宮頸上皮內瘤變

1、宮頸上皮內瘤變 宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)是一組與宮頸浸潤癌密切相關的癌前期病變的統(tǒng)稱。包括宮頸不典型增生和宮頸原位癌，反映了宮頸癌發(fā)生中連續(xù)發(fā)展的過程，即由宮頸不典型增生(輕中重)原位癌早期浸潤癌浸潤癌的一系列病理變化。目前CIN已被國內外病理學者和婦科腫瘤學者所接受。癥狀體征 CIN一般無明顯癥狀和體征，部分有白帶增多、白帶帶血、接觸性出血及宮頸肥大、充血、糜爛、息肉等慢性宮頸炎的表現(xiàn)，正常宮頸也占相當比例(10%50%)，故單憑肉眼觀察無法診斷CIN，見表2。多數文獻報道約半數原位癌患者無臨床癥狀。舒儀經(1995)統(tǒng)

2、計172例原位癌，僅5.2%有接觸性出血，12.2%有少量的不規(guī)則出血，其余無癥狀。李楠等(2001)統(tǒng)計150例CIN中，白帶增多和接觸性出血者分別占26.0%和20.7%，無癥狀者占38.0%。用藥治療 1.治療原則  近代對CIN的治療策略是趨于保守，原因為：CIN和早期癌的綜合診斷水平提高；宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展經歷較漫長的時間，有10年左右；有20%50%的不典型增生發(fā)生逆轉或自然消退；絕大多數CIN病灶局限，保守性治療一次性治愈率高達90%左右；原位癌的5年生存率為100%。但至今國內外對CIN的處理尚存不少爭論。(1)CIN級及宮頸SPI是否治療，意見不一。CIN自然轉歸的

3、研究提示級別低的CIN有高的自然逆轉率，多數與低危的HPV感染有關，進展為癌的機會極少，近年認為CIN級是一種不穩(wěn)定狀態(tài)，對這些最早的癌前病變應采用隨診觀察，不予治療(Jordan，1989；舒儀經，1995)。反之，不少作者認為CIN患者都應進行處理，而不論其與病毒及分型關系如何，主要從宮頸癌防治角度出發(fā)，應持積極態(tài)度而給予適宜的癌前阻斷治療。Syrjaaen(1987)主張SPI的處理應與CIN相同，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院結合文獻和自己的經驗，認為對以下情況可采用保守性治療：宮頸濕疣合并CIN；與高危型HPV(16，18，31，33，45)有關的CIN ；病變范圍大，又無隨診條件，或精神緊張拒絕觀

4、察者。必須指出切勿采用過分積極的治療方案。(2)對CIN 級采用保守治療，分歧較大：國外文獻中報道保守性治療的失敗率較高，Ostergard(1980)報告用冷凍治療CIN 級的失敗率達39.0%，Benedet等(1981)報告用冷凍治療后有浸潤癌的發(fā)生，故認為CIN 級不宜采用冷凍治療。另有作者研究343例CIN 級錐切標本，99.7%的腺體累及深度3.8mm(Anderson等，1980)，這不僅給保守治療提供了依據，同時又提示治療需達一定深度，才能得到充分治療。文獻中屢見保守治療CIN 級的報道，一次性治愈率達77%96%(表3)。然而鑒于以下原因：CIN 級進展到癌的機會明顯增多，6

5、5%以上的重度不典型增生可發(fā)展成原位癌，18%36%的原位癌進展為浸潤癌。CIN 級常與早期浸潤或浸潤癌并存，診斷水平的差異可能導致診斷不充分而漏診。CIN 級經保守治療后需密切隨診，而國內多數患者來自農村，缺乏長期隨診條件等。因此，對于已無生育要求的CIN 級者，全子宮切除是最好的治療選擇。(3)宮頸錐切術用于原位癌的治療，迄今仍有不同看法，國外較廣泛采用，但文獻中多數報道錐切術后復發(fā)率高于全子宮切除術后。Demopoulos等(1991)報道96例CIN 采用宮頸錐切術，切緣陽性率達39.6%，術后8周行子宮切除術，38.5%有殘存病灶。Parson(1978)報道錐切后殘余或復發(fā)癌為3.

