽搐PBL查房：腦出血患者過去體質(zhì)良好。疾病史：有高血壓病史6年，未正規(guī)治療。否認(rèn)糖尿病、心臟病等病史。手術(shù)史：曾于6年前行甲狀腺手術(shù)神志不清，GC

4、S評10分，頸軟，雙側(cè)瞳孔等大對稱，徑約3mm，對光反射遲鈍，面色潮紅，口角右歪，口齒含糊，全身大汗淋漓，嘔吐3次，為大量的胃內(nèi)容物，左側(cè)肢體偏癱，右側(cè)肢體刺激有活動，能定位，四肢肌張力正常，左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（-）。心律齊，腹平軟。大小便失禁。意外受傷評分4分，壓瘡評分18分PBL查房：腦出血頭顱CT（2015-8-13）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血患者手術(shù)指征明顯，于2015-08-13 16:05 在全麻下行開顱右側(cè)基底節(jié)血腫清除術(shù)+顱骨修復(fù)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療PBL查房：腦出血Company Logo六步法六步法性質(zhì)性質(zhì)原因原因 治療和治療和 護(hù)理護(hù)理 是什么、是什么、

5、 什么是什么是是不是是不是 原因 性質(zhì)預(yù)后預(yù)后PBL查房：腦出血Company Logo第一步：是什么：PBL查房：腦出血Company Logo第一步：什么是（定義）l 腦出血：指，男性多于女性。占急性腦血管病的20%30%，急性期病死率是30%40%，屬于高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康既常見又嚴(yán)重的疾病。其中大腦半球基底節(jié)區(qū)出血約占70%，小腦和腦干出血約占20%。以基底節(jié)區(qū)最多見，主要是因?yàn)楣?yīng)此處的豆紋動脈從大腦中動脈呈直角發(fā)出。腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝形成是導(dǎo)致患者死亡的主要原因 PBL查房：腦出血Company Logo發(fā)病機(jī)制6 每一例腦出血并不是單一因

6、素引起，而是幾種綜合因素所致 。高血壓形成腦出血的機(jī)制有許多說法，比較公認(rèn)的是微動脈瘤學(xué)說 6 微動脈瘤破裂：因腦內(nèi)小動脈壁長期受高血壓引起的張力影響，高血壓患者的腦內(nèi)穿通動脈上形成許多微動脈瘤，多分布在基底核的紋狀動脈、腦橋、大腦白質(zhì)和小腦中直徑在100300m的動脈上，它們在血管壁薄弱部位形成囊狀，當(dāng)血壓突然升高時這種囊性血管容易破裂造成腦出血 PBL查房：腦出血Company Logo發(fā)病機(jī)制6高血壓引起腦小動脈痙攣，造成遠(yuǎn)端組織缺氧、壞死，發(fā)生點(diǎn)狀出血和腦水腫，時間持久時，出血區(qū)擴(kuò)大成大片出血6腦動脈的外膜和中層在結(jié)構(gòu)上遠(yuǎn)較其他器官的動脈為薄弱，是腦出血比其他內(nèi)臟出血多見的一個原因6大

7、腦中動脈與其所發(fā)出的深穿支-豆紋動脈呈直角，豆紋動脈由動脈主干直接發(fā)出的小分支，故其接受的壓力高，當(dāng)血壓驟然升高時，此區(qū)最易出血 PBL查房：腦出血Company Logo病理演變l 正常腦動脈能耐受1500mmHg壓力而不破裂，故發(fā)生腦出血的動脈基本上均伴有管壁的破壞，特別是有微小動脈瘤或小血管痙攣、局部缺血引起小軟化后出血。血腫形成腦水腫，造成周圍腦組織受壓、缺血、腦梗塞、壞死、同時伴以嚴(yán)重腦水腫，易由此發(fā)生急劇的顱內(nèi)壓增高與腦疝。高血壓性腦出血好發(fā)部位包括豆紋動脈(42%)、基底動脈腦橋支(16%)、大腦后動脈(15%)次之；非高血壓性腦出血多位于皮質(zhì)下l 腦出血急性期過后，血塊溶解，含

