北見市中小企業(yè)融資制度申請書

1、 （様式1 ）北見市中小企業(yè)融資制度申請書平成年月日北見市長小谷毎彥様住所申請者企業(yè)名代表者名?。娫挘┍币娛兄行∑髽I(yè)融資制度要綱基資金融資受、次関係書類添申請。業(yè)種資金使途資 本金萬円融資金額萬円創(chuàng)業(yè)年月日年月日融資希望日平成年月日従業(yè)員數(shù)人返済期間月（ 據(jù)置月）期間取扱品目売上 ?生産高最近年自平成年月日萬円営業(yè)狀況至平成年月日自平成年月日萬円至平成年月日氏名年齢住所職業(yè)連帯保証人所在 地物件名擔(dān)保融資希望金融機(jī)関添付資 料 法人 登記 簿謄本決算書（ 年 分） 見積書又契 約書（ 設(shè)備資 金場合） 図面（新増改 築行 場 合） （環(huán)境 改善資 金、機(jī)械?情報(bào)技術(shù) 等導(dǎo)入 資金、工業(yè)等 振

2、興促 進(jìn)資金 場合）確認(rèn)書? 調(diào)書（ 経営安 定資金?経営 體質(zhì)強(qiáng) 化特別 資金場合）24 計(jì)畫書（ 小口資金、一般資金、経営 安定資 金除）市環(huán)境課 又消防本部証明書（環(huán) 境改善 資金公害防止、防 災(zāi)施設(shè) 場合） 組合員名簿（ 協(xié) 同組 合等 場合）北 見市発行 納稅 証明書（様式2 ）経営安定資金融資係確認(rèn)書平成年月日北見市長小谷毎彥様住所申請者企業(yè)名代表者名印経営安定資金融資対象該當(dāng)者確認(rèn)書申請。下記（確認(rèn)區(qū) 分） 付 、各該當(dāng)欄記載 願(yuàn)。（確認(rèn)區(qū)分） 売 上減少係確認(rèn)売 上高 （建 設(shè)業(yè) 完成工事 高）×100：最近 月間又 年間売上高（年月年月）千円： 期 間 対応 前年同

3、時(shí)期 売上高千円 倒 産企業(yè)係確認(rèn)倒産企業(yè)名倒産年月日平成年月日金額債権內(nèi)容倒産企業(yè)対 債 権 額売掛金前渡金合計(jì)金融機(jī)関経営破綻係確認(rèn)破綻金融機(jī)関名借入金額萬円従業(yè)員數(shù)増加係確認(rèn)従業(yè)員増加數(shù)人現(xiàn)在（平成年月日）人前年人（）（）（）25北見市発行 納稅証明 書26 （様式3 ）資金融資係計(jì)畫書平成年月日北見市長小谷毎彥様住所申請者企業(yè)名代表者名印資金係計(jì)畫書申請。 資金使途 ?目的（詳）資金貸付受設(shè)備計(jì)畫(1) 設(shè)備設(shè)置場 所(2)設(shè)置予定年月日年月日年月日(3) 設(shè)備內(nèi)容名稱內(nèi)容（構(gòu)造）金額（萬円）土地建物（ 新築?増築 ?改築）他合計(jì) 資金調(diào)達(dá)方法科目金額科目金額萬 円萬円萬 円自己資金萬

4、円27 本資金萬円計(jì)萬 円合萬円北見市 発 行 納稅証 明書添付 。（様式4 ）起業(yè)化 ?新分野進(jìn)出支援資金係計(jì)畫書北見市長小谷毎彥様住所申請者企業(yè)名代表者名起業(yè)化 ?新分野進(jìn)出支援資金係計(jì)畫書申請。平成年月日印(1) 計(jì)畫概要 下記 付、各該當(dāng)欄記載 願(yuàn)。新規(guī)開業(yè)（年未満含）係計(jì)畫書商號(hào) 等事業(yè)所所在地業(yè)種資格 ?許認(rèn)可従業(yè) 員開業(yè)日（予定） 新商品 ?新技術(shù)開発計(jì)畫書（事業(yè)內(nèi)容）（事業(yè)期間）平成年月日平成年月日（事業(yè)効果）新分野進(jìn)出係計(jì)畫書業(yè)種現(xiàn)業(yè)界在動(dòng)向業(yè)種新業(yè)界分動(dòng)向野28 （新分野進(jìn)出 計(jì)畫概要）(2) 投資 計(jì)畫資金使途金額資金使途金額萬円萬円萬円運(yùn)萬円設(shè)萬円転萬円備資萬円資金萬円

