超聲心動圖評價(jià)右心功能2

1、超聲心動圖評價(jià)右心功能西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科 韓克 右心，一個(gè)被忽視的領(lǐng)域 1968-Fontan1968-Fontan手術(shù)（將右心房與肺動脈進(jìn)行連接）手術(shù)（將右心房與肺動脈進(jìn)行連接）, ,右心室右心室功能可有可無功能可有可無? ? RVRV研究是一個(gè)相對年輕的領(lǐng)域研究是一個(gè)相對年輕的領(lǐng)域 容量負(fù)荷過重（左向右分流的先天性心臟病，三尖瓣關(guān)閉容量負(fù)荷過重（左向右分流的先天性心臟病，三尖瓣關(guān)閉不全，肺動脈瓣關(guān)閉不全不全，肺動脈瓣關(guān)閉不全） 壓力負(fù)荷過重壓力負(fù)荷過重 (PAH,PE,(PAH,PE,肺動脈狹窄肺動脈狹窄)右心，一個(gè)很難去評價(jià)的領(lǐng)域 右心室結(jié)構(gòu)復(fù)雜右心室結(jié)構(gòu)復(fù)雜, ,

2、其心腔呈一個(gè)不規(guī)則的幾何其心腔呈一個(gè)不規(guī)則的幾何體體, , 流入道和流出道不在同一平面流入道和流出道不在同一平面, , 且肌小梁粗且肌小梁粗大大, ,心內(nèi)膜邊緣不規(guī)則，且右心室形態(tài)可因疾病發(fā)心內(nèi)膜邊緣不規(guī)則，且右心室形態(tài)可因疾病發(fā)生改變；生改變； 右心室功能受多方面因素的影響右心室功能受多方面因素的影響, , 如右室自身如右室自身收縮能力、前后負(fù)荷的改變、左室收縮功能以及收縮能力、前后負(fù)荷的改變、左室收縮功能以及心包壓力等。心包壓力等。右心室結(jié)構(gòu) 位于胸骨后、左心室的前方位于胸骨后、左心室的前方 形態(tài)復(fù)雜，長軸切面呈三角形、短軸切面呈月牙形環(huán)繞左形態(tài)復(fù)雜，長軸切面呈三角形、短軸切面呈月牙形環(huán)繞

3、左心室心室 RV structure評價(jià)右心功能不全的方法 放射性核素成像技術(shù)：較為準(zhǔn)確放射性核素成像技術(shù)：較為準(zhǔn)確 磁共振成像技術(shù)：最準(zhǔn)確，評價(jià)右室收縮功能的金標(biāo)準(zhǔn)磁共振成像技術(shù)：最準(zhǔn)確，評價(jià)右室收縮功能的金標(biāo)準(zhǔn) 多層螺旋多層螺旋CTCT：價(jià)格昂貴，有輻射且需要對比劑：價(jià)格昂貴，有輻射且需要對比劑 超聲心動圖技術(shù)：最方便，可重復(fù)性強(qiáng)超聲心動圖技術(shù)：最方便，可重復(fù)性強(qiáng) 右心導(dǎo)管技術(shù)：有創(chuàng)右心導(dǎo)管技術(shù)：有創(chuàng), ,不適合常規(guī)檢查不適合常規(guī)檢查 右室造影技術(shù)：有創(chuàng)，可重復(fù)性差右室造影技術(shù)：有創(chuàng)，可重復(fù)性差常用觀察右室的超聲切面胸骨旁長軸切面右室流入道切面右室流出道切面胸骨旁短軸切面1 2心尖四腔切面

4、劍突下切面右心室結(jié)構(gòu)正常值SY Ho et al . Heart2006;92(Suppl I):i2-i13右心結(jié)構(gòu)正常值參數(shù)參數(shù)正常值正常值 RA area（cm2）132RVOT1(mm)221.5RVOT2(mm)271RVOT3(mm)201.5LV偏心指數(shù)偏心指數(shù)1RV wall thickness(mm)3-5RVIT(mm)242RV EDA(cm2)185RV ESA(cm2)84P. Lindqvist et al.European Journal of Echocardiography 2008, 9:225234R. Jurcut,et al .European Jou

