“理想”的吸入裝置

1、“理想”的吸入裝置都保l普及率 5%,普通醫(yī)生，基層醫(yī)生尚未普及l(fā)病人使用錯誤率 7080l依從性低吸入裝置的種類lpMDI(氣霧劑)lpMDI+ 儲霧罐lD.P.I (干粉劑)- Turbuhaler (都保) Diskhaler (碟劑)lNebulizer(霧化器) pMDI的優(yōu)點和不足Jackson, 1995 使用快捷 攜帶方便 多劑量裝置 價格便宜 吸入技巧要求高，病人不易掌握 需要拋射劑，易引起病人嗆咳 口咽部沉積量高，局部及全身副作用大 受極端溫度影響大優(yōu)點不足309例，使用氣霧劑半年以上門診病人經(jīng)調(diào)查吸入方法 正確 38 錯誤 62廣州呼吸病研究所的一項調(diào)查結(jié)果pMDI加儲霧

2、罐的優(yōu)點和不足Jackson, 1995: Bisgaard, 1997 使用較pMDI方便: 無嚴(yán)格的協(xié)調(diào)性要求 減少口咽部沉積量 增加吸入肺內(nèi)藥量 體積較pMDI大，攜帶不方便 仍需要拋射劑 塑料儲霧罐由于靜電作用可使 吸入量受到影響，使用金屬儲 霧罐可增加吸入量優(yōu)點不足 DPI(干粉劑 )的優(yōu)點和不足Jackson, 1995 與pMDI相似的優(yōu)點 不需拋射劑，不會對病人產(chǎn)生刺激 吸氣啟動，病人協(xié)調(diào)性要求低 使用較pMDI更方便 口咽部沉積少，局部副作用少 一般較pMDI貴 某些裝置易受潮濕環(huán)境的影響 吸氣流速依賴性 多種裝置性能差別大優(yōu)點不足l優(yōu)點使用方便，不需要病人的配合不含刺激物吸

3、入肺部的藥量較高藥物沉積時間長霧化器(Nebulizer)l不足治療費用較貴有動力要求而攜帶不方便療效受病人和裝置的影響較大吸入方法不正確解決辦法 l 耐心培訓(xùn)患者正確使用吸入裝置l 使用簡便易學(xué)的裝置(如都保)l 使用霧化吸入氣霧劑吸入技術(shù)掌握與醫(yī)生檢查關(guān)系的調(diào)查檢查次數(shù)1234正確掌握吸入技術(shù)的病人40 60 7080 90 陳榮昌 廣東呼吸病研究所 2000吸入藥物的藥物動力學(xué)Pedersen & OByrne, 1997定量劑量吸入藥量肺利用度全身利用度首過代謝肝腸道門靜脈吸入時，全身生物利用度是由肺和胃腸道進入體內(nèi)藥量的總和吸入治療劑量的定義設(shè)定劑量殘留劑量輸出藥物丟失(空氣

4、中，面罩中)吸入量呼出的量漱口水洗去的量進入體內(nèi)的藥量鼻部藥量到胃腸道的藥量肺部藥量裝置殘留量裝置殘留量裝置殘留量裝置殘留量設(shè)定劑量和輸出劑量都保的肺部沉積率明顯高于pMDIpMDIpMDI & SpacerTurbuhalerBudesonide TurbuhalerBudesonide pMDICV%77%7%10%33%p=0.000601020304050607080lab analysisin-vitrolung depositionin-vivoThorsson et al. 1994肺沉積率的變異性In-vitro vs in-vivopMDITurbuhaler通過胃腸

5、的全身生物利用度肺裝置首過代謝失活的部分 不同吸入裝置的藥物流向66%8%15%11%32%40%22%6%pMDI + 儲霧罐0510152025病人(%)都保SELROOS et al Allergy 1994; 49: 888-90念珠菌感染發(fā)音異常總計總計發(fā)音異常念珠菌感染使用都?？蓽p少局部副作用與脂肪酸結(jié)合：布地奈德的獨特作用機制Miller-Larsson et al, 1997布地奈德布地奈德布地奈德細胞核細胞核脂解作用脂解作用酯化作用酯化作用布地奈德布地奈德復(fù)合物復(fù)合物無活性無活性糖皮質(zhì)激素受體糖皮質(zhì)激素受體細胞膜長鏈脂肪酸長鏈脂肪酸藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)比較低的表觀分布容積血漿半衰期

6、短成人2.8小時兒童2.3小時2全身無蓄積4布地奈德高的表觀分布容積3血漿半衰期長成人14.4小時4兒童 ？全身蓄積多 4,5氟替卡松1. Ryrfeldt A et al, Eur J Respir Dis 1982;63:86-95 2. Agertoft L et al, Arch Dis Child 1999;8:241-423. Derendorf H et al, J Allergy Clin Immunol 1998;101:440-464. Thorsson L et al, Am J Respir Crit Care Med 1996;153:A8015. Thorsson

7、L et al, Br J Clin Pharmacol 1997;43:155-61 BUD不同吸入激素血漿皮質(zhì)醇抑制程度的薈萃分析 02040608010020040080016002000FPBDP吸入激素的劑量(mg)Lipworth B et al, Am J Respir Crit Care Med 1998;19:625-4622 個劑量依賴實驗分析結(jié)果腎上腺皮質(zhì)功能的抑制百分比 %布地奈德都保最優(yōu)的利益/危險比高的抗炎活性高的氣道結(jié)合力高的肺沉積率LungRest of body低的組織蓄積全身快速清除低的口服生物利用度低的胃腸沉積OOCHC3 H7CH2 OHC=OO=HOT

