病情觀察PPT(1)

1、病情觀察的探討病情觀察的探討 朱穎慧朱穎慧 2012-11-202012-11-20l病情觀察及意義病情觀察及意義l護(hù)理人員應(yīng)具備的條件護(hù)理人員應(yīng)具備的條件l病情觀察的方法病情觀察的方法l病情觀察的內(nèi)容病情觀察的內(nèi)容病情觀察病情觀察病情觀察：病情觀察：即護(hù)理人員在工作中積即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、嗅、觸等感覺器官極啟動(dòng)視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程；境的信息過程；觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。于護(hù)理的全過程。病情觀察

2、：病情觀察：即護(hù)理人員在工作中積即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、嗅、觸等感覺器官極啟動(dòng)視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程；境的信息過程；觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。于護(hù)理的全過程。護(hù)理人員應(yīng)具備的條件護(hù)理人員應(yīng)具備的條件 廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)；廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)；嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；高度的責(zé)任心；高度的責(zé)任心；訓(xùn)練有素的觀察能力；訓(xùn)練有素的觀察能力；五勤：勤巡視、勤視察、五勤：勤巡視、勤視察、 勤詢問、勤詢問、 勤思考、勤

3、記錄勤思考、勤記錄病情觀察的方法病情觀察的方法直接觀察法直接觀察法: :利用感覺器官觀察病人的方法包利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診護(hù)士用自己的護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識(shí)、行為、生理、病理變化等，這是觀察病的意識(shí)、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。情最基本的方法。間接觀察法間接觀察法 :醫(yī)生、家屬交流、醫(yī)生、家屬交流、交接班交接班閱讀閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀、病歷、檢驗(yàn)報(bào)告借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀、血糖血糖檢測(cè)儀等。檢測(cè)儀等。視視 診

4、診定義：是用視覺來觀察病人的全身或局部表現(xiàn)的方定義：是用視覺來觀察病人的全身或局部表現(xiàn)的方法。法。 方法方法: : 通過醫(yī)務(wù)人員的通過醫(yī)務(wù)人員的眼睛眼睛直接觀察，特殊部位借助直接觀察，特殊部位借助儀器進(jìn)行。儀器進(jìn)行。內(nèi)容：病人的外觀、行為、意識(shí)、各系統(tǒng)的生理、內(nèi)容：病人的外觀、行為、意識(shí)、各系統(tǒng)的生理、病理變化。病理變化。聽聽 診診定義：用聽覺聽取身體各部位發(fā)出的聲音而判斷正定義：用聽覺聽取身體各部位發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種方法常與否的一種方法 。方法：方法： 用用耳耳或或聽診器聽診器內(nèi)容：語(yǔ)聲、呼吸聲、咳嗽、呃逆、噯氣、腸鳴、內(nèi)容：語(yǔ)聲、呼吸聲、咳嗽、呃逆、噯氣、腸鳴、關(guān)節(jié)活動(dòng)間、骨擦

5、音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等關(guān)節(jié)活動(dòng)間、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身體所能發(fā)出的任何聲音身體所能發(fā)出的任何聲音觸觸 診診定義：通過定義：通過手手的感覺進(jìn)行判斷的一種診法的感覺進(jìn)行判斷的一種診法方法：淺部觸診法、深部觸診法方法：淺部觸診法、深部觸診法內(nèi)容：體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、軟內(nèi)容：體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動(dòng)度硬度、移動(dòng)度叩叩 診診定義：用手指叩擊身體表面某部，使之震動(dòng)而產(chǎn)生定義：用手指叩擊身體表面某部，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和音響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的音響，根據(jù)震動(dòng)和音響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常臟器狀態(tài)有無異常 方法：間接叩診

6、法方法：間接叩診法 ，直接叩診法，直接叩診法 。內(nèi)容：常用于對(duì)胸腹部做評(píng)估，如心界大小、腹水內(nèi)容：常用于對(duì)胸腹部做評(píng)估，如心界大小、腹水檢測(cè)等。檢測(cè)等。嗅診嗅診定義：以嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病的關(guān)定義：以嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病的關(guān)系的方法系的方法 方法：將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔方法：將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細(xì)判斷氣味的特點(diǎn)和性質(zhì)細(xì)判斷氣味的特點(diǎn)和性質(zhì) 內(nèi)容：皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排內(nèi)容：皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液與血液等泄物、分泌物、膿液與血液等 病情觀察的內(nèi)容病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察；一般情況的觀察