6、2%9.1%。Coppleson等(1992)收集13位作者的資料，術后殘存病灶達12%60%。Chang曾研究172例宮頸錐切后子宮切除的病理標本，發(fā)現(xiàn)錐切邊緣陽性和殘存病灶的發(fā)生率，在高度鱗狀上皮內病變(HSIL，包括、級)中分別為18.6%和23.3%，殘存病變在錐切邊緣陽性中的比例顯著高于邊緣陰性者，分別為84.8%和10.1%?？梢婂F切治療原位癌是不徹底的，并有遺漏浸潤癌的可能。近年也有不少報道傳統(tǒng)錐切術(CKC)成功地治療宮頸原位癌(Mohamed等，1997)。綜上所述，CIN的治療也應遵循個體化原則，治療方法的選擇主要取決于CIN的級別、病變范圍、年齡、生育要求、醫(yī)療條件及醫(yī)師

7、的經驗等。總的治療對策為：對CIN、級，采用冷凍、激光等局部治療；對CIN 級，國內以手術切除子宮為主，國外有主張采用局部治療者。對年輕、有生育要求、病變范圍小的CIN級患者可以隨訪觀察，而對病變局限、年輕、有生育要求或要求保留子宮的CIN 級者可行錐形切除。局部治療CIN的效果主要與下列因素有關：CIN級別，病變大小；治療深度；整個轉化區(qū)是否被去除；合并反復或持續(xù)HPV感染(尤其高危型HPV)；頸管是否受累；治愈標準、隨診時間、醫(yī)師經驗等。因此，采用局部治療需注意以下幾點：治療前必須詳細檢查，準確診斷，并須排除浸潤癌；治療前應做ECC檢查；月經干凈后57天后進行；宜在碘染、VIA或陰道鏡直視

8、下治療；治療達足夠深度，不應少于4mm，治療范圍應包括宮頸的全部病變(以超出病變35mm為宜)、整個轉化區(qū)及頸管下段；治療后應長期隨診，包括細胞學、陰道鏡和病理。2.CIN常用的治療方法(1)冷凍治療(cryosurgery)：冷凍治療CIN的文獻報道較多，CIN、級的治愈率可達90%97%，而CIN 級的治療效果較差，80%90%，但也有報道達96%(Levine，1985)。Coppleson等(1992)統(tǒng)計15位作者的治療結果，總治愈率為83.5%，其中CIN、級的治愈率分別為91%和77.8%，說明隨CIN級別的增加治愈率明顯下降。冷凍治療簡易有效，冷凍最大的優(yōu)點就是沒有電灼所產生的

9、疼痛。治療深度與電灼一樣，也可達34mm。不過，少數病人因為需要重復治療，尤其在行深部治療時仍會感覺不舒服，可能是子宮收縮的結果。Richard等人以及其他報道最多的16位作者，都認為用冷凍治療所有的CIN，失敗率為1%8%。其中CIN是零失敗率。值得注意的是，失敗后再次冷凍治療可減少CIN的失敗率到3%，減低CIN的失敗率到7%。冷凍所采用的冷煤、二氧化碳(carbon dioxide)或一氧化氮(nitrousoxide)，結果都是一樣。惟治療時，壓力不能低到40kg/cm2。與子宮頸接觸的探頭(probe)部分，除了中間呈乳突狀外，四周應該是45mm寬。同時，為了均勻及快速冷凍，探頭部分

10、可抹上一層薄薄的水溶性潤滑油，則更為理想。一般認為冷凍治療宜用于病變局限的CIN、級，為提高治愈、減少復發(fā)，冷凍治療需注意以下幾點：根據宮頸形態(tài)及病變范圍等選用相應的冷凍頭，應以覆蓋整個病灶為宜。冷凍頭端應涂一薄層水溶性潤滑劑作為介質，提高穿透性，增加與宮頸的均勻接觸，使溫度迅速傳遞。冷凍劑用CO2或液氮，溫度在75以下，壓力是冷凍成敗的重要因素，必須始終保持在3.92×106Pa(40kgf/cm2)以上，以保證冷凍能力，探頭周圍要在1.52min內形成保持45mm厚度的冷球。應用兩次即兩個凍融期，以達到較好療效。(2)激光治療：Bellina和Poleshchuk等于20世紀70

