心臟瓣膜置換術(shù)后隨訪依從性的調(diào)查分析及對(duì)策

1、心臟瓣膜置換術(shù)后隨訪依從性的調(diào)查分析及對(duì)策 關(guān)鍵詞人工瓣膜；隨訪；依從性 目前臨床上用于心臟瓣膜置換的人工瓣膜有兩種，一種是生物瓣膜；另一種是機(jī)械瓣膜。由于生物瓣膜有一定的使用年限，所以臨床上現(xiàn)在大都采用機(jī)械瓣膜，雖然機(jī)械瓣膜的使用壽命經(jīng)測(cè)試可達(dá)300年，但是需要終身抗凝治療（通?？诜A弗林）以預(yù)防栓塞并發(fā)癥。1臨床上根據(jù)凝血酶原時(shí)間的變化來(lái)調(diào)整抗凝藥物劑量。在手術(shù)早期用藥復(fù)雜、胃腸道吸收功能障礙及飲食因素的影響，使凝血酶原波動(dòng)幅度大2，復(fù)查間隔時(shí)間短，以后凝血酶原時(shí)間漸漸趨于穩(wěn)定而復(fù)查間隔時(shí)間延長(zhǎng)，但是食品和藥物對(duì)抗凝的干擾3以及病人本身身體狀況的改變，使凝血酶原時(shí)間仍有波動(dòng)，所以病人在手術(shù)

2、后漫長(zhǎng)的生命過(guò)程中，能否按時(shí)隨訪復(fù)查，關(guān)系到能否及時(shí)調(diào)整抗凝藥物劑量而達(dá)到理想的抗凝效果；另外，病人術(shù)后長(zhǎng)期的生活過(guò)程中仍有發(fā)生瓣膜衰壞、瓣膜功能故障、心律紊亂的危險(xiǎn)，因此出院后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪還可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并減少病人并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，因抗凝出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療的病人中，大部分有因種種原因未按時(shí)隨訪復(fù)查。因此本文在探討心臟瓣膜置換術(shù)后的病人隨訪復(fù)查的情況，有哪些原因影響病人的隨訪并提出相應(yīng)的對(duì)策供臨床參考。 1對(duì)象 隨機(jī)調(diào)查門(mén)診復(fù)查病人160人，包括二尖瓣置換、主動(dòng)脈瓣置換、雙瓣聯(lián)合置換、三尖瓣置換、升主動(dòng)脈帶瓣置換以及先天性心臟病矯治并瓣膜置換的病人。 2方法 調(diào)查采

3、用面對(duì)面填寫(xiě)問(wèn)卷，電話訪問(wèn)，信訪3種方法。4調(diào)查的內(nèi)容主要包括：病人的年齡、性別、職業(yè)、受教育程度、經(jīng)濟(jì)收入狀況等一般情況5；家庭支持情況；手術(shù)時(shí)間及復(fù)查情況；未及時(shí)復(fù)查的原因（經(jīng)濟(jì)原因、工作繁忙、路途遙遠(yuǎn)交通不便、就醫(yī)檢查等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、等待檢查結(jié)果時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、或自我感覺(jué)良好認(rèn)為不復(fù)查沒(méi)有關(guān)系等）及服藥情況，具體見(jiàn)附表1所有數(shù)據(jù)比較均經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)處理。 3結(jié)果 加收表格152份，加收率95%。其中未回收的8份均為信訪失坊。 3.1心臟瓣膜置換術(shù)后的病人隨訪 復(fù)查依從性不佳的比例（表1） 根據(jù)調(diào)查顯示：復(fù)查依從性佳者占。53.95%，不佳者高達(dá)46.05。 3.2復(fù)查依從性不佳的相關(guān)因素 3.2.

4、1一般情況 根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，不同性別、不同職業(yè)、不同文化程度的病人，隨訪依從性無(wú)明顯差異。 3.2.2 年齡與隨訪依從性的關(guān)系（表） 60歲與<60歲者隨訪依從性有明顯差異。<60歲者隨訪依從性?xún)?yōu)于60歲者。 3.2.3家庭支持與隨訪依從性的關(guān)系 家庭支持性好差隨訪依從性有明顯差異。家庭支持依從性好者隨訪依從性好。 3.2.4經(jīng)濟(jì)條件與隨訪依從性的關(guān)系 月收入高于2000元者，與月收入5001000元及<500元者隨訪依從性有明顯差異。月收入低者隨訪性差。 3.2.5 手術(shù)后時(shí)間的長(zhǎng)短與隨訪依從性的關(guān)系 手術(shù)后時(shí)間3年與3年者隨訪依從性有明顯差異，手