8、鐵血黃素被大量的巨噬細(xì)胞清除，被破壞的腦組織被吸收，出血量小者形成瘢痕，大者形成囊腔PBL查房：腦出血Company Logo病理演變演變演變各部位腦出血的演變方向殼核出血破入第三腦室丘腦出血腦橋或小腦出血破入第四腦室侵犯內(nèi)囊破入側(cè)腦室本例病人系基底節(jié)區(qū)出血PBL查房：腦出血Company Logo臨床特征Bp P R 失語 感覺障礙 肢體活動障礙該患者：1、14:25嘔吐一次：為大量胃內(nèi)容物2、14:45,CT途中嘔吐一次，為大量胃內(nèi)容物3、15:16嘔吐一次：為大量胃內(nèi)容物患者左側(cè)巴氏征（+）患者：雙側(cè)瞳孔3mm，對光反射遲鈍?；坠?jié)區(qū)出血左側(cè)肢體偏癱患者GCS10分BP 256/101m

9、mHgR18次/分PBL查房：腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)1影像學(xué)影像學(xué)檢查：檢查：CT,MRA,CT,MRA,DSADSA2腰穿可腰穿可見血性見血性腦脊液腦脊液3查體有查體有神經(jīng)系神經(jīng)系統(tǒng)定位統(tǒng)定位體征體征4肢體功肢體功能障礙能障礙及顱內(nèi)及顱內(nèi)壓增高壓增高CT:右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血左側(cè)巴氏征（+）左側(cè)肢體偏癱頻繁嘔吐PBL查房：腦出血Company Logo第二步：是不是？（鑒別診斷）多有短暫性腦缺血發(fā)作或心臟病史 多在安靜休息時發(fā)病 進(jìn)展緩慢，常在12天后逐漸加重腦脊液壓力不高，清晰無色 發(fā)病時血壓多較正常，神志清醒。中樞性呼吸障礙少見，瞳孔兩側(cè)對稱，眼球少見偏斜該病人：1、活動發(fā)?。杭抑?、起病急：意識

10、障礙，大小便失禁3、 BP256/101mmHg，雙側(cè)瞳孔3mm，對光遲鈍4、無心臟病病史PBL查房：腦出血Company Logo鑒別診斷 PBL查房：腦出血Company Logo鑒別診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血意識障礙； 克氏征陽性，可有動眼神經(jīng)癱瘓腦脊液壓力增高，呈血性； 腦血管造影可發(fā)現(xiàn)有動脈瘤等，可助診斷 劇烈頭痛、嘔吐一過性高血壓或偏癱；體檢：頸亢起病急 多見于中青年 PBL查房：腦出血第三步：是什么原因 （1）高血壓高血壓和腦動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化是最常見的病因，尤其是高血壓合并腦的小動脈硬化，使腦小動脈形成微小動脈瘤，微動脈瘤可破裂引起腦出血 （2）顱內(nèi)動脈瘤主要是先天性動脈瘤，少

11、數(shù)是動脈硬化性動脈瘤和外傷性動脈瘤。動脈瘤經(jīng)血液漩渦和血壓的沖擊，常使其壓力增大、破裂 （3）腦內(nèi)動靜脈畸形、腦動脈炎、血液病及抗凝、溶栓治療并發(fā)腦出血 本例為高血壓導(dǎo)致的腦出血PBL查房：腦出血高血壓導(dǎo)致微動脈瘤的機(jī)制高血壓病血管壁脂質(zhì)沉積透明脂肪樣變血管壁營養(yǎng)障礙小動脈內(nèi)膜水腫及通透性增高自身調(diào)節(jié)功能減退血流沖擊PBL查房：腦出血Company Logo病因先天性腦動靜脈畸形動脈瘤血液病高血壓伴顱內(nèi)小動脈硬化（最常見最主要）長期高血壓可以使腦動脈發(fā)生玻璃樣變性及纖維素性壞死，血管壁彈性減弱，血壓驟升時易破裂出血誘發(fā)因素：用力排便、劇烈運(yùn)動、氣候變化、飲酒、情緒激動、過度勞累等腦出血PBL查