11、年代應用CO2激光治療婦科腫瘤，80年代國內外文獻報道治療CIN的效果，Towensend(1983)比較激光和冷凍治療CIN(各100例)的結果，失敗率分別為11%和7%。Coppleson綜合文獻一次治愈率為76%98%。上海醫(yī)科大學婦產醫(yī)院報道用激光治療CIN 220例，轉常率為65.5%，高于其他療法，復發(fā)率為5.8%。激光一般都在陰道鏡下操作，所放出的能量由點狀光束釋出，并由組織吸收，除可摧毀組織并可將其蒸發(fā)。激光的觸煤也是二氧化碳。連續(xù)的治療比斷續(xù)的治療效果要好。深度可達57mm。惟治療時不可用易燃物品，例如酒精、消毒劑等。此外，治療時產生的煙霧可用吸管吹掉，讓視野更清楚一些。除了

12、有組織破壞較深的好處之外，激光至少有兩種壞處：比電灼、冷凍還要痛，這是深部組織破壞后的必然現(xiàn)象，也因此而出血較多。依Parashevadis等人的報道，總失敗率是5.6%(119/2130)。在40歲飲食保健 食療 1、黃芪12克、當歸15克、黨參9克、白術9克、天冬9克、茯苓9克、淮山9克、白芍6克、川芎6克、甘草5克。水煎服，每天一劑。主治宮頸癌氣不足者。2、土茯苓30克、蒲公英30克、茯苓25克、茵陳25克、白術15克、當歸9克、白芍9克、柴胡4.5克、澤瀉9克。水煎服，每天一劑?？鄥?0克、蛇床子30克、野菊花30克、銀花30克、白芷15克、菖蒲15克。 加水適量煎。3、生南星30克(

13、先煎2小時)、茯苓24克、半枝蓮30克、白花蛇舌草30克、山桅子12克、白術24克、莪術15克、當歸12克、香附12克、丹皮12克、青皮12克。水煎服，每天一劑。4、全蝎10克、蜂房10克、蛇蛻10克。 全蝎先用冷水泡24小時(換水2-3次)，取出曬干后，微火焙黃、蜂房、蛇蛻分別微炒。共研末，水泛為丸，每次2克，日二次。5、羊肉300克、鮮河魚1條(500克)、白蘿卜1個。 羊肉切成大塊，放入滾水中，同切片的蘿卜煮15分鐘，湯和蘿卜棄之。羊肉放入鍋內，加水(約為鍋容量的2/3)、蔥、姜、酒，煮至熟透。若湯太少可加適量開水。將魚用豆油煎透后，放入凌晨肉鍋內煮30分鐘。湯中加鹽、香菜、蒜苗、蔥末，

14、即成美味可口的羊魚鮮湯。主要用于宮頸癌術后的調養(yǎng)。6、桑寄生30克、黃精15克、太子參15克、續(xù)斷15克、苡仁12克、白術9克、狗脊9克、陳皮9克、升麻3克。水煎服，每天一劑。主治宮頸中氣下陷明顯者。7、白花蛇舌草30克、半枝功15克、淮山15克、草河車15克、生地12克、知母9克、澤瀉9克、旱蓮草15克、玄參9克、黃柏4.5克。 水煎服，每天一劑。8、菱粉粥：用粳米100克，加適量水同煮，待米粥至半熟后，調入菱粉30-60克，紅糖少許，同煮為粥。故用菱實粉煮粥服食，不僅可以益氣健脾，還可用作防治食道癌、胃癌、乳腺癌、宮頸癌的一種輔助飲食防治措施。9、土茯苓50克、白糖(或蜂蜜)適量。土茯苓加

