可吸收張力帶在骨折中的臨床應(yīng)用

1、可吸收張力帶在骨折中的臨床應(yīng)用 作者：沈偉，胡曉亮，沈燕國(guó)，邱永敏摘要:目的 探討可吸收張力帶固定的生物力學(xué)性能及其在骨折治療的臨床應(yīng)用效果。 方法 72例髕骨和20例尺骨鷹嘴骨折采用可吸收張力帶治療。 結(jié)果 患者全部獲得隨訪，骨折得到愈合，未發(fā)生骨折斷端再移位。 結(jié)論 可吸收張力帶在臨床應(yīng)用治療骨折具有較好的生物力學(xué)性能和效果，能避免金屬內(nèi)固定物可能產(chǎn)生的諸多并發(fā)癥，且無(wú)需二次取出。 關(guān)鍵詞: 張力帶;骨折 Abstract:Objective To explore the biomechanical characters and the clinical outcome of biodeg

2、radable tension band in the treatment of fractures.Methods 72cases with patellar fracture and20cases with Ulna Olecranon Frac-ture were fixed by biodegradable tension band.Results All patients were followed up，they were all cureed without fracture displacement.Conclusion Biodegradable tension band h

3、as better biomechanical characters and it can avoid many complications caused by metal tension band fixation，and it did not need to remove.Key words:biodegradable tension band;internal fixation 自從1984年Rokkanen等首先將可吸收內(nèi)固定物應(yīng)用于臨床，并取得良好的效果后，可吸收材料在國(guó)內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用。臨床上已有不少單用可吸收線環(huán)形固定、可吸收線取代鋼絲加普通克氏針作為張力帶行骨折內(nèi)固定的報(bào)道。我

4、院自1999年1月至2005年5月期間使用自身增強(qiáng)聚丙交酯（SR-PLLA）可吸收釘棒+PDS-可吸收線形成張力帶用于治療髕骨骨折78例，尺骨鷹嘴骨折27例，效果滿意，現(xiàn)對(duì)其中獲得隨訪的髕骨72例、尺骨鷹嘴20例報(bào)告如下。 1 臨床資料 1.1 應(yīng)用材料 a）可吸收釘棒百優(yōu)Biofix、迪康Dikfix產(chǎn)品，自身增強(qiáng)聚丙交酯（SR-PLLA），可吸收棒規(guī)格有直徑2.0mm、3.2mm，長(zhǎng)度45120 mm，可吸收螺釘直徑3.54.5mm，長(zhǎng)度4070mm。b）可吸收線Biofix、愛(ài)惜康產(chǎn)品PDS-。1.2 一般資料 本組92例，男56例，女36例。年齡1978歲，平均42歲。全組均為新鮮骨折

5、。骨折部位:髕骨72例，尺骨鷹嘴20例。骨折分類(lèi):橫行骨折65例，斜形骨折19例，粉碎骨折8例（見(jiàn)表1）。其中閉合性骨折80例，開(kāi)放性骨折12例。隨訪時(shí)間418個(gè)月，平均7個(gè)月。表1 髕骨及尺骨鷹嘴骨折分類(lèi)情況 2 手術(shù)方法 手術(shù)均應(yīng)用電動(dòng)止血帶。髕骨骨折連續(xù)硬膜外麻醉，膝前縱形切口入路，顯露骨折端髕韌帶，清除骨折端關(guān)節(jié)內(nèi)積血，分離髕前腱膜，用自行研制的四爪固定鉗復(fù)位固定。用直徑3.2mm鉆頭，自髕骨上緣向下緣平行鉆二孔，孔位應(yīng)在髕骨矢狀徑的中線為最好。選擇相應(yīng)長(zhǎng)度和直徑的SR-PLLA棒（或螺釘），用助推器打入骨孔內(nèi)。SR-PLLA棒露出骨緣應(yīng)在58mm左右（可吸收螺釘允許在23mm），用雙

