病理生理學(xué)重點(diǎn)歸納

1、三種類型脫水的對比低滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原因失鈉 >失水失水 > 失鈉水和鈉等比例丟失而未予補(bǔ)充發(fā)病機(jī)制細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液丟失為主細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液丟失為主細(xì)胞外液等滲，細(xì)胞外液丟失主要表現(xiàn)和影 響脫水體征、休克、腦細(xì)胞水腫口渴、尿少、腦細(xì)胞脫水尿少、脫水體征，休克血清鈉(mmol/L)130 以下150 以上130150體內(nèi)固定酸的排泄（腎臟） ： 固定酸首先被體液緩沖系統(tǒng)所緩沖，生成H2CO3 和相應(yīng)的固定酸鹽（根） ；H 2CO 3在腎臟解離為 CO2和 H2O，進(jìn)入腎小管上皮細(xì)胞，即固定酸中的H以 CO2和 H2O的形式進(jìn)入腎小管上皮細(xì)胞，進(jìn)一步通過 H

2、2CO3 釋放 H進(jìn)入腎小管腔； 固定酸的酸根以其相應(yīng)的固定酸鹽的形式 被腎小球?yàn)V出；進(jìn)入腎小管腔的 H 和固定酸的酸根在腎小管腔內(nèi)結(jié)合成相應(yīng)的固定酸排出體外。呼吸性調(diào)節(jié)和代謝性調(diào)節(jié)（互為代償，共同調(diào)節(jié)）呼吸性因素變化后，代謝性因素代償：代謝性因素變化后，呼吸性、代謝性 因素均可代償：酸堿平衡的調(diào)節(jié) ： 體液的緩沖，使強(qiáng)酸或強(qiáng)堿變?yōu)槿跛峄蛉鯄A，防止 pH 值劇烈變動； 同時(shí)使 HCO3-/H 2CO 3出現(xiàn)一定程度的變化。 呼吸 的變化，調(diào)節(jié)血中 H 2CO 3的濃度； 腎 調(diào)節(jié)血中 HCO3- 的濃度。使HCO3-/H 2CO 3二者的比值保持 20:1，血液 pH 保持 7.4。各調(diào)節(jié)系統(tǒng)

3、的特點(diǎn) ：血液 緩沖系統(tǒng)：起效迅速，只能將強(qiáng)酸（堿 ）弱酸 （堿），但不能改變酸 （堿 ）性物質(zhì)的總量； 組織細(xì)胞 ：調(diào)節(jié)作用強(qiáng)大，但可引起血鉀濃度的異常；呼吸 調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)作用強(qiáng)大，起效快， 30 min 可達(dá)高峰；但僅對 CO2 起作用； 腎 調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)作用強(qiáng)大，但起效慢，于數(shù)小時(shí)方可發(fā)揮作用， 35 d 達(dá)高峰。酸堿平衡紊亂的類型代償性 : pH 仍在正常范圍之內(nèi) , 即 HCO3-/H 2CO3仍為 20:1, 但各自的含量出現(xiàn)異常變化。 失 代償性 : pH 明顯異常，超出正常范圍。判定酸堿平衡紊亂的常用指標(biāo)：pH 值： 7.35-7.45(動脈血)動脈血 CO2分壓( PaCO2)：

4、 33-46mmHg ，均值 40mmHg標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽 (SB/AB) ：正常人 AB=SB ： 22-27mmol/L ，均值 24mmol/L 緩沖堿 (BB) ： 45-52mmol/L ，均值 48mmol/L堿剩余 (BE) ：-/+3.0mmol/L陰離子間隙 (AG) ： 12-/+2mmol/L ， AG > 16mmol/L ，判斷 AD 增高代謝性酸中毒酸堿平衡紊亂的常用指標(biāo)的意義：單純性酸堿平衡紊亂一、代謝性酸中毒 ：指細(xì)胞外液 H+增加和（或） HCO 3-丟失引起的 pH 下降，以血漿 HCO 3-原發(fā)性減少 為特征。 機(jī)制 ：1. 腎臟排酸保堿功