5、rnal of Echocardiography 2010評價(jià)右室收縮功能的指標(biāo) 右室射血分?jǐn)?shù)（右室射血分?jǐn)?shù)（RVEFRVEF） 右室流出道縮短分?jǐn)?shù)（右室流出道縮短分?jǐn)?shù)（RVOT fsRVOT fs） 右室面積變化分?jǐn)?shù)右室面積變化分?jǐn)?shù)(FAC) (FAC) TeiTei指數(shù)：即心肌運(yùn)動指數(shù)（指數(shù)：即心肌運(yùn)動指數(shù)（MPIMPI） 三尖瓣環(huán)收縮期位移三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE) (TAPSE) 三尖瓣環(huán)收縮期速度三尖瓣環(huán)收縮期速度 等容收縮期加速度等容收縮期加速度 應(yīng)變，應(yīng)變率應(yīng)變，應(yīng)變率 實(shí)時(shí)實(shí)時(shí)3D3D超聲超聲右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF） 利用利用SimpsonSimpson法描記心內(nèi)膜，測得

6、的右室容積和射血分?jǐn)?shù)法描記心內(nèi)膜，測得的右室容積和射血分?jǐn)?shù)（假定右心室形態(tài)是橢圓形來計(jì)算）（假定右心室形態(tài)是橢圓形來計(jì)算） 由于右心室結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此測定不夠準(zhǔn)確由于右心室結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此測定不夠準(zhǔn)確 臨床上并不常用臨床上并不常用 正常值：正常值：61617 % 7 % 40-45%40-45% RVOTfs 與肺動脈收縮壓、肺動脈加速時(shí)間、TAPSE有良好的相關(guān)性 正常值：6113%Lindqvist P,et al. Eur J Echocardiogr 2003;4:29-35右室面積變化分?jǐn)?shù) FAC=(FAC=(舒張末面積舒張末面積- -收縮末面積收縮末面積) )/ /舒張末面積舒張末面積

7、100%100% FACFAC的正常值：的正常值： 56 5613 13 % % 或或 40% 40% 局限性局限性: :心尖小梁的形成影響心內(nèi)膜描記的準(zhǔn)確性心尖小梁的形成影響心內(nèi)膜描記的準(zhǔn)確性 van den Bosch AE,.et al.Eur J Echocardiogr 2004;5:104-10Tei指數(shù) TeiTei指數(shù)指數(shù)=(=(右室等容收縮時(shí)間右室等容收縮時(shí)間+ +等容舒張時(shí)間等容舒張時(shí)間)/)/肺動脈射血肺動脈射血時(shí)間時(shí)間 肺動脈平均壓與右室肺動脈平均壓與右室TeiTei指數(shù)有較好的相關(guān)性（指數(shù)有較好的相關(guān)性（r=0.46r=0.46，P=0.01P=0.01） M.C.V

8、onk,et al . J Echocardiography 2007;8:317-321三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE) 與核素右室造影測得的與核素右室造影測得的RVEF RVEF 比較，發(fā)現(xiàn)兩者相關(guān)良好比較，發(fā)現(xiàn)兩者相關(guān)良好(r=0.92)(r=0.92) TAPSETAPSE15mm15mm提示右室收縮功能正常提示右室收縮功能正常, ,8mm8mm常伴有嚴(yán)重的右心常伴有嚴(yán)重的右心功能障礙功能障礙 TAPSETAPSE的程度可大致地反應(yīng)的程度可大致地反應(yīng)RVEF%RVEF%：5mm=20%EF5mm=20%EF，10mm=30%EF10mm=30%EF，15mm=40%EF15mm=40%

9、EF，20mm=50%EF20mm=50%EF Urheim S, et al. Am J Cardiol 2005;96:1173-8Kjaergaard J,et al. Eur J Echocardiogr 2006;7:430-8Ueti OM,et al.Heart 2002;88:244-248三尖瓣環(huán)收縮期速度 S S波速度波速度11.5cm/s11.5cm/s預(yù)測預(yù)測RVEFRVEF45%45%的敏感性的敏感性90%90%，特異性，特異性85% 85% 在在PAHPAH患者中，患者中，S S波波9.5cm/s9.5cm/s是預(yù)測是預(yù)測RVEFRVEF40%40%的最佳值的最佳值