6、股PDS-線分別于股四頭肌腱和髕腱的髕骨附著處中間，緊貼著髕骨表面橫向穿過(guò)，在可吸收棒后方繞過(guò)釘棒尾，使線不易滑脫，髕前呈“8”字纏繞收緊打結(jié)，形成張力帶固定。屈膝40°60°檢查骨折端有否分離及張力帶斷裂。將髕前腱膜包埋張力帶縫合。如有碎骨塊者，可沿髕骨行環(huán)狀加固縫合。術(shù)后石膏托固定，714d后進(jìn)行CPM膝關(guān)節(jié)功能的系統(tǒng)鍛煉。3周內(nèi)控制在45°，出院后指導(dǎo)自主訓(xùn)練。術(shù)后6周達(dá)到60°90°，8周后骨折已基本愈合。繼續(xù)功能鍛煉后，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)。 尺骨鷹嘴骨折臂叢麻醉，肘后縱形切口入路，根據(jù)骨塊情況，用復(fù)位鉗將骨折固定后，選擇直徑3.2mm鉆

7、頭，分別于鷹嘴后緣由近向遠(yuǎn)鉆二孔，測(cè)量骨孔長(zhǎng)度，選擇相應(yīng)直徑和長(zhǎng)度的可吸收棒置入，維持上下骨塊穩(wěn)定，使可吸收棒露出近端骨緣58mm左右，然后在距骨折線34cm處橫穿一骨孔，用可吸收線環(huán)繞釘尾，再繞過(guò)鷹嘴背側(cè)，穿越骨孔，成“8”字交叉，拉緊、打結(jié)，即呈“8”字張力帶固定。在手術(shù)臺(tái)上屈伸肘關(guān)節(jié)，檢查無(wú)骨折端分離及張力帶斷裂，縫合肱三頭肌腱，逐層縫合皮下組織和皮膚。術(shù)后石膏托固定1014d，拆線后行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。 3 治療結(jié)果 本組病例全部獲得隨訪，所有骨折均獲骨性愈合。未發(fā)生骨折移位或骨不連。鄰近關(guān)節(jié)功能均屬正常。髕骨骨折術(shù)后早期出現(xiàn)發(fā)熱4例，切口下輕度積液1例，1例尺骨鷹嘴部位出現(xiàn)積液，經(jīng)治療

8、后痊愈。 根據(jù)胥少汀等對(duì)髕骨骨折術(shù)后療效的綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本組髕骨骨折72例，優(yōu)40例，良26例，中4例，差2例，優(yōu)良率91.67%;根據(jù)HSS肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本組尺骨鷹嘴骨折20例，優(yōu)9例，良8例，中3例，差0例，優(yōu)良率85%。 4 討 論 4.1 可吸收張力帶的生物力學(xué)特點(diǎn) 自1984年Rokkanen1 最先將聚乙醇酸（polyglycolic acid，PGA）用于臨床以來(lái)，由于其相容性好，自行降解吸收，免除二次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，近年發(fā)展迅速，目前國(guó)內(nèi)外已有多種材料的可吸收內(nèi)固定物應(yīng)用于臨床，可分為聚合物如聚乙交酯（polyglycolic acid，PGA），聚丙交酯（polylacti

9、c acid，PLA）及其共聚物（poly-lactic-co-glyco1ic acid，PLGA），自增強(qiáng)聚乙交酯（self-reinforced polyglycolic acid，SR-PGA）和自增強(qiáng)聚丙交酯（self-reinforced polylacticacid，SR-PLLA），聚二惡酮烷（polydioxanone，PDS）以及聚酞胺（polyamide）等。我院使用的主要為自身增強(qiáng)聚丙交酯（SR-PLLA）可吸收棒（或螺釘）+PDS-可吸收線，經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察表明，這幾種材料組織相容性好、無(wú)毒性，可在體內(nèi)降解成水和二氧化碳，并參加體內(nèi)新陳代謝排出體外2 。 可吸收棒