7、；生命體征的觀察；生命體征的觀察；意識(shí)狀態(tài)的觀察；意識(shí)狀態(tài)的觀察；瞳孔的觀察；瞳孔的觀察；心理狀態(tài)的觀察；心理狀態(tài)的觀察；特殊檢查或藥物治療的觀察。特殊檢查或藥物治療的觀察。一般情況的觀察一般情況的觀察1、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，兩上肢展開的長(zhǎng)度約等于等于下肢的長(zhǎng)度，兩上肢展開的長(zhǎng)度約等于身高。身高。 （1 1）均稱型：身體各部分勻稱適中）均稱型：身體各部分勻稱適中 （2 2）瘦長(zhǎng)型：身體瘦長(zhǎng)，頸長(zhǎng)肩窄，胸廓扁）瘦長(zhǎng)型：身體瘦長(zhǎng)，頸長(zhǎng)肩窄，胸廓扁平，腹上角平，腹上角909090o o2 2、飲食與營(yíng)養(yǎng)、飲食與營(yíng)養(yǎng)飲食對(duì)疾病的診斷

8、、治療有重要意義。飲食對(duì)疾病的診斷、治療有重要意義。應(yīng)觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習(xí)慣、應(yīng)觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習(xí)慣、有無特殊嗜好等；有無特殊嗜好等；根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。危重患者分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體消耗大，應(yīng)觀察進(jìn)食、危重患者分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體消耗大，應(yīng)觀察進(jìn)食、進(jìn)水量是否能滿足機(jī)體的需要。進(jìn)水量是否能滿足機(jī)體的需要。3.3.面容與表情面容與表情常見的幾種典型面容常見的幾種典型面容: :急性病容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮

9、不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。瘧疾等病人。慢性病容慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。人。病危面容病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜

10、炎等嚴(yán)重疾病的病人。大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。病病人。貧血面容貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。力，見于各種類型血病人。 急性病容粘液性水腫二尖瓣面容破傷風(fēng)病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏?。?腎上腺腫瘤 體位體位疾病可影響患者的姿勢(shì)體位。疾病可影響患者的姿勢(shì)體位。如急性腹痛時(shí)，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼如急性腹痛時(shí)，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換痛；極

11、度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動(dòng)臥位。長(zhǎng)期臥床時(shí)，觀察肢體的位置呈被動(dòng)臥位。長(zhǎng)期臥床時(shí)，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。等。常見體位：自動(dòng)體位常見體位：自動(dòng)體位 被動(dòng)體位被動(dòng)體位 強(qiáng)迫體位強(qiáng)迫體位 姿勢(shì)與步態(tài)疾病可引起異常的姿勢(shì)和步態(tài)；疾病可引起異常的姿勢(shì)和步態(tài)；常見典型異常步態(tài)：常見典型異常步態(tài)：蹣跚步態(tài)（鴨步，蹣跚步態(tài)（鴨步，waddling gaitwaddling gait）醉酒步態(tài)（醉酒步態(tài)（drinking mans gaitdrinking mans gait）皮膚與粘膜觀察的方法主要靠視診，有時(shí)需配合觸診。觀察

12、的方法主要靠視診，有時(shí)需配合觸診。觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。嘔吐物與排泄物應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時(shí)間、方式、嘔吐物的性狀、應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時(shí)間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。觀察排泄物（糞便、尿液、汗液、痰液等）的性狀、觀察排泄物（糞便、尿液、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。小便失禁等。 (1)時(shí)間：清晨時(shí)間：清晨妊娠嘔吐；妊

13、娠嘔吐； 夜晚或凌晨夜晚或凌晨幽門梗阻。幽門梗阻。(2)(2)方式：中樞性嘔吐方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；腦腫瘤、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進(jìn)食有關(guān)，與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。嘔吐后可緩解不適感。(3)(3)性狀：幽門梗阻性狀：幽門梗阻宿食；宿食； 高位小腸梗阻者高位小腸梗阻者伴膽汁；伴膽汁； 霍亂、副霍亂霍亂、副霍亂米泔。米泔。(4)(4)量：成人胃容量約為

14、量：成人胃容量約為300ml300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng) 考慮有無幽門梗阻或常情況?？紤]有無幽門梗阻或常情況。(5)(5)顏色：鮮紅色顏色：鮮紅色急性大出血時(shí)；急性大出血時(shí)； 咖啡色咖啡色陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢；陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢； 黃綠色黃綠色膽汁反流入胃；膽汁反流入胃； 暗灰色暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi) 時(shí)間較長(zhǎng)。時(shí)間較長(zhǎng)。(6)(6)氣味：普通嘔吐物氣味：普通嘔吐物酸味；酸味； 胃內(nèi)出血者胃內(nèi)出血者堿味；堿味； 含有大量膽汁含有大量膽汁苦味；苦味； 幽門梗阻幽門梗阻腐臭味；腐臭味； 腸梗阻腸梗阻糞臭味；糞臭

