三甲醫(yī)院評(píng)審統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)

1、 統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)是醫(yī)院評(píng)審的重要方法和手段。 醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)是準(zhǔn)確反映醫(yī) 院管理基礎(chǔ)、過(guò)程和結(jié)果等的重要工具和方法。開(kāi) 展醫(yī)院質(zhì)量統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)是實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)評(píng)審的基 礎(chǔ)，是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)的重要途徑，也是 促進(jìn)頁(yè)療質(zhì)量再址改進(jìn)的巫要羊段。 醫(yī)院管理現(xiàn)代化，必定要求管理和評(píng)價(jià)手段的科 學(xué)化，要向?qū)I(yè)化、精細(xì)化方向發(fā)展，利用現(xiàn)代化 的綾說(shuō) 一 院管理 以查文件、聽(tīng)匯報(bào)、 看嬌隸i變質(zhì)量實(shí)施測(cè)量和評(píng)價(jià)是醫(yī) 現(xiàn)場(chǎng)為主要形式的評(píng) 審、考核，既容易主觀有偏差，也容易作假。 日常統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)是對(duì)質(zhì)量運(yùn)行的全程、動(dòng)態(tài)、 精確評(píng)價(jià)，使評(píng)審和考核公正、客觀。 內(nèi)容： 醫(yī)院統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系介紹 基

2、礎(chǔ)數(shù)據(jù)的產(chǎn)生與收集 數(shù)據(jù)信息的上報(bào)與分析 統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的運(yùn)用 三級(jí)醫(yī)院評(píng)審統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè) 指標(biāo)體系介紹 分為六大指標(biāo)分體系 第一節(jié)：醫(yī)院運(yùn)行 第一節(jié)：住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全 第三節(jié)：?jiǎn)尾》N質(zhì)量 第四節(jié)：重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量 第五節(jié)：合理用藥 第六節(jié)：醫(yī)院感染控制質(zhì)量 第一節(jié)：醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo) 這足對(duì)涉及醫(yī)院止常運(yùn)行狀態(tài)有關(guān)項(xiàng) tl的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。反映醫(yī)院資源、 工作量、醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、患者負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)效益、科研成果等方血 狀況。是評(píng)價(jià)醫(yī)院整體實(shí)力的一類指標(biāo)。 （一）資源加置 3小類 1床位：實(shí)際開(kāi)放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開(kāi)放床位、 急診留觀實(shí)際開(kāi)放床位。 2. 人員：全院?jiǎn)T工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（

3、其中： 醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。 3. 業(yè)務(wù)用房：醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。 （二）工作負(fù)荷（工作量）3 小類。 1 門診情況：年門診人次、健康體檢人次、 年急診人次.留觀人次。 2住院情況：年住院患者入院、出院例數(shù)， 出院患者實(shí)際占用總床日。 3手術(shù)情況：年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù) 例數(shù)。 （三）治療質(zhì)量 7 小類 1 手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù) 2惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合 例數(shù) 3. 住院，患者死亡與自動(dòng)出院例數(shù) 4. 彳主院手耒例數(shù)、死亡例藪 5住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù) 6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù) .7新生兒患者住院死亡率 （四）工作效率 4小類 1. 出院患者平均住

4、院日。 2 .平均每張床位工作日。 3. 床位使用率。 4 .床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。 （五）患者負(fù)擔(dān)2小類 1. 門診費(fèi)用：每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。 2.住院費(fèi)用：每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。 （六）資產(chǎn)運(yùn)營(yíng) 6小類 1 .流動(dòng)比率、速動(dòng)比率 2. 醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn) 3. 業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入 4. 資產(chǎn)負(fù)債率 5固定資產(chǎn)總值 6. 醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率 （七）科研成果（評(píng)審前五年）3 小類 1論文：國(guó)內(nèi)論文數(shù) ISSN、國(guó)內(nèi)論文數(shù)及被 引用數(shù)次（以中國(guó)科技核心期刊發(fā)布信息為 準(zhǔn)）、SCI 收錄論文數(shù)/每百?gòu)堥_(kāi)放床位 2課題：承擔(dān)與完成國(guó)家、省級(jí)科研課題