10、（或螺釘）代克氏針，PDS-可吸收線代鋼絲，形成生物可吸收張力帶，其手術(shù)方法和力學(xué)原理與AO的改良克氏針?shù)摻z張力帶相同。骨折固定術(shù)后，當(dāng)關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)時(shí)，骨折線后側(cè)為壓力側(cè)，骨折線前方骨表面為張力側(cè)，有分離趨勢(shì)，由于骨折前方張力帶的作用，使骨折前方的分離性張力變?yōu)橄嗷簯?yīng)力，使骨折端對(duì)位穩(wěn)定，接觸緊密，有利于骨折愈合，取得了與鋼絲張力帶固定相似的作用。經(jīng)過(guò)生物力學(xué)測(cè)試，Dikfix可吸收螺釘初始強(qiáng)度大于130MPa，其彈性模量與松質(zhì)骨的相當(dāng)，力學(xué)強(qiáng)度是松質(zhì)骨的20倍，在植入人體后其初始強(qiáng)度可維持3個(gè)月不變，1218個(gè)月內(nèi)完全降解吸收。Biofix可吸收螺釘最初抗彎曲強(qiáng)度為250350MPa，剪切

11、強(qiáng)度為170220MPa，彈性模量為1015MPa，超過(guò)皮質(zhì)骨的強(qiáng)度，在植入人體后初始強(qiáng)度可維持1624周，24年內(nèi)完全降解吸收?？晌諆?nèi)固定物在植入人體后發(fā)生自身膨脹，早期機(jī)械強(qiáng)度增強(qiáng)，以后隨著降解、吸收，SR-PLLA在體內(nèi)312個(gè)月失去機(jī)械強(qiáng)度 3 ?？晌站€為愛(ài)惜康產(chǎn)品PDS-，其強(qiáng)度是同直徑普通縫線的2.5倍，雙股PDS-線其強(qiáng)度為普通縫線的5倍。術(shù)后4周強(qiáng)度為始強(qiáng)度的75%，6周為50% 4 ，可達(dá)到骨折固定的要求。顯然，生物可吸收張力帶可為病人早期功能鍛煉提供足夠的強(qiáng)度。隨著骨折的逐漸愈合，骨的自身強(qiáng)度不斷增加，而可吸收釘逐漸被降解吸收，機(jī)械強(qiáng)度逐漸減弱，從時(shí)間上可完全滿足骨折愈

12、合過(guò)程。本組患者術(shù)后僅輔以石膏外固定1014d，拆線后即行關(guān)節(jié)功能鍛煉，隨訪未出現(xiàn)骨折再移位，取得了與金屬?gòu)埩Ч潭ㄏ嗨频淖饔?，在髕骨、尺骨鷹嘴骨折都取得了良好的治療效果（優(yōu)良率大于80%）。我們認(rèn)為生物可吸收材料代替克氏針?shù)摻z張力帶是牢固的，可滿足骨折固定的要求和允許早期關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉，值得推廣應(yīng)用。 4.2 可吸收材料（SR-PLLA+PDS）張力帶與傳統(tǒng)金屬?gòu)埩?nèi)固定治療骨折有以下優(yōu)點(diǎn)。 a）有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。關(guān)節(jié)周?chē)钦圩顕?yán)重并發(fā)癥是關(guān)節(jié)粘連，可吸收張力帶減少了金屬針尾或鋼絲節(jié)對(duì)周?chē)M織和皮膚的刺激反應(yīng)，有利于患者進(jìn)行早期的功能鍛煉。 b）可吸收張力帶在骨折愈合前有足夠的強(qiáng)度