15、味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大蒜味。大蒜味。(7)(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒；急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓；顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。前庭功能障礙。 生命體征的觀察生命體征的觀察生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體健康狀況的指標(biāo)。機(jī)體健康狀況的指標(biāo)。正正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定對(duì)穩(wěn)定當(dāng)病情危重時(shí)，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)當(dāng)病情危重時(shí)，體

16、溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。不同情況的變化。 體體 溫溫體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于若體溫低于3535或突然升高達(dá)或突然升高達(dá)4040以上以上提示病情嚴(yán)重。提示病情嚴(yán)重。 脈脈 搏搏脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于如脈搏少于6060次次/min/min或多于或多于140140次次/min /min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。 呼呼 吸吸呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音

17、以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過成人呼吸頻率超過4040次次/min/min或少于或少于8 8次次/min/min，都是病，都是病情嚴(yán)重的征象。情嚴(yán)重的征象。血血 壓壓應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。等。對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于若舒張壓持續(xù)高于95mmHg (12.6Kpa) 95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收以上，或收

18、縮壓持續(xù)低于縮壓持續(xù)低于90mmHg (12.0Kpa) 90mmHg (12.0Kpa) 以下或血壓時(shí)高以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。 意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)障礙意識(shí)障礙(disturbance 0f consciousness)(disturbance 0f consciousness)是是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。精神狀態(tài)。意識(shí)障礙的程度意識(shí)障礙的程度可分為：可分為： 1. 1.嗜睡嗜睡 2.2.意識(shí)模糊意識(shí)模糊 3.3.昏睡昏睡 4.4.昏迷昏迷.嗜睡嗜睡 是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于

19、睡眼狀態(tài)，是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被輕度刺激或語(yǔ)音喚醒，醒后能正確回答問題，能被輕度刺激或語(yǔ)音喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識(shí)模糊意識(shí)模糊 意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周圍環(huán)境漠不關(guān)心，意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短遲鈍，思維與語(yǔ)言不連貫，表情淡漠，對(duì)答話簡(jiǎn)短遲鈍，思維與語(yǔ)言不連貫，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙，可有時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、瞻望或精神錯(cuò)亂。錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、瞻望或精神錯(cuò)亂。 昏睡昏睡 接近不省人事的意識(shí)狀態(tài)，病人處

20、于熟睡狀態(tài)，接近不省人事的意識(shí)狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，且不易喚醒。較強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡。很快又入睡。昏迷昏迷 是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，也是病情危急的信號(hào)。是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，也是病情危急的信號(hào)。 按其程度可分為：按其程度可分為： （1 1）淺昏迷）淺昏迷 （2 2）深昏迷）深昏迷深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)淺昏迷淺昏迷深昏迷深昏迷意識(shí)意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)完全喪失完全喪失外界刺外界刺激激對(duì)周圍事物及聲光刺激均無對(duì)周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激（如壓迫反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）可出現(xiàn)痛

21、苦表情眶上神經(jīng)）可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)，全各種刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，身肌肉松弛，深淺反深淺反射射各種反射均存在各種反射均存在深淺反射均消失深淺反射均消失生命體生命體征征一般無明顯改變一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，機(jī)體僅能維持呼下降，機(jī)體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能吸與循環(huán)的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留格拉斯哥昏迷計(jì)分法（格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCSGCS）睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)計(jì)分計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分計(jì)分自動(dòng)睜眼自動(dòng)睜眼4 4回答正確回答正確5 5遵囑活動(dòng)遵囑活動(dòng)

22、6 6呼喚睜眼呼喚睜眼3 3回答錯(cuò)誤回答錯(cuò)誤4 4刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睜眼刺痛睜眼2 2語(yǔ)無倫次語(yǔ)無倫次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4不能睜眼不能睜眼1 1只能發(fā)聲只能發(fā)聲2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3不能發(fā)聲不能發(fā)聲1 1刺痛肢伸刺痛肢伸2 2不能活動(dòng)不能活動(dòng)1 1GCSGCS量表總分范圍為量表總分范圍為3-53-5分，正常為分，正常為1515分，總分低于分，總分低于7 7分為淺昏迷，低于分為淺昏迷，低于3 3分為深昏迷。分為深昏迷。評(píng)分為評(píng)分為3-63-6分說明預(yù)后差，分說明預(yù)后差，7-107-10分為預(yù)后不良，分為預(yù)后不良，11-1511-15分為預(yù)后良好分為預(yù)后良好瞳孔瞳孔瞳孔變化是