12、房：腦出血Company Logo第四步：是什么性質(zhì)和類型基底節(jié)區(qū)出血小腦出血10%性質(zhì)：出血性腦血管病腦室出血（3%-5%）腦干出血10%腦葉出血5-10%5 50%0%-60%-60%本例就是基底節(jié)區(qū)出血PBL查房：腦出血Company Logo基底節(jié)區(qū)出血 腦室出血本例病人系右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血第四步：是什么性質(zhì)和類型PBL查房：腦出血Company Logo第五步：如何治療1 2 3 4 “四項(xiàng)基本原則”控制血壓防止再出血促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，維持水電解質(zhì)平衡加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥脫水降顱壓治療新進(jìn)展1：具有手術(shù)指征者且內(nèi)科保守治療無效時行手術(shù)治療：分離型腦起搏器是一種純物理方法，安裝磁場電極植

13、入頭皮下顱骨內(nèi)，不開顱，屬于微創(chuàng)手術(shù) 1： 新進(jìn)展內(nèi)容來源于中華帕金森專業(yè)網(wǎng)2014-08開顱血腫清除術(shù)+顱骨修復(fù)術(shù)20%甘露醇125ml/st烏拉地爾50mgiv-vp/st鼠神經(jīng)因子30ug/im能量組補(bǔ)液治療PBL查房：腦出血Company Logo第五步：治療原則123 根據(jù)患者年齡、有無高血壓病史、發(fā)病后血壓情況等確定最適度血壓水平180/105mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥。作用溫和的藥物如卡托普利、美托洛爾、短暫靜脈給予 降低顱內(nèi)壓，減輕占位效應(yīng)和腦水腫，防止腦疝形成。如 患者意識障礙，絕對臥床休息。 8-13-15:16安定10mg im,15:30力月西30mg/iv-vp8

14、-13-14:10患者BP256/98mmHg，醫(yī)囑予亞寧定50mg 1-20ml/h iv-vp stPBL查房：腦出血Company Logo第五步：治療原則456鼓勵進(jìn)食高蛋白低鹽低脂肪易消化飲食，尤其是高纖維素食物。病情觀察：注意瞳孔變化和意識改變，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征維持水、電解質(zhì)平衡，計(jì)算每日出入液量來指導(dǎo)補(bǔ)液和治療，以免加重腦水腫。做好使用止血藥物，常用酚磺乙胺(止血敏) 、氨甲苯酸、維生素K等止血藥用量不可過大，種類不宜多該患者未使用止血藥8-13入院后予心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路，嚴(yán)密監(jiān)測瞳孔變化患者禁食，術(shù)后第二天ICU鼻飼瑞代，bidPBL查房：腦出血Company Logo第五

15、步：如何護(hù)理(一般護(hù)理)床欄防護(hù)，保證其安全，神志不清，躁動者必要時予約束帶約束，防止跌傷。觀察有無惡心嘔吐，昏迷者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物堵塞呼吸道，或因誤吸而致肺部感染急性期絕對臥床休息46周，不宜過多搬動，翻身應(yīng)保護(hù)頭部，動作輕柔，以免加重出血，抬高床頭1530度，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。保持癱瘓肢體功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂 保持大便通暢，忌用力大便，保持皮膚的清潔干燥患者絕對臥床休息，床頭抬高30度8-13-15:29患者大便失禁一次，為大量黃色糊狀便，予清潔皮膚床欄防護(hù)，家屬陪護(hù)，嘔吐時頭偏向一側(cè)PBL查房：腦出血Company Logo基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)保持床單位

16、干燥整潔，保持皮膚衛(wèi)生，尤應(yīng)注意眼角膜、外陰及臀部清潔，按摩骨突及受壓處，預(yù)防褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥。清醒患者做好疾病健康宣教心理可采用情緒疏導(dǎo)的方法，教會病人學(xué)會放松，保持開朗的心態(tài)，遇事不急不躁，增加機(jī)體對各種緊張狀況的耐受力生命體征平穩(wěn)后開始被動運(yùn)動訓(xùn)練，從床上到床邊到下床活動，循序漸進(jìn)，時間由510 min開始，漸至每次3045 min，如無不適可23次/d，失語者進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練PBL查房：腦出血Company Logo癥狀護(hù)理嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔、意識等變化.若血壓升高，脈搏減慢甚至嘔吐，則為顱壓升高表現(xiàn)，如有變化立即報告醫(yī)生，進(jìn)行脫水、降顱壓處理，防止腦疝發(fā)生。使用降壓藥物，避