15、水二碗半，文火燉至一碗，用時加糖或蜂蜜調味。主治宮頸癌白帶增多。10、人參18克、鱉甲18克、花椒9克。共研細末，每服7克，日一次，溫開水沖服，24天為一療程。11、紅花6克、白礬6克、瓦松30克。水煎，先熏，后外洗外陰部，第日一至兩次，每次30-60分鐘，下次加熱后再用，每劑可用三至四天。主治早期宮頸癌。12、昆布3克、海藻3克、香附5克、白術5克、茯苓5克、當歸6克、白芍10克、柴胡3克、全蝎3克、蜈蚣2條。 水煎服，每周肉至三劑。主治宮頸癌早期。13、鵪鶉蛋20個、洋蔥半只、胡蘿卜80克、蘆筍80克、香茄4個、青椒1只。 蛋煮熟運用殼。蔬菜切成小塊。胡蘿卜煮至剛熟。碗中依次放入湯料200

16、毫升、砂糖40克、醋45毫升、酒15毫升、番茄醬20克、麻油5毫升、杰粉10克、調成料汁。鍋中放油30毫升，燒熟后投入蛋和蔬菜秒炒，倒入料汁略煮一下即可食用。主治宮頸癌慢性出血所致貧血。14、夏枯草30克、山豆根30克、花粉15克、七葉一枝花30克、茜草15克、柴胡15克、莪術9克、三棱9克。 水煎服，每天一劑。主治菜花型和糜爛型宮頸癌。15、當歸15克、柴胡15克，雞內金15克、黨參30克、白術9克、白芍9克、茯苓9克、青皮9克、烏藥9克、甘草7克。 水煎服，每天一劑。主治菜花型和糜爛型宮頸癌。16、斑蝥30克、車前子30克、滑石30克、木通30克。 共研細末，水泛為丸，每服0.1-0.12

17、克，每日一次。17、魚腥草30克、白茅根30克、丹參15克、當歸9克、牡蠣30克、白花蛇舌草60克、茜草9克、黨參15克、白術9克、赤芍9克、土茯苓9克。 水煎服，每天一劑。18、家鴿1個，醋無數鱉甲30克、淮山30克。 鴿宰后去內臟切碎，與后兩味一起加水燉煮爛，鹽調味，飲湯食肉。除宮頸癌外，其他婦科腫瘤也適用。19、白鱔1條、鮮馬鞭草60克(干品30克)。白鱔去內臟，與馬鞭草(布包)一起加水適量煮一小時，去藥，鹽油調味，飲湯食魚。主治宮頸癌月經不調，帶下赤白者。20、烏骨雞250克、海螵蛸30克、蔥白30克。 先將雞切塊與海螵蛸放入鍋中，加水適量，煮至雞爛熟，入蔥白、鹽、油，煮15分鐘即可。

18、飲湯食肉。主治宮頸帶下赤白臭穢和陰道癌。21、行雞1只、艾葉絨12克、杞子15克。 常法殺雞去內臟。納艾葉(布包)和杞子入雞腹，竹簽封口，加水燉爛，去艾葉，鹽調味，飲湯食肉。主治宮頸癌體虛者。22、豬瘦肉60克、魚膠30克、糯米60克。 豬肉及魚膠(浸泡一天后)切絲，和米煮粥，鹽油調味服食。主治宮頸癌卵巢癌體虛不思飲食者。23、艾葉25克、雞蛋2個。用瓦罐(忌用鐵器)文火煮艾葉及雞蛋，雞蛋煮熟后，撈出雞蛋去殼再煮10分鐘即可。主治宮頸癌少腹冷痛不止。適宜食用 1、宮頸癌(即子宮頸癌)早期對消化道功能一般影響較小，以增強患者抗病能力，提高免疫功能為主，應盡可能的補給營養(yǎng)物質，蛋白質、糖、脂肪、維