10、 Tuller D, et al. Swiss Med Wkly 2005;135:461-8De Castro S, et al. Echocardiography 2008;25:289-93等容收縮期加速度 IVA=IVA=峰值速度峰值速度/ /加速時(shí)間加速時(shí)間 正常值正常值: 1.8: 1.80.6m/s0.6m/s2 2 可作為右室收縮能力的評判指標(biāo)可作為右室收縮能力的評判指標(biāo)Vogel M, Schmidt MR, Kristiansen SB, et al. Circulation 2002;105:1693-9應(yīng)變和應(yīng)變率 應(yīng)變應(yīng)變(strain(strain，S)S)是指物體

11、的形變，心肌應(yīng)變反映了張力是指物體的形變，心肌應(yīng)變反映了張力作用下心肌發(fā)生變形的能力作用下心肌發(fā)生變形的能力 應(yīng)變率應(yīng)變率(strain rate(strain rate，SR)SR)是指單位時(shí)間內(nèi)的應(yīng)變，反映是指單位時(shí)間內(nèi)的應(yīng)變，反映心肌發(fā)生變形的速度，即沿超聲聲束方向上單位長度的速心肌發(fā)生變形的速度，即沿超聲聲束方向上單位長度的速度階差。度階差。 排除了心臟整體移動和周圍組織牽拉對心肌運(yùn)動速度的影排除了心臟整體移動和周圍組織牽拉對心肌運(yùn)動速度的影響，能更加準(zhǔn)確客觀地評價(jià)室壁運(yùn)動和局部心肌功能響，能更加準(zhǔn)確客觀地評價(jià)室壁運(yùn)動和局部心肌功能應(yīng)變和應(yīng)變率參數(shù)參數(shù)正常值正常值RV Strain（%

12、）Basal：196Mid：276Apical：326RV Strain Rate（1/s）Basal：1.500.41Mid：1.720.27Apical：2.040.41 肺高壓患者血流動力學(xué)指標(biāo)相關(guān)肺高壓患者血流動力學(xué)指標(biāo)相關(guān) 可用于評價(jià)右心功能可用于評價(jià)右心功能 Rajagopalan N, et al. Echocardiography 2008;25:706-11Strain Imaging2D speckle strain imaging右室功能的正常值參數(shù)參數(shù)正常值正常值RVEF(%)617 / 40-45RVOT SF(%)6113RV FAC(%)5613TAPSE(mm)

13、15/202.8RV MPI0.280.04IVA(m/s2)1.80.6dP/dt (mm Hg/s)100-250Sm annular(cm/s)12R. Jurcut,et al .European Journal of Echocardiography ，2010 Kircher BJ,et al . Am J Cardiol 1990;66:493-496右室舒張功能的評估 三尖瓣血流頻譜三尖瓣血流頻譜 三尖瓣側(cè)壁瓣環(huán)三尖瓣側(cè)壁瓣環(huán)TDITDI 下腔靜脈內(nèi)徑與變化率下腔靜脈內(nèi)徑與變化率 右房內(nèi)徑右房內(nèi)徑 等容舒張時(shí)間等容舒張時(shí)間總結(jié) 右心室形態(tài)及結(jié)構(gòu)復(fù)雜右心室形態(tài)及結(jié)構(gòu)復(fù)雜, ,需多

14、個(gè)切面觀察需多個(gè)切面觀察 超聲心動圖的價(jià)值不僅用于篩查肺動脈高壓，對超聲心動圖的價(jià)值不僅用于篩查肺動脈高壓，對于右心功能不全病情評價(jià)和預(yù)后評估都具有重要于右心功能不全病情評價(jià)和預(yù)后評估都具有重要意義意義 TAPSETAPSE，右室，右室TeiTei指數(shù)，三尖瓣環(huán)收縮期速度等指指數(shù)，三尖瓣環(huán)收縮期速度等指標(biāo)評價(jià)右心功能具有良好的相關(guān)性標(biāo)評價(jià)右心功能具有良好的相關(guān)性超聲心動圖評估肺動脈高壓肺動脈高壓 肺動脈高壓是指靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超過25mmHg，或肺動脈收縮壓超過30mmHg； 輕度肺動脈高壓：PAMP 2635mmHg PASP 30-40mmHg 中度肺動脈高壓：PAMP 3645mm