13、，在骨折愈合過(guò)程中逐漸轉(zhuǎn)移應(yīng)力到骨組織，在體內(nèi)強(qiáng)度與降解同時(shí)并存，減少了應(yīng)力遮擋，這種內(nèi)固定的生物力學(xué)模式更符合AO的理念。 c）金屬內(nèi)固定需再次手術(shù)，必然形成新的創(chuàng)傷、并發(fā)癥多。一旦發(fā)生內(nèi)固定物斷裂、退釘、突出于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，將嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。可吸收材料避免了二次手術(shù)（取出內(nèi)固定物），減少了患者的痛苦及感染機(jī)會(huì)，也減少了住院費(fèi)用。 d）無(wú)菌包裝，使用簡(jiǎn)便。無(wú)金屬腐蝕、電離反應(yīng)等金屬物的副作用。 4.3 臨床應(yīng)用體會(huì) 我們?cè)诮鼉赡陮?duì)部分病例使用可吸收加壓螺釘固定髕骨骨折，相比傳統(tǒng)的金屬克氏針更能牢固地固定骨折端，由于堅(jiān)硬的金屬克氏針對(duì)骨質(zhì)造成的金屬反應(yīng)、腐蝕破壞等，一定時(shí)間后往往出現(xiàn)滑移，失去固

14、定作用，而可吸收螺絲釘其膨大的釘帽有利于避免圓滑的克氏針從釘?shù)阑龆埂?”字捆扎的可吸收線松動(dòng)、滑脫，留置于髕骨外的長(zhǎng)度也可較克氏針或可吸收棒更短（23mm），減少了釘尾對(duì)皮膚的摩擦、觸痛或刺破，更有利于患者進(jìn)行關(guān)節(jié)的功能鍛煉。但在手術(shù)中要注意正確的操作手法，我們?cè)谠缙趧傞_(kāi)始使用可吸收材料時(shí)，在部分使用Dikfix可吸收螺釘內(nèi)固定的病例中，在術(shù)中出現(xiàn)可吸收螺釘斷裂3枚，1例使用Biofix可吸 收棒時(shí)出現(xiàn)可吸收棒縱向劈裂，這主要與絲攻不夠、絲錐直徑與棒不完全匹配、以及進(jìn)釘過(guò)快、過(guò)猛有關(guān)。術(shù)中張力帶固定完成后經(jīng)屈膝檢查固定還是穩(wěn)定牢固的，術(shù)后適當(dāng)延遲功能鍛煉的時(shí)間，經(jīng)隨訪骨折骨性愈合。 利用可

15、吸收螺釘取代克氏針，在關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)時(shí)，由于骨折線后側(cè)為壓力側(cè)，骨折線前方為張力側(cè)，有分離趨勢(shì)，這樣在骨折線處對(duì)螺釘形成彎應(yīng)力，由于可吸收螺釘?shù)目辜羟袕?qiáng)度尚不如金屬克氏針，理論上存在可吸收螺釘疲勞斷裂的可能，不如克氏針和鋼絲形成張力帶固定牢靠，這還需要更多的觀察和積累。本組采用可吸收螺釘?shù)幕颊咴谛g(shù)后初期時(shí)，采用循序漸進(jìn)的CPM鍛煉，無(wú)一例發(fā)生斷釘現(xiàn)象。 可吸收棒釘在體內(nèi)完全降解需3年。在這一降解、吸收過(guò)程中，其降解產(chǎn)物是否會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生毒副作用，也是人們關(guān)注的一個(gè)重要問(wèn)題。劉尚禮等5 認(rèn)為可吸收材料的炎性反應(yīng)發(fā)生率為4%，但不影響骨折的愈合。文獻(xiàn)報(bào)道的炎性反應(yīng)，多在可吸收材料骨外部位的軟組織發(fā)生，

16、考慮系酸性降解產(chǎn)物所致。本組髕骨骨折病例中術(shù)后早期出現(xiàn)發(fā)熱4例，切口下輕度積液1例，經(jīng)治療后痊愈，無(wú)其他并發(fā)癥狀，也沒(méi)有影響關(guān)節(jié)的功能鍛煉。 參考文獻(xiàn): 1 Rokkanen P，Bostman O，Vainionpaa S，et al.Biodegradable implants in fracture fixation:early re-sults of treatment of fracture of the ankle J.Lancet，1985，1:1422.2 Steinmann R，Gerngross H，Hartel W.The use of bioresorbable implants（Biofix）in surgery.The indi-cation，technic