19、生素等均可合理食用。 當患者陰道出血多時，應服用些補血、止血、抗癌的食品，如藕、薏苡仁、山楂、黑木耳、烏梅等。當患者白帶多水樣時，宜滋補，如甲魚、鴿蛋、雞肉等。當患者帶下多粘稠，氣味臭時，宜食清淡利濕之品，如薏苡仁，赤小豆，白茅根等。2、手術后，飲食調養(yǎng)以補氣養(yǎng)血，生精填精之膳食，如山藥、桂圓、桑椹、枸杞、豬肝、甲魚、芝麻、驢皮膠等。3、維生素營養(yǎng)不良。有人觀察宮頸癌患者血中B-胡蘿卜素低于對照組，B-胡蘿卜素攝入量低為宮頸癌危險因素。另外，維生素C也與宮頸癌發(fā)病率有關，我國調查表明維生素C攝入量增加時，子宮頸癌危險降低。4、微量元素?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)與微量元素銅、鋅、硒有關。貴州腫瘤防治所研究發(fā)現(xiàn)宮

20、頸癌、乳腺癌顯著差異，現(xiàn)期和遠期復發(fā)者血漿銅則顯著高于非復發(fā)長存者和正常人。遠期復發(fā)者血漿銅則顯著高于非復發(fā)組。銅比值以遠期復發(fā)者最高。現(xiàn)期組銅鋅比值亦顯著高于正常及非復發(fā)組。血漿銅與銅鋅比值可作為診斷宮頸癌病與惡性腫瘤與預后的指標。有人調查宮頸癌患者患病與銅攝入量高有關，可能因銅有拮抗硒的作用，大劑量銅可在動物身上產生缺鎧硒癥狀。因此，日常飲食中應注意補充維生素，適當注意補充含鋅、硒元素的食物。不宜食用 (1)宮頸癌由氣血瘀滯，痰濕凝聚，毒熱蘊結而致。用膳應禁忌肥膩甘醇、辛辣香竄，油煎烤炸等生濕、生痰、燥熱，易致出血的食品。(2)患者白帶多水樣時，忌食生冷、瓜果、冷食以及堅硬難消化的食物;帶

21、下多粘稠，氣味臭時，忌食滋膩之品。預防護理 有些學者認為不需特殊治療，可隨訪觀察，因為低的HPV感染而致的陰道鏡下所見的輕度病灶，其惡變的機會較小。有些認為應進行治療，因為少部分CIN為高危型HPV感染，其有贅生性趨向。病理病因 1.人類乳頭狀瘤病毒感染  近年來隨著人類乳頭狀瘤病毒(HPV)感染與下生殖道關系研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)HPV感染與子宮頸癌前病變的發(fā)生有著一定的關聯(lián)。HPV感染作為一種特殊類型的性傳播疾病是子宮頸上皮內瘤樣病變發(fā)生的病因。分子生物學及流行病學研究表明人類乳頭狀瘤病毒有致癌性。HPV根據其致癌性不同可分為不同類型：HPV16，18，45，56為高危型，HPV3

22、1，33，35等11種為中危型，HPV6，11，26等8種為低危型。CIN及亞臨床HPV感染常為HPV6，11型，CIN80%為HPV16型感染。子宮頸重度不典型增生其細胞內染色體常伴有HPV基因的整合，從而啟動E1、E2基因，導致病毒基因在宮頸上皮內的表達，其后E6、E7基因編碼合成多功能蛋白從而干擾細胞生長，在16、18型高危的HPV感染者起著重要的細胞癌變作用。高危型HPV E6蛋白可與腫瘤抑制基因p53結合，導致p53降解，E7基因產物是一種核磷酸蛋白與腫瘤抑制基因retinoblastoma基因(PRb)產物結合導致其功能滅活，從而影響其抑制細胞生長的作用。2.其他因素(1)吸煙：吸

23、煙與宮頸上皮內瘤樣病變的發(fā)生有一定關系，其降解物尼古丁與致肺癌類似的宮頸刺激性，在宮頸上皮內瘤樣病變的發(fā)生中起重要作用。(2)微生物感染：淋球菌、單純皰疹病毒(HSV)、滴蟲感染可增加對HPV的易感性，從而與宮頸上皮內瘤樣病變的發(fā)生有關。(3)內源性與外源性免疫缺陷：免疫缺陷病毒的感染可致CIN的發(fā)生增加，如Hodgkin病、白血病、膠原性血管病與HPV感染性疾病發(fā)生有關。疾病診斷 宮頸上皮內瘤變應與正常化生及亞臨床濕疣鑒別。CIN經巴氏宮頸細胞學涂片染色可在顯微鏡下進行鑒別。在細胞學制片中觀察單個細胞的改變進行CIN診斷和分級。組織學診斷還可觀察到整個組織的其他特征，細胞學評價CIN基于細胞