15、Hg PASP 40-70mmHg 重度肺動脈高壓：PAMP 45mmHg PASP 70mmHg肺動脈高壓的超聲表現(xiàn)偏心指數(shù)( Eccentric index,EI ) 正常人：收縮期和舒張期均為正常人：收縮期和舒張期均為1 1（左心室接近圓形）（左心室接近圓形） 異常的意義：異常的意義： 舒張末期舒張末期1 1，RVRV容量負(fù)荷過重容量負(fù)荷過重 收縮末期和舒張末期收縮末期和舒張末期1 1， RVRV壓力負(fù)荷過重壓力負(fù)荷過重Feigenbaum H，et al .Lippincott Williams&Wilkins 2005.p.181-213Ryan T,et al .JACC

16、1985;5:918-27PAH特點(diǎn)：右房右室增大右室壁增厚左心室受壓呈“D”型肺動脈增寬三尖瓣大量返流肺動脈瓣返流肺動脈壓力的測定PAPsPAPs=4=4三尖瓣返流峰值速度三尖瓣返流峰值速度2 2+ +右房壓右房壓PAPdPAPd=4=4肺動脈瓣返流舒張末速度肺動脈瓣返流舒張末速度2 2+ +右房壓右房壓PAPmPAPm=4=4肺動脈瓣返流峰值速度肺動脈瓣返流峰值速度2 2PAPmPAPm=79-0.45=79-0.45（PAatPAat）計(jì)算公式計(jì)算公式Eduardo Bossone,Bruno Dino Bodini et al.Chest 2005;127;1836-1843 Dabe

17、stani A,Mahan ,et al.Am J Cardiol 1987;59:662-8PAPsPAPm PAPdPAPdPAPm右房壓的估測下腔靜脈（下腔靜脈（IVCIVC）內(nèi)徑）內(nèi)徑吸氣后吸氣后IVCIVC的塌陷率的塌陷率估測右房壓估測右房壓1.7cm1.7cm50%50%0-5mmHg0-5mmHg1.7cm1.7cm50%50%6-10mmHg6-10mmHg1.7cm1.7cm50%50%10-15mmHg10-15mmHg1.7cm1.7cm0%0%15mmHg15mmHg Kircher BJ,et al . Am J Cardiol 1990;66:493-496IVC的

18、寬度 Kircher BJ,et al . Am J Cardiol 1990;66:493-496先天性心臟病肺動脈壓的計(jì)算ASD:ASD:用于測量非先心病用于測量非先心病PHPH的多普勒測量方法，均可用于的多普勒測量方法，均可用于ASDASD時(shí)肺動脈時(shí)肺動脈壓的測量壓的測量 VSD:VSD:三尖瓣返流壓差不能用來估測肺動脈壓三尖瓣返流壓差不能用來估測肺動脈壓, ,可以通過肺動脈瓣返流可以通過肺動脈瓣返流來測量來測量PAPmPAPm、PAPd PAPd PDA:PDA:三尖瓣返流壓差可用來測量三尖瓣返流壓差可用來測量PAPs PAPs 根據(jù)分流速度計(jì)算肺動脈壓的方法。測量室水平（動脈水平）分流流根據(jù)分流速度計(jì)算肺動脈壓的方法。測量室水平（動脈水平）分流流速，計(jì)算壓差。用肱動脈壓代替左室壓（降主動脈壓），減去分流壓速，計(jì)算壓差。用肱動脈壓代替左室壓（降主動脈壓），減去分流壓差即為右室壓（肺動脈壓）。此方法對于輕、中度差即為右室壓（肺動脈壓）。此方法對于輕、中度PHPH有效，對于出現(xiàn)有效，對于出現(xiàn)雙向分流的重度雙向分流的重度PHPH，很難測量并計(jì)算準(zhǔn)確，