5、數(shù)/ 每百?gòu)堥_(kāi)放床位 3經(jīng)費(fèi)：獲得國(guó)家、省級(jí)科研基金額度/每百 張開(kāi)放床位 第二節(jié)：住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) （）住院重點(diǎn)疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2周與1 月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用 選擇18種疾病。 急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、腦出血和腦梗 塞、創(chuàng)傷性顱腦損傷、消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）、 累及身體多個(gè)部位的損傷、細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú) 并發(fā)癥）、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期并發(fā) 癥與長(zhǎng)期并發(fā)癥、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、性闌尾炎伴彌 漫性腹膜炎及膿腫、前列腺增生、腎功能衰竭、敗 血癥（成人）、高血壓病（成人）、急性胰腺炎、 惡性腫瘤術(shù)后化療、惡社腫霜維扌寺性化學(xué)治療。 （-）住院重

6、點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死化例數(shù)、術(shù)后非 預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。18 類手術(shù) 競(jìng)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊髓、稚管手術(shù)、胰腺切 除術(shù)、食管切除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、冠狀動(dòng) 脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、顱腦手術(shù)、 了宮切除術(shù)、剖宮產(chǎn)、陰道分娩的出院患者、乳腺 手術(shù)、肺切除術(shù)、胃切除術(shù)、直腸切除術(shù)、腎與前 列腺相關(guān)手術(shù)、血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)、惡性 腫瘤根治術(shù)、 （三）麻醉。 1麻醉總例數(shù)。 2由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。 3 由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。 4麻醉復(fù)蘇（Steward 蘇醍評(píng)分）管理例數(shù)。 5 .麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。 6麻醉分級(jí)（ASA 病情分級(jí)）管理例數(shù)。 （四）住

7、院患者安全類指標(biāo)。 1. 住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度。 2. 醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。 3. 擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血 或血腫、傷口裂開(kāi)、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊 亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。 4. 產(chǎn)傷發(fā)生率 5因用藥錯(cuò)誤車致患者死亡發(fā)生率。 6. 輸血/輸液皮應(yīng)發(fā)率。 7. 手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生率。 8. 醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。 9. 醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。 第三節(jié)單病種質(zhì)量控制 三級(jí)醫(yī)院要求開(kāi)展臨床路徑實(shí)施單病種質(zhì) 量控制。選取 8 種疾病 急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得 件肺炎-住院、成人、腦梗死、髏關(guān)節(jié)置換

8、術(shù)、 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、圍手術(shù)期預(yù)防感染、 社區(qū)獲得性肺炎-住院、兒童 案例分析：急件心肌梗死 1 到達(dá)供院眉便川阿川匹林禁忌者應(yīng)給氯毗格雷）的時(shí)間。 2 倒達(dá)醫(yī)院肩件次心功能評(píng)橋的時(shí)間與結(jié)果。 3實(shí)施再沁匸治療（僅適 1IJ J-STEMI）:到皖后實(shí)施溶栓治療的時(shí)間： 矗后實(shí)晁 PCI治療斷時(shí)間；需耍急診 PCI患者.但本院?jiǎn)l件實(shí)施吋, 轉(zhuǎn)院的時(shí)間。 4到達(dá)醫(yī)院肩使用首劑卜受體阻滯劑（有適應(yīng)證,無(wú)禁忌癥者）的時(shí)間。 5住院期間便用阿司匹林、氏受祥阻滯劑、ACEI/ARB.他汀類藥物（有 適應(yīng)證,無(wú)粲忌癥者）o 6 住院期間血脂評(píng)價(jià)。 7出院時(shí)繼續(xù)使用商同匹林、嚴(yán)受體阻滯劑、ACEI/A

9、RB.他汀類藥物有 明 示（肴適應(yīng)證,無(wú)禁忌癥者）o 8住院期間為患齊捉供急件心肌梗死的健康教仃的內(nèi)容 9時(shí)機(jī)。 9 患者住院天藪與住院費(fèi)用。 10 總者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)。 第四節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) （一） 出預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率。 （二） 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防。 （三） II乎吸機(jī)相關(guān)性加炎（VAP）發(fā)生率。 （四） 屮心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率。 （五） 導(dǎo)丿采管相關(guān)的泌尿系感染率。 （六） 重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率 （APACHP II 平OA （七） 重癥患者壓瘡發(fā)丞率（APACHE II評(píng)分）%o （八） 各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率。