24、核和細胞質的改變，經常很難判斷(圖5)。所有不典型增生細胞核不同程度增大和形態(tài)多樣是公認的。另一個主要的特點是核深染，核染色體分布不均形成團塊狀，有絲分裂象和核仁較少見。表層或中層細胞出現(xiàn)異常核仁多為低度CIN，而附基底層和基底層核仁異常則為高度CIN。胞漿量和核大小的關系(核漿比例)是評價CIN級別的最重要依據之一。核漿比例增高，CIN級別越高。同一張細胞學涂片中經常出現(xiàn)各種變化的細胞，包括有診斷爭議的細胞，需有經驗的細胞學專家鑒別。檢查方法 實驗室檢查：1.細胞學檢查  自1941年Papanicloaou和Traut創(chuàng)立用陰道脫落細胞學診斷方法以來，長期的臨床實踐證明此法具有簡

25、便易行、經濟有效及多次重復的特點，已成為婦科常規(guī)檢查的重要內容及宮頸癌普查中首選的初篩工具。從臨床角度來看以下幾點值得重視：(1)診斷的正確率：細胞學陽性確診率雖達95.4%，但不同作者報道的準確率差異很大(67%92.6%)，且有一定的假陰性和假陽性。檢出CIN的假陰性為10%35%，甚至高達50%(Coppleson，1992)。細胞學診斷的準確性主要取決于以下因素：取材部位：是影響涂片質量的關鍵，常規(guī)在宮頸外口的鱗柱交界處取材，但因有一定比例的宮頸癌起源于頸管，特別是腺癌及絕經前、后婦女或宮頸局部治療后鱗柱交界上移，故應重視宮頸管部位的取材。目前主張雙份涂片法(即同時取宮頸和頸管涂片)及

26、重復涂片，有助于提高涂片質量和陽性率。有學者報告隨機采用宮頸“雙取器”及小腳板取材，二者比較結果顯示異常細胞檢出率有顯著差異，分別為85.7%和42.8%?！半p取器”具有使用方便、一次完成雙份涂片的優(yōu)點，但在宮頸萎縮時頸管取材困難。上海有采用小戟式刮板的，認為適用于老年患者。有研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)涂片有80%以上的細胞隨取材器被丟棄，可見細胞學的取材工具還需改進。加強質量控制，提高制片、染色技術及診斷水平：涂片質量差影響診斷的正確性，占40%。液基細胞學幾乎保留了取材器上的全部標本，制成的薄層涂片提高了涂片質量，便于閱片觀察。(2)統(tǒng)一診斷標準，應用新的報告方式(TBS)：長期以來國內外大多采用傳統(tǒng)

27、的巴氏五級分類法，隨著細胞病理學的進展，在開闊陰道細胞學診斷范圍中逐漸感到巴氏分級法已不能適應疾病的診斷和臨床要求。1988年WHO提出應用描述性報告和與CIN一致的報告系統(tǒng)，同年美國國立癌癥研究所提出Bethesda系統(tǒng)TBS報告方式，在臨床實踐中正逐步完善此報告系統(tǒng)。(3)宮頸濕疣的診斷：20世紀70年代后期逐漸認識，Meisels(1981)提出不典型濕疣是癌前病變，細胞學檢出濕疣的陽性率低，普查中濕疣的檢出率為3%4%，Meisels(1992)報告普查中濕疣占3.23%，不典型濕疣占0.57%。濕疣的細胞學形態(tài)與CIN相似，其空穴細胞易誤認為癌細胞，不典型濕疣常誤診為浸潤性角化性癌，