23、許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。一個(gè)重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱性。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱性。正常瞳孔正常瞳孔正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圓形呈圓形邊緣整齊邊緣整齊兩側(cè)對(duì)稱、相等，兩側(cè)對(duì)稱、相等，對(duì)光反應(yīng)靈敏（遇光收縮，昏暗處放大）對(duì)光反應(yīng)靈敏（遇光收縮，昏暗處放大）在自然光線下直徑約為在自然光線下直徑約為 2.5mm 4mm2.5mm 4mm。雙側(cè)瞳孔散大雙側(cè)瞳孔散大瞳孔直徑瞳孔直徑 5mm5mm，稱瞳孔散大，稱瞳孔散大常見于常見于 顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、 顛茄類藥物中毒顛茄類藥

24、物中毒 及瀕死狀態(tài)。及瀕死狀態(tài)。 雙側(cè)瞳孔縮小雙側(cè)瞳孔縮小瞳孔直徑瞳孔直徑 2mm2mm，稱瞳孔縮小，稱瞳孔縮小常見于常見于 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、氯丙嗪中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、氯丙嗪中毒 嗎啡等藥物中毒。嗎啡等藥物中毒。兩側(cè)瞳孔大小不等兩側(cè)瞳孔大小不等: :兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期 瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失常見于危重或深昏迷患者心理反應(yīng)心理反應(yīng) 認(rèn)知能力的觀察認(rèn)知能力的觀察 情緒狀態(tài)的觀察情緒狀態(tài)的觀察 壓力及應(yīng)對(duì)的觀察壓力及應(yīng)對(duì)的觀察 社會(huì)狀況的觀察社會(huì)狀況的觀察特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查后的觀察：特殊檢查后的觀察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生；防止并發(fā)癥的發(fā)生；一些

25、治療方法時(shí)病人的觀察：觀察治療是否有效、一些治療方法時(shí)病人的觀察：觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥；有無并發(fā)癥；藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果 及毒副反應(yīng)。及毒副反應(yīng)。夜間觀察技巧夜間病人處于睡眠狀態(tài)，受環(huán)境生物節(jié)律和生理、病理變化的影響，病情的表現(xiàn)方式與日間不同，存在潛在的病情驟然變化。特別是午夜至凌晨這段時(shí)間， 迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，呼吸中樞興奮性降低，腎上腺皮質(zhì)激素水平下降，機(jī)體各種應(yīng)激能力和防御能力降低。特別是一些老年病人、心臟病病人、危重病人容易出現(xiàn)心肌缺氧、心律失常、低氧血癥，甚至心力衰竭、呼吸衰竭等。老年病人夜間行動(dòng)不便，容易跌倒；糖尿病病

26、人夜間可出現(xiàn)低血糖。另外，心力衰竭病人的夜尿，老年病人的腦血管意外等也常發(fā)生在夜間。夜間病情變化具有隱蔽性和應(yīng)急性的特點(diǎn)，夜間護(hù)理觀察與白天的不同之處在于病人處于睡眠抑制狀態(tài)，只能憑聽覺辨別病人的呼吸節(jié)律是否平穩(wěn)，有無痰鳴、哮喘、呻吟、異常鼾聲等，憑嗅覺辨別有無異常氣味，并通過觀察病人的睡眠姿勢(shì)、面部表情及整體情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，如肝硬化失代償期的病人，突然變得煩躁不安、脈率加快，往往是出血的先兆，常常會(huì)出現(xiàn)肝性腦病。夜間護(hù)理觀察的要點(diǎn)1、注意病情惡化或好轉(zhuǎn)，并做出數(shù)量或性質(zhì)的對(duì)比2、注意有無新的病情變化，并判斷其嚴(yán)重程度3、捕捉發(fā)病的先兆，多數(shù)病人在死亡或病情惡化前有先兆。 表現(xiàn)在病人的主訴，如夜間突然胸悶、氣促、咳 嗽、神志改變、陣發(fā)性呼吸困難。4、對(duì)重點(diǎn)病人因時(shí)制宜夜間護(hù)士值班時(shí)應(yīng)把新入院病人、暫時(shí)診斷不明的病人、危重病人、心血管疾患及術(shù)后病人作為重點(diǎn)觀察對(duì)象。5、對(duì)失眠的觀察 失眠是病人夜間最多的主訴，病人入睡或持續(xù)睡眠困難往往由疾病疼痛、焦慮、抑郁或睡眠環(huán)境改變所引起。二、夜間護(hù)理觀察的技巧1、提高警覺性 在夜深人靜的特定環(huán)境中觀察病情，不僅需用視覺器官去觀察，更應(yīng)重視聽覺、嗅覺的觀察，護(hù)理人員無論在哪里、干什么，都要提高警覺性，這是提高夜間