5、金萬円運(yùn)転 資金 合計(jì)萬円設(shè)備資金合計(jì)萬円合計(jì)萬円(3) 資金 調(diào)達(dá) 計(jì)畫自己資金萬円 他萬円本資金萬円合計(jì)萬円(4) 損益計(jì)算書初年度年度年度備考?jí)由细邏由显瓉龎由暇t利益（ ） 費(fèi)用人件費(fèi)減価償卻費(fèi)支 払 利息他経費(fèi)差引利益（ ）(5) 資金 収支 計(jì)畫書 調(diào)達(dá)利益留保減価償卻 費(fèi)借入金運(yùn)用借入金返済29 設(shè)備投資他過不足（ ）過不足累計(jì)30 経営體質(zhì)強(qiáng)化特別資金係調(diào)書平 成年月日住所申請者企業(yè)名代表者名印融資対象要件確認(rèn)（該當(dāng)番號(hào) 印 付 、該當(dāng)欄記 入願(yuàn) 。）売上減少係確認(rèn)?売上高 （建 設(shè)業(yè) 完成工 事高 ）×100 ： 最近 月 間又 年間売上 高（年月年月）千 円： 期間

6、 対応 前年同時(shí)期 売上 高千 円純利益額 (1) 又売上高経常利益率(2)悪化係確認(rèn)(1) ：最 近決 算期 純利益 額（年月年月 ）千円 ： 期間 対応 前年同時(shí) 期純 利益額千円(2) ：最 近決 算期 売上高 経常利 益率（年月年月）： 期間 対応 前年同時(shí) 期売 上高経 常利益率（ 売上 高経常 利益率経常 利益 ÷売上 高 × 100 ）最近取引條件悪化又金融機(jī)関取引狀況変化係確認(rèn)?內(nèi)容具體 的記入：関連企業(yè)倒産係確認(rèn)?倒産企業(yè)名 、倒産月日、債権額內(nèi)容 具體的 記入：設(shè)備資金人員確保係確認(rèn)現(xiàn)在（年月日）人設(shè)備投資伴人員増加見噫人添付書 類31 売上高 減少 確

7、認(rèn) 書類 、 売上 確認(rèn) 月次 試算 表寫 倒産企 業(yè) 係債 権額 確認(rèn) 書 類 、受 取手形、 請求 書等 寫金融機(jī) 関 取引 書類 、 償還予 定表、 借入金內(nèi) 訳書 等寫 （様式 ）環(huán)境改善資金（公害防止施設(shè)）融資証明願(yuàn)平成年月日北見市長小谷毎彥様住所申請者企業(yè)名代表者名?。娫挘┊?dāng)事業(yè)所設(shè)置（改善 ?移転）下記公害防止施設(shè)等、公害関係法令及市條例規(guī)定整備必要証明願(yuàn)。記公害防止施設(shè)整備必要事業(yè)所名所在地公害防止施設(shè)名施設(shè)內(nèi)容公害種類上記公害防止施設(shè)等、調(diào)査結(jié)果整備必要証明。第號(hào)平成年月日様北見市長小谷毎彥32 （様式 ）環(huán)境改善資金（防災(zāi)施設(shè)）融資証明願(yuàn)平成年月日北見地區(qū)消防組合消防本部

8、消防長様住所申請者企業(yè)名代表者名?。娫挘┊?dāng)事業(yè)所設(shè)置（改善）下記防災(zāi)施設(shè)等、消防法及他関係法令規(guī)定整備必要証明願(yuàn)。記防災(zāi)施設(shè)整備必要事業(yè)所名所在地必要施設(shè)名施設(shè)內(nèi)容上記防災(zāi)施設(shè)、調(diào)査結(jié)果整備必要証明。第號(hào)平成年月日様北見地區(qū)消防組合消防長33 （様式 ）融資決定通知書平成年月日北見市長小谷毎彥様金融機(jī)関名印平成年月日付融資下記企業(yè)次決定通知。記企業(yè)名（代表者）住所資金名資金名萬円決定內(nèi)容融資承諾融資謝絶（） 書融資実行（）融資承諾。（）條件変更、融資行。?謝絶理由?変更部分?変更理由（）申請者、都合取下。実行日年月日34 融資利率固定 ?変動(dòng)（）35 （様式9 ）平成年月日印紙200 円様住所氏名北見市中小企業(yè)融資制度信用保証料補(bǔ)給要領(lǐng)基保証料補(bǔ)給北見市中小企業(yè)融資制度要綱基貸付受下記融資、保証料補(bǔ)給金申請、受領(lǐng)貴行（金庫 ?組合）委任、願(yuàn)致。記借入資金名借入金額円自平成年月日約定借入期間至平成年月日保証料補(bǔ)給金円36 （様式10 ）信用保証料補(bǔ)給金計(jì)算書借入者氏名借入金額借入期間：対 信用保証料円（信用保証書 計(jì)算金額記入 ）：補(bǔ)給金（ 円未満端數(shù)生 切 捨）円 月（）（）（）××円（）（）補(bǔ)給金計(jì)算式60 （借入期間60 月500 （借入期間500 萬未満月數(shù)）円未満金額）××借入期間借入金