28、應予重視，注意識別。濕疣的細胞學特征為：核周空穴細胞或挖空細胞。角化不良細胞。濕疣外底層細胞。(4)重視宮頸腺癌的細胞學診斷：多數人認為宮頸腺癌不易早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，大多是在細胞學預示CIN后組織學檢查才意外發(fā)現(xiàn)。細胞學診斷腺癌的陽性率低，為48%左右，近年報道細胞學的陽性預測值為71%79%(Laverty，1988)，常規(guī)刮取宮頸外口及頸管涂片可能會提高腺癌的檢出率。2.涂抹醋酸肉眼觀察(VIA)  VIA是指宮頸表面涂抹3%5%醋酸溶液后，無放大條件下肉眼直接觀察宮頸上皮對醋酸的反應程度。根據醋白上皮的厚薄、邊界輪廓和消失的快慢等作判斷，20世紀90年代后已用于發(fā)展中國家和經

29、濟落后地區(qū)的宮頸癌篩查，Belinson等(2001)報告VIA在宮頸癌篩查中的靈敏度和特異度分別為70.9%和74.3%，此法簡便易行，經濟有效。3.碘溶液試驗  又稱為Schiller試驗。是將碘溶液涂在宮頸上觀察其染色的部位。正常子宮頸鱗狀上皮含糖原，糖原與碘混合后產生深赤褐色或深棕色，不染色為陽性。宮頸炎、宮頸癌前病變及宮頸癌的鱗狀上皮缺乏糖原或不含糖原，涂碘后不染色，有助于定位異常上皮，識別危險的病變，以便確定該組織檢查取材的部位。子宮頸異常部位確定后應確定其外周及遠端的邊界。通過上述溶液的應用，陰道鏡下通?？勺R別其病變下極，但偶爾病變可延伸至陰道穹隆。病灶的上緣可用陰道鏡

30、觀察其鱗柱交界處。其他輔助檢查：1.陰道鏡檢查及陰道鏡引導下的活檢(1)陰道鏡檢查：陰道鏡檢查是一種簡單而有效的診斷子宮頸有無病變的方法，肉眼不能看出的異常上皮及異常毛細血管，通過陰道鏡檢查可清楚地看到。陰道鏡下異常上皮的特征包括：細胞和細胞核密度的增加。鱗狀上皮輪廓不規(guī)則，并伴有特殊的血管變化，表現(xiàn)為點狀(punctation)或鑲嵌(mosaic)。前者是由于上皮內扭曲或彎曲的毛細血管斜行達表面，后者是由于血管擴張，排列成蜂窩狀，內上皮島分開而成。白色上皮是CIN的第一特征，在上皮表面有一層厚的角化蛋白。陰道鏡檢查能進一步幫助發(fā)現(xiàn)病變部位，從而指導宮頸部位正確活檢，但不能區(qū)別原位癌與不典型

31、增生。陰道鏡檢查結果正確與否與是否全面觀察到移行帶有關。(2)陰道鏡引導下宮頸活檢：子宮頸活檢是診斷CIN最可靠的方法，在陰道鏡引導下對可疑部位行多點活檢是明確CIN診斷的最好方法，取下的活檢組織應有足夠深度，包括鱗狀上皮并有足量的間質組織，最好能取到其周圍組織。2.宮頸活檢及頸管刮術  CIN和宮頸癌的診斷必須依據宮頸活體組織的病理檢查。宮頸活檢時需注意以下幾點：宜在碘染、VIA或陰道鏡下進行多點活檢，分別標記送病檢；取材包括病灶及其周圍組織；咬取宮頸上皮及足夠的間質組織；臨床或細胞學可疑時應重復取活檢或切取活檢。頸管刮術(ECC)：刮取頸管內膜組織送病理檢查，有助于明確頸管內有無

