3經(jīng)方臨床運(yùn)用思路與方法

1、經(jīng)方臨床運(yùn)用思路與方法廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床頁學(xué)院吳浩祥仲景傷寒論，創(chuàng)造性地把外感疾病錯(cuò)綜復(fù)雜的證 候及其演變加以總結(jié)，奠定了中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)，運(yùn)用了汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)的治療方法，理法方藥絲絲入扣，創(chuàng)制了門2首行之有效的方劑，被后世尊為"方書之祖”，直到今天，仍對我們的臨床具有很高的指導(dǎo)價(jià)值。 一、審證求因 二、明辨病機(jī)三、善抓主癥四、重視脈象五、靈活變通一、審證求因麻黃湯證風(fēng)寒一肌表一桂枝湯證 銀翹散證 桑菊飲證痰、飲、水、濕的認(rèn)識?二、明辨病機(jī)所謂''病機(jī)s就是疾病發(fā)生、發(fā)展的機(jī)理。它包含了 病因、病性、病位，通過審證求因，以明辨病機(jī)，臨床上有 什么

2、樣的證候，必然會(huì)反映出相應(yīng)的病機(jī)，病機(jī)與證候是統(tǒng) 一的，因而才有臨床辨證論治的原則性和靈活性，才有''同病 異治”和“異病同治”的優(yōu)勢。內(nèi)經(jīng)有革守病機(jī)，各司其屬篤說的就是要明辨病 機(jī)。傷寒朵病論以六經(jīng)辨證為綱，以藏腑辨證為冃。臨 床識認(rèn)疾病，應(yīng)以病機(jī)為中心。二、明辨病機(jī)舉例大青龍湯證病機(jī)重心？豬苓湯證病機(jī)重心？半夏瀉心湯證病機(jī)重心？二、明辨病機(jī)病案舉例烏梅丸治療頑固性皮膚瘙癢證謝某某，男，45歲，反復(fù)全身皮膚瘙癢難忍5年余。自訴5年前無明顯誘 因出現(xiàn)全身皮膚瘙癢劇烈，陣發(fā)性加重，尤以晚間為英，難以遏止，每次搔至皮 破血流發(fā)生疼痛時(shí)方才住手。曾在多間醫(yī)院皮膚科、內(nèi)科診治，服過抗過

3、嫩西約 及“清熱、涼血、祛風(fēng)、利濕”等中藥，療效不顯，經(jīng)友人介紹，延余診治。休查: 患者全身皮膚散在抓痕，血痂，伴夜難入寐，頭痛頭脹，心悸心煩，口渴欲飲， 不思飲食，大便稀澹，四肢不溫，舌質(zhì)淡胖，邊冇齒印，苔薄黃，脈弦。辨證為 厥陰寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)挾雜，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，予烏梅丸加味：烏梅15g細(xì)辛3g桂枝 6g川黃連6g川椒10g黃柏10g制附片6g黨參15g干姜6g當(dāng)歸10g 白癬皮15g。五劑后，患者述瘙癢明顯減輕，再以上方出入，i劑后癥狀消失， 隨訪半年未發(fā)。皮膚瘙癢證，中醫(yī)稱為“風(fēng)瘙癢”，一般認(rèn)為與感受風(fēng) 邪、血虛肝熱、濕熱浸淫等有關(guān)，臨床多采用疏風(fēng)、清熱、 涼血、養(yǎng)血祛風(fēng)等法治療。但本案患者

4、，病程較長，纏綿不 愈，雖經(jīng)清熱、涼血、祛風(fēng)、利濕等法治療，亦無良效，屬 頑固性皮膚瘙癢證。烏梅丸在傷寒論中，既治蛔厥，乂主久利，為厥陰正治之主方。厥陰 為二陰交盡、一陽初生、陰盡陽生之臟，病則陰陽不能協(xié)調(diào)而各趨其極，故厥陰 病多表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)挾雜。厥陰肝又為風(fēng)木之臟，素問陰陽應(yīng)象大論 h： u東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝?！惫什≈霖赎?，除表現(xiàn)為寒熱錯(cuò) 雜、虛實(shí)挾雜之外，尚有肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、風(fēng)火相煽之證。本案患者皮膚瘙癢r久，伴 頭痛頭脹、脈弦，為肝風(fēng)向上、向外擾動(dòng)z象；由于久服清熱、涼血z品，導(dǎo)致 屮焦虛寒，故不思飲食、便澹、四肢不溫、舌淡胖，邊冇齒??；心煩不寐、口渴、 苔黃為內(nèi)有蘊(yùn)熱；