5、術(shù)后時(shí)間3年者隨訪依從性好于手術(shù)后時(shí)間3年者。 3.2.6 其他影響因素 152例中，其中有14人未填寫(xiě)此項(xiàng)。 4討論 根據(jù)調(diào)查結(jié)果60歲與<60歲者隨訪依從性有明顯差異，60歲者隨訪依從性比<60歲差，這與老年人的生理特點(diǎn)一致。老年人影響依從性有其特殊性6，因?yàn)槔夏耆擞洃浟p退，認(rèn)識(shí)分辨能力差，另外老年人行動(dòng)不便也影響其及時(shí)復(fù)查。尤其是路途較遠(yuǎn)交通不方便者。 由于瓣膜置換術(shù)后的復(fù)查是終身的，且后期間隔時(shí)間長(zhǎng)，加上手術(shù)后身體狀況良好，所以比較容易遺忘。而家人的及時(shí)督促與提醒就可以避免。因此家庭的支持直接影響隨訪依從性。 經(jīng)濟(jì)收入的高低直接影響隨訪依從性7，月收入低于

6、1000元甚至低于500元者只能維持一般的日常生活，定期復(fù)查的費(fèi)用對(duì)他們來(lái)說(shuō)負(fù)擔(dān)不輕，所以會(huì)影響到患者及時(shí)復(fù)查8。 其他一些影響因素中等待檢查結(jié)果時(shí)間太長(zhǎng)排第一位，占40.58%，路途遙遠(yuǎn)交通不便占34.78%,工作繁忙占11.77%,復(fù)查費(fèi)用高占8.78%,醫(yī)生建議時(shí)間不合理占5.04%。目前等待檢查結(jié)果一般需要2小時(shí)左右。因?yàn)橥∪松衔鐏?lái)就診，等檢查結(jié)果出來(lái)時(shí)已是中午，醫(yī)生已經(jīng)下班，必須等到下午在看醫(yī)生，復(fù)查一次需花一天時(shí)間。所以病人普遍認(rèn)為時(shí)間太長(zhǎng)。 5護(hù)理對(duì)策 患者不遵照醫(yī)囑是當(dāng)今醫(yī)學(xué)所面臨的嚴(yán)重問(wèn)題，尤其是慢性病患者9 。瓣膜置換后的病人也面臨同樣的問(wèn)題。根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示瓣膜置換術(shù)

7、后的病人服藥依從性比較好，完全做到者達(dá)90.1%，基本做到者達(dá)8.2%，偶爾做到者占1.7%，根本做不到者無(wú)。而隨訪性依從性不佳者高達(dá)46.05%。但是瓣膜置換術(shù)后的病人的藥物劑量是根據(jù)病人復(fù)查時(shí)測(cè)定的凝血酶原時(shí)間來(lái)調(diào)整的，也就是說(shuō)，僅僅有良好的服藥依從性是不夠的，必須是有良好隨訪依從性，只有病人及時(shí)復(fù)查隨訪調(diào)整藥物劑量，才能使病人的抗凝達(dá)到理想的水平，以減少或避免因抗凝而引起的并發(fā)癥以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其它并發(fā)癥及時(shí)處理。本文根據(jù)影響復(fù)查的因素提出相應(yīng)對(duì)策以供臨床參考。 51設(shè)立專(zhuān)門(mén)的機(jī)構(gòu) 有條件的話可以設(shè)立專(zhuān)門(mén)的機(jī)構(gòu)，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)門(mén)診復(fù)查病人。建立病人隨訪檔案，且病人出院時(shí)將病人復(fù)查時(shí)間表發(fā)給病人，病

8、人可根據(jù)時(shí)間表規(guī)定的時(shí)間及時(shí)復(fù)查，為了避免病人遺忘，還可以用電話或書(shū)面的方式及時(shí)通知或提醒病人按時(shí)復(fù)查。我科曾經(jīng)小范圍（50人）試行過(guò)，病人按時(shí)復(fù)查者達(dá)到100%，效果顯著。 52爭(zhēng)取家庭與社會(huì)的支持 做好病人家屬的溝通和指導(dǎo)工作十分重要。因?yàn)榧彝サ闹С植坏珜?duì)病人執(zhí)行醫(yī)囑起到很大的幫助作用，而且是堅(jiān)強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)后盾。另外，家庭和社會(huì)的支持對(duì)病人的心理健康有很大的影響。尤其是老年人，家人的提醒可以避免因老年人記憶力減退影響及時(shí)隨訪。 53加強(qiáng)與病人的信息溝通 設(shè)立專(zhuān)門(mén)的咨詢(xún)電話，病人遇到問(wèn)題可以隨時(shí)打電話咨詢(xún)有關(guān)問(wèn)題，如有時(shí)病人有不適感，通過(guò)咨詢(xún)可以確定是否就診復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。 54縮短