17、免血壓下降過快過低，造成腦的低灌注。將血壓穩(wěn)定在150160/90100mmHg左右 最好維持在比患者原有血壓稍高的水平 意識清醒者，向患者解釋頭痛的原因并安慰，提供舒適安靜的環(huán)境，操作時動作輕柔，遵醫(yī)囑予脫水劑、止痛劑。吸氧、昏迷患者頭偏向一側(cè)，舌根后墜明顯時，取側(cè)臥位或使用口咽通氣管；及時清除氣管內(nèi)分泌物，合并呼吸節(jié)律或深度改變時，做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備，確保呼吸道通暢環(huán)境安靜舒適，8-13-15:2020%甘露醇125ml/ivgtt,st8-13-15:25 予氣管插管機(jī)械通氣；吸痰護(hù)理8-13-14:25亞寧定泵維持下BP 控制：194-221/97-113mmHgPBL查房：

18、腦出血Company Logo管道護(hù)理導(dǎo)尿管若為血腫腔內(nèi)引流，應(yīng)將引流袋懸掛于穿刺部位20-30cm,若為腦室引流，應(yīng)將引流袋高于腦室10-15cm的水平妥善固定，防止?fàn)坷突?，保持引流通暢，勿扭曲、受壓或堵塞，必要時用生理鹽水沖洗。觀察記錄引流情況，注意觀察引流尿液的量、顏色、性質(zhì)。防止逆行感染，每日會陰護(hù)理2次，定期檢查尿常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng)每次鼻飼前抽吸胃液，確保在位通暢，觀察和記錄胃液的顏色和性狀，若發(fā)現(xiàn)胃液呈咖啡色，應(yīng)高度重視并通知醫(yī)生處理8-13-15:40留置導(dǎo)尿PBL查房：腦出血Company Logo預(yù)防并發(fā)癥密切觀察病人的呼吸和氧飽和度及人工氣道的護(hù)理，保持人工氣道的濕化，及時

19、有效喜糖，保證氣管套管松緊適宜有皮膚完整性受損的危險，定期檢查口腔黏膜有無水腫、充血，定時予口腔護(hù)理，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤跟換密切監(jiān)測瞳孔，觀察血壓的變化，記錄24h出入量，遵醫(yī)囑使用甘露醇降顱內(nèi)壓、止血藥物，監(jiān)測大便的顏色、量、性狀，進(jìn)行大便隱血實(shí)驗(yàn)，及時發(fā)現(xiàn)有無出血出血PBL查房：腦出血Company Logo預(yù)防并發(fā)癥神志不清、躁動及合并精神癥狀者加護(hù)欄、適當(dāng)約束，防止跌傷，必要時給予少量鎮(zhèn)靜劑保持大便通暢，忌用力大便，便秘者可以用緩瀉劑，保持皮膚的清潔干燥基礎(chǔ)感染注意觀察引流管是否通暢，搬動患者時要先夾閉引流管，注意阿暖，若患者煩躁不安，要特別注意引流管是否被拔出，引流管

20、一旦脫出，切記將管插回，及時通知醫(yī)生。留置導(dǎo)尿管要做好會陰及留置尿管的護(hù)理PBL查房：腦出血Company LogoPBL查房：腦出血Company Logo健康宣教v 如何預(yù)防腦出血？如何預(yù)防腦出血？v 1 1、高血壓患者，在日常生活中特別是寒冷天，需重視監(jiān)測血壓，最好、高血壓患者，在日常生活中特別是寒冷天，需重視監(jiān)測血壓，最好每天測一次。服藥千萬不能跟著感覺走，要根據(jù)醫(yī)囑合理服藥，不能自每天測一次。服藥千萬不能跟著感覺走，要根據(jù)醫(yī)囑合理服藥，不能自行停藥。尤其要注意早、中、晚的血壓變化，血壓高了，要在醫(yī)生指導(dǎo)行停藥。尤其要注意早、中、晚的血壓變化，血壓高了，要在醫(yī)生指導(dǎo)下及時調(diào)整藥物，以減少心腦血管的危險隱患下及時調(diào)整藥物，以減少心腦血管的危險隱患v 2 2、保持良好的心態(tài)，避免過于激動。做到心境平靜，減少煩惱，悲喜、保持良好的心態(tài)，避免過于激動。做到