32、病變和CIN或癌是否累及頸管，但是否作為常規(guī)檢查目前尚無一致意見。頸管刮術的指征為：細胞學異常或臨床可疑的絕經前后婦女，尤其懷疑腺癌時；陰道鏡下病變累及頸管；細胞學多次陽性或可疑，陰道鏡檢查陰性或不滿意或陰道鏡下活檢陰性者。3.宮頸錐形切除  是宮頸癌傳統(tǒng)可靠的診斷方法，由于陰道鏡的廣泛開展，診斷性錐切率明顯下降。20世紀90年代，國外有幾組報道比較陰道鏡下活檢和錐切活檢在診斷CIN和浸潤癌中的作用，結果相當(Coppleson，1992)。診斷性錐切指征為：(1)細胞學多次陽性，陰道鏡檢查正?；蚩床坏饺哭D化區(qū)或陰道鏡下活檢和ECC陰性者。(2)細胞學報告與陰道鏡下定位活檢或頸管刮

33、術結果不符。(3)VIA或陰道鏡下活檢疑有早期浸潤。(4)級別較高的CIN病變延伸至頸管內。(5)懷疑腺癌者。臨床或陰道鏡檢查可疑浸潤癌者為手術禁忌證。4.宮頸環(huán)形電切術(LEEP)和大環(huán)狀宮頸轉化區(qū)切除(LLETZ)  自20世紀90年代后較廣泛地應用于CIN的診治，故也具有診斷和治療的雙重作用。并發(fā)癥 不典型增生原位癌常與浸潤癌并存。預后 Richart曾指出CIN的異型程度越高、累及上皮厚度越深，發(fā)展為浸潤癌的可能性越大，反之級別低的CIN逆轉到正常的機會越多。CIN有三種轉歸：消退(或逆轉)；持續(xù)不變(或病情穩(wěn)定)；進展(或癌變)。1.CIN轉歸相關因素(1)HPV型別：有研

34、究提示HPV型別是CIN轉歸的相關因素(Richart等，1987)。持續(xù)高危HPV感染發(fā)生宮頸癌的危險性增加250倍。Campion等(1986)對100例CIN級隨診2年余，高危HPV 16，18型陽性者，56%進展為CIN 級，而低危HPV6型陽性者，僅20%有進展。(2)CIN程度：隨CIN級別的增高，發(fā)展到浸潤癌的幾率增加，大體上CIN有15%可發(fā)展為宮頸癌，其中CIN、級發(fā)展到癌的危險性分別為15%、30%和45%見表7。Mill等(1992)報道CIN、級進展到浸潤癌的危險性分別為正常婦女的4倍、14.5倍和46.5倍。(3)年齡：隨年齡增長，CIN病變的逆轉率下降。Mill等發(fā)

35、現(xiàn)3539歲CIN患者的總逆轉率為77%，40歲以上則為61%。(4)其他：如CIN的干預治療、隨診時間等。2.關于SPI的轉歸  多數學者認為SPI具有與CIN相似的臨床和生物學特性，目前對SPI的轉歸雖有爭議，但20世紀80年代以來的幾組報道提示HPV也有三種轉歸，且與HPV的型別有關。Rome和Chanan等(1987)報告259例未治療的SPI，隨診18個月，其中16%有進展，39%持續(xù)不變，45%消退。Syrjanen等(1987)報道宮頸細胞學診斷HPV的513例中，25%進展為CIN，60%持續(xù)不變，14%消退。3.宮頸原位癌的轉歸  多數認為原位癌可進展為浸

36、潤癌，僅少數自然消退或經活檢后消失，也有作者認為原位癌不會自然消退。Mcindoe等(1984)報道300例未治療的原位癌，隨訪1020年，轉浸潤癌率分別為18%和36%。楊學場等(1992)觀察了69例拒絕治療的原位癌患者，其中26%在平均5.2年內發(fā)展為浸潤癌。發(fā)病機制 1.宮頸不典型增生  鱗狀上皮不典型增生細胞既具有異型性，又保持分化能力。鏡下特點為：細胞核增大、深染，大小形態(tài)不一；染色質增多、粗大；核漿比例增大；核分裂增多；細胞極性紊亂至消失。根據細胞異型程度及上皮累及范圍，宮頸不典型增生又分為輕、中、重三度(或三級)。(1)輕度不典型增生(或稱級)：細胞異型性輕，異常增生的細胞僅限于上皮層的下1/3，中、表層細胞正常。(2)中度不典型增生(或稱級)：細胞異型性明顯，異常增生的細胞限于上皮層的下2/3，未累