9、檢查等待的時(shí)間 根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，36.84%病人未及時(shí)復(fù)查的原因是等待檢查結(jié)果的時(shí)間太長(zhǎng)（需2小時(shí)左右）?，F(xiàn)在已有快速測(cè)定凝血酶原時(shí)間的儀器，能馬上顯示測(cè)定結(jié)果且所需的血標(biāo)本量?jī)H0.05ml。根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示80%的病人表示如果費(fèi)用增加不多表示歡迎。目前尚未應(yīng)用于臨床，可能的話可促其盡快應(yīng)用于臨床，減少病人等待的時(shí)間，以提高隨訪依從性?？s短檢查等待的時(shí)間同時(shí)可以提高因?yàn)楣ぷ鞣泵Χ绊戨S訪的病人的隨訪依從性。 55加強(qiáng)宣教 根據(jù)調(diào)查的結(jié)果影響隨訪復(fù)查的因素之一是病人尤其是手術(shù)后時(shí)間3年以上的病人，對(duì)復(fù)查重視不夠。有的病人靠主觀感覺(jué)來(lái)確定復(fù)查間隔時(shí)間，有的半年甚至一年才復(fù)查一次。應(yīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)按時(shí)復(fù)

10、查的重要性及必要性，健康宣教從住院期間一直持續(xù)在門(mén)診貫穿始終，出院前保證病人保健手冊(cè)人手一冊(cè)，（我科修訂的保健手冊(cè)內(nèi)容全面，包括簡(jiǎn)單的心臟解剖結(jié)構(gòu)和功能；什么情況下要做瓣膜置換手術(shù)；人工瓣膜的類(lèi)型和使用壽命；瓣膜置換手術(shù)前的準(zhǔn)備和術(shù)后的的恢復(fù)過(guò)程；手術(shù)后的抗凝（口服華弗林）及凝血酶原時(shí)間的測(cè)定；華弗林的藥物配伍禁忌及副作用；抗凝過(guò)度的自我監(jiān)測(cè)；什么情況下要及時(shí)復(fù)查；何時(shí)恢復(fù)工作等等。）并可將臨床遇到的因?yàn)槲醇皶r(shí)復(fù)查以至抗凝不當(dāng)而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的實(shí)例告知病人，有利于引起病人的高度重視，從而提高復(fù)查依從性。 56加強(qiáng)門(mén)診的管理 根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)生建議復(fù)查的時(shí)間不合理。所以應(yīng)加強(qiáng)門(mén)診的管理。門(mén)診醫(yī)

11、生應(yīng)具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，否則不能單獨(dú)診治病人，以免誤導(dǎo)病人隨訪。 人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后，為預(yù)防栓塞并發(fā)癥需終身抗凝治療（通?？诜A弗林），臨床上根據(jù)凝血酶原時(shí)間的變化來(lái)調(diào)整抗凝藥物劑量。所以病人在手術(shù)后漫長(zhǎng)的生命過(guò)程中，只有提高復(fù)查依從性，才能根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗凝藥物劑量而達(dá)到理想的抗凝效果，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。 參考文獻(xiàn) 1 劉戎、劉峰.人工心臟瓣膜置換術(shù)后大出血停用華法林治療的安全性及期限.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2002,22(12):737-738. 2 劉雪蓮.人工心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的臨床護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志,1989,12(8):37-38. 3 黃日茂、陳勝喜等.心臟瓣膜置換術(shù)后再入院原因分析.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2003.13(8):104-105. 4 張寶仁、朱家麟. 人造心臟瓣膜與瓣膜置換術(shù),北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:610-612. 5 郜玉珍、陳金蓮等.對(duì)高血亞病患者服藥依從性的調(diào)查.中華護(hù)理雜志,2002,37(10):774-775. 6 肖惠敏、姜小鷹、陳小春.高血壓病病人服藥依從性的研究進(jìn)展.中華護(hù)理雜志,2003,38(1):46-