10、 （九） 人工氣道脫出例數(shù)。 第五節(jié)合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) （-）抗主素處方數(shù)/每百?gòu)堥T診處方。 （二） 注射劑處方數(shù)/每百?gòu)堥T診處方。 （三） 藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重。 （四） 抗菌藥占西藥出庫(kù)總金額比重。 （五） 常用抗菌約物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比 例。 第六節(jié)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) （一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染0。 （二） 留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染。 （三） 血管導(dǎo)管所致血行感染0。 （四） 于術(shù)部位感染（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類） 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的產(chǎn)生與收集 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的重要性： 運(yùn)用統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)手段準(zhǔn)確反映醫(yī)療質(zhì)量，最 根本的也是最基礎(chǔ)的工作是基礎(chǔ)數(shù)拯的真實(shí)、 完整。沒(méi)有這一條，統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)就很難做好， 甚至起

11、 誤導(dǎo)作用。 如何做到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)真實(shí)、完整? 正確識(shí)別、真實(shí)記錄、及時(shí)填報(bào) 正確識(shí)別：對(duì)所要收集的指標(biāo)概念、 定義要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，正確理解，準(zhǔn)確把握，也 就是說(shuō)的不能理解錯(cuò)。 真實(shí)記錄： 按照事實(shí)存在和發(fā)生的實(shí) 際情況真實(shí)而及時(shí)記錄，不夸大，不縮小， 保持完整。通過(guò)建立臺(tái)賬或保存本底資料形 式。 及時(shí)填報(bào)：數(shù)據(jù)都是有時(shí)效性，錯(cuò)過(guò)時(shí)間的 信息數(shù)據(jù)是沒(méi)有效果。 按規(guī)定及時(shí)上報(bào)： 實(shí)時(shí)、天、周、月、季、年。 醫(yī)院重點(diǎn)環(huán)節(jié)： 門診和住院診療登記、病案和手術(shù)記錄、 財(cái)務(wù)報(bào)表、工作記錄等。 重點(diǎn)科室： 統(tǒng)計(jì)信息科、病案科、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù) 理部、手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)科、藥事 科、院感科、門診、病房。 IS

12、O 思想的運(yùn)用： 寫你所要的，做你所寫的，記你所做的。 常見(jiàn)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)記錄： 財(cái)務(wù)報(bào)告、病案、各種登記、法定報(bào)表等。 保存期限： 數(shù)據(jù)信息的上報(bào)與分析 上報(bào)流程： 個(gè)人業(yè)務(wù)彳斗空 院統(tǒng)計(jì)中心 彳丁政部 門統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu) 上報(bào)方式: 報(bào)表或網(wǎng)絡(luò) 分析單元： 科室分析：醫(yī)院內(nèi)部科室的分析，到人、 到事 醫(yī)院分析：醫(yī)院范圍的分析，到科、到專 業(yè)、綜合實(shí)力 區(qū)域分析：醫(yī)院間的比較、總體的分析 分析內(nèi)容; 運(yùn)行分析主要包括實(shí)力（人員、規(guī)模、技 術(shù)、資產(chǎn)）費(fèi)用（效益、負(fù)擔(dān)）、效果（工 作量、業(yè)績(jī)）； 質(zhì)量分析：病人轉(zhuǎn)歸等。 安全分析：醫(yī)院感染、病人損害、用藥情況 等； 統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的運(yùn)用 監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)報(bào)告 描述怙況, 找出問(wèn)題, 領(lǐng)導(dǎo)決策, 跟蹤監(jiān)測(cè),反映情況 解決問(wèn)題 制定方案 督查落實(shí) 報(bào)告的主要內(nèi)容 評(píng)價(jià)方法介紹 評(píng)價(jià)結(jié)果 主要從醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、