8、urbuhalerBudesonideTurbuhalerpMDI0510152025303540020406080100120140160180TurbuhalerpMDINormalised to lung dose (%)GI-contributionGI-contribution with mouth rinsingLung availabilityNormalised to metered dose (%)全身生物利用度Thorsson et al. 1994單劑量 1000 g (幾何均數(shù) n=24)用都?；騪MDI吸入特布他林后FEV1變化Borgstrm et al, 1996

9、140FEV1 (預(yù)計值%)100吸藥后時間 (分)110120130060120180240300360都保 0.5 mg都保 0.25 mgpMDI 0.5 mgpMDI 0.25 mgTACTIC研究 都保與pMDI比較Pauwels et al, 1996PEF下降不到10%的病人（% ）時間 (天) 4504003503002502001501005001000102030405060708090pMDI都保布地奈德都保與BDP pMDI的臨床療效比較Makino et al, 1996早晨 PEF (L/F分)時間 (周) 654321050010203040布地奈德800 g/天

10、布地奈德200 g/天BDP400 g/天維持量和肺功能 都保與pMDI+Nebuhaler的比較Agertoft & Pedersen, 1994劑量700pMDI +Nebuhaler布地奈德量(ug/天)600300肺功能都保 pMDI +Nebuhaler都保p 0.01p 400400200100 100布地奈德都保 氟替卡松碟都保易教、易學(xué)、易用 年齡6-14歲從未應(yīng)用過吸入器之72例兒童應(yīng)用吸入器正確率錄像+小冊子 +指導(dǎo) 依從性 26%49%20%83%98%59%定量氣霧劑 都保28.4%35.7%61.8%Borgstrm et al. 1996病人之間的劑量變異性

11、吸入或口服特布他林都保相關(guān)研究中病人喜好情況小結(jié)pMDIs對比裝置DiskhalerRotahaler研究數(shù)1477結(jié)果13個研究顯示病人喜用都保1個研究顯示病人喜用pMDI 6個研究顯示病人喜用都保1個研究顯示病人喜用Diskhaler所有研究均顯示病人喜用都?！袄硐搿蔽肫鞯奶卣鞑∪诉x擇都?；虻谋壤龜y帶方便操作容易裝置小使用簡單多劑量裝置推桿/把手容易轉(zhuǎn)動容易清洗外觀吸引人口器舒適吸入時無異味外觀堅固重量輕應(yīng)用指示清晰明了吸藥無需用力喉部無刺激能感覺到藥物的吸入Van Spiegel et al,1997病人%0255075100都保 碟* p 100N99兒童應(yīng)用特布他林都保時的PIF

12、Stahl et al, 1996病人數(shù)0通過都保的PIF (L/分)3040507010015801056090瑞典 (n = 45)葡萄牙 (n = 37)急性哮喘病人用都保或pMDI+儲霧罐吸沙丁胺醇后FEV1的變化Nana et al, 19982.0FEV1 (L)0時間 (分)0204060801001601.51.0120140都保pMDI給藥時間有關(guān)都保國際上爭論的幾個問題l急性發(fā)作病人、COPD病人使用問題l防潮、防濕問題l病人如何計算已使用的數(shù)量問題l無色、無味病人沒有自我感覺不同貯存條件下的都保Data on file, AstraZeneca R&D Lund,

13、 Sweden1000微顆粒量(標(biāo)定釋放劑量的%)0貯存時間 (月)612182410203040506070809025oC30oC40oC貯存條件相對濕度 75%都保在炎熱和潮濕氣候中的有效性Lindsay, 1994用支氣管擴張劑前100導(dǎo)入期 早晨 PEF (預(yù)計值的%)特布他林都保90800用支氣管擴張劑后沙丁胺醇pMDI7060504周治療期的后2周有關(guān)都保國際上爭論的幾個問題l急性發(fā)作病人、COPD病人使用問題l防潮、防濕問題l病人如何計算已使用的數(shù)量問題l無色、無味病人沒有自我感覺Turbuhaler 劑量顯示窗Symbicort Turbuhaler及M3都保有關(guān)都保國際上爭

14、論的幾個問題l急性發(fā)作病人、COPD病人使用問題l防潮、防濕問題l病人如何計算已使用的數(shù)量問題l無色、無味病人沒有自我感覺如何檢查都保藥物的釋放情況“理想”吸入裝置的特點 1OByrne, 1995 適當(dāng)?shù)姆尾砍练e量 可用于急性、慢性哮喘 攜帶方便 含有 60、100或 200 劑 吸氣啟動“理想”吸入裝置都保有效 攜帶方便 多劑量裝置 協(xié)調(diào)性要求低使用方便 都保較pMDI的肺部沉積量明顯 提高 可有效地應(yīng)用于急慢性哮喘和 COPD“理想”吸入裝置的特點 2OByrne, 1995 最小的口咽部和胃腸道藥物沉積 無有害的添加劑(無論對病人或環(huán)境) 應(yīng)用都保減少口咽部藥物的沉積 無拋射劑(氟里昂)或防腐劑“理想”吸入裝置都保價格便宜安全 健康經(jīng)濟學(xué)研究已顯示應(yīng)用都保治療的花費-有效性得益 小結(jié) Turbuhal