5、故辨證為厥陰寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)挾朵，肝風(fēng)擾動(dòng)，予烏梅滋肝泄 肝；附子、桂枝、細(xì)辛等與黨參、當(dāng)歸同用，辛廿溫陽；與黃連、黃柏同用，辛 苦通降；加白癬皮祛風(fēng)止癢，故能取得滿意療效。三、善抓主癥“主癥”就是主要癥候。傷寒六經(jīng)各有其主癥,如太陽病“脈 浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，“惡寒”就是太陽病的主癥，如果不惡 寒則不能稱太陽病。其它如結(jié)胸癥，痞滿癥都有各自的主癥。 吆吉胸正在心下，按之則痛j痞滿者"心下按之濡”。這里所列 舉的主癥是辨證的主要焦點(diǎn)，是遣方用藥的主要依據(jù)。三、善抓主癥舉例桃核承氣湯證五苓散證 烏梅丸證、善抓主癥病案舉例黃連湯治療神經(jīng)性嘔吐案孫某某，女，42歲，反復(fù)嘔吐1年余?；颊哂?

6、年前無明顯誘因?qū)绗F(xiàn)嘔吐 胃內(nèi)容物，嘔吐物初為食物，后為痰涎，每34日嘔吐1次，經(jīng)治療可緩解，但不 治療則嘔吐。曾多次在某醫(yī)院住院及門診診治，查纖維胃鏡，b超（肝膽脾）， 鎖餐，頭顱ct等均無異常，診斷為“神經(jīng)性嘔吐”，毎次發(fā)作均以 50%gs20mkvitb6 0.1靜推或靜滴vitb6方可控制，但過數(shù)天后復(fù)又發(fā)作，如此 反復(fù)，幾近年余，病者痛苦不堪，乃求診于屮醫(yī)。診其脈癥：嘔吐胃內(nèi)容物或痰 涎，甚則飲水即吐，或嘔吐綠色膽液，胃膠疼痛，食后腹脹，大便稀澹， 次，厭油，精神差，小便清，心煩難寐，i干不欲飲，無畏寒發(fā)熱，舌質(zhì)淡紅苔 黃白膩，脈弦數(shù)。辨證為上熱下寒，胃失和降。治以清上溫下，和中降逆。

7、方用：黃連湯加 味。川黃連6g,干姜6g,法夏12g,炙甘草6g,黨參15g,桂枝6g,大棗5枚，瓜 萎殼10g,白術(shù)10g,梔了6g。服上方3劑后，患者嘔葉止，再進(jìn)5劑，諸癥悉除, 繼服上方加減15劑，隨訪1年未曾復(fù)發(fā)。按：傷寒論173條謂：“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃 連湯主之。”本案以嘔吐為主癥，兼心煩難寐，口干苔黃，脈數(shù)，是為熱邪在上, 胃氣不降，上逆而作嘔吐；胃皖疼痛，大便稀澹，厭油，舌淡苔白膩、脈弦，是 為寒邪在腹，脾氣受損，寒凝氣滯，經(jīng)脈不和，故腹中疼痛；黃連湯清上溫下， 和胃降逆，用之本案，頗為合拍，效如檸鼓。本方寒熱并用，以黃連之苦寒，清在上之熱；干姜 之

8、辛熱，溫在下之寒；桂枝辛溫，宣通上下；黨參、甘草、 大棗益氣和中，恢復(fù)中州升降之機(jī)；半夏降逆和胃而止嘔。 胃氣一和，則嘔吐腹痛自除。本方即半夏瀉心湯去黃苓加桂枝。去黃苓之意，在于遠(yuǎn)寒， 加桂枝之旨，使其溫通上下而降沖逆。蓋半夏瀉心湯偏于苦降，而本 方偏重于辛開，但亦不離和解之法。正如柯韻伯傷寒來蘇集、傷寒 附翼、少陽方總論謂：“黃連瀉心胸之熱，姜桂去胃中之寒，甘棗緩 腹中之痛，半夏除嘔，人參補(bǔ)虛，雖無寒熱往來于外，而有寒熱相搏 于中，所以寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，仍不離少陽和解z治法耳。此證在 太陰、少陽之間，此方兼瀉心、理屮之劑?！币源怂贾H得黃連湯證 治之真諦。四、重視脈象脈象心屮了了，指下難明弦、緊、滑脈的區(qū)別？五、靈活變通經(jīng)方運(yùn)用應(yīng)本著“師其法，不泥古”的精神，進(jìn)行必要的化裁， 才能運(yùn)用口如。對經(jīng)方能不能加減，歷來都有爭議。有的學(xué)者認(rèn)為， 經(jīng)方是不能變易的，即使用藥分量，也是原方不變，視為“金科玉律”, 倘若對經(jīng)方進(jìn)行加減，藥味作了變動(dòng)，就是“離經(jīng)叛道”。另一