5、能障礙 腎衰竭：不能排泄固定酸 腎小管功能障礙：型腎小管性酸中毒：遠(yuǎn)曲小管泌 H+ 障礙 型腎小管性酸中毒：近曲小管重吸收HCO 3- 減少應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑2. HCO 3-直接丟失過多 嚴(yán)重腹瀉、腸道瘺管或腸道引流 大面積燒傷血漿滲出3. 代謝功能障礙 乳酸酸中毒：休克、心搏驟停、低氧血癥等 酮癥酸中毒：糖尿病、饑餓、酒精中毒等4. 其他原因 外源性固定酸攝入過多， HCO 3-緩沖消耗： 水楊酸中毒含氯的成酸性藥物攝入過多高鉀血癥 血液稀釋，使 HCO 3- 濃度下降單純型代酸。 代酸 +呼酸。用代償公式判斷 ：如實(shí)測 PaCO2 在預(yù)測 PaCO2范圍之內(nèi) 如實(shí)測值 預(yù)測值的最大值，

6、CO2 潴留如實(shí)測值 <預(yù)測值的最小值， CO2 排出過多代酸 +呼堿。對機(jī)體的影響 ：1. 心血管系統(tǒng)：心律失常(高血鉀引起) 、心肌收縮力降低(影響興奮 -收縮耦聯(lián))、血管對兒茶酚胺的反應(yīng)性 降低。2. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：主要為抑制性表現(xiàn)：嗜睡、意識障礙、昏迷。3. 呼吸系統(tǒng)： H+使得外周化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞。4. 骨骼系統(tǒng)：骨質(zhì)脫鈣，小兒發(fā)育遲緩，骨骼畸形；成人骨質(zhì)軟化。防止的病理生理基礎(chǔ)1. 治療原發(fā)病2. 應(yīng)用堿性藥物：碳酸氫鈉、乳酸鈉、三羥甲基氨基甲烷(THAM )3. 糾正水、電解質(zhì)紊亂：補(bǔ)堿時(shí)特別注意防止糾酸后發(fā)生：低血鉀與低血鈣 鉀代謝紊亂請同學(xué)們自行總結(jié)，抱歉

7、。7 缺氧( hypoxia ) 由于組織供氧不足或?qū)ρ醯睦谜系K，而引起機(jī)體代謝、功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)變化的病理過程稱為缺氧。 P50：血紅蛋白氧飽和度為 50%時(shí)的血氧分壓，正常為 2627 mmHg 。P50表示 Hb 與氧氣的親和力P50表示 Hb 與氧氣的親和力發(fā)紺( cyanosis)：毛細(xì)血管血液中 還原血紅蛋白 濃度超過 5g/dl 時(shí)，可使皮膚和黏膜呈 青紫色 ，稱為發(fā)紺。 缺氧不一定有發(fā)紺，發(fā)紺不一定有缺氧。低張性缺氧 (hypotonic hypoxia )：以動脈血氧分壓降低 、血氧含量減少為基本特征的缺氧， 又稱乏氧性缺氧。 血液性缺氧 (hemic hypoxia )：由

8、于 血紅蛋白含量減少 ，或 血紅蛋白性質(zhì)改變 ，使血液攜氧能力降低或與血 紅蛋白結(jié)合的氧不易釋出引起的缺氧 ，又稱為等張性缺氧。循環(huán)性缺氧 ( circulatory hypoxia )：指因 組織血流量減少 引起的組織供氧不足，又稱為低動力性缺氧。 組織性缺氧( histogenous hypoxia )：在組織供氧正常的情況下，因 組織、細(xì)胞利用氧的能力減弱 而引起的缺氧，又稱為氧利用障礙性缺氧。8 發(fā)熱發(fā)熱( Fever)：在 發(fā)熱激活物 作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞 調(diào)定點(diǎn)上移 而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高，當(dāng)體溫上升超過 正常值 0.5時(shí)，稱為發(fā)熱。一般取腋下溫度 >37.5 作為判定發(fā)熱的

9、標(biāo)準(zhǔn)。過熱( Hyperthermia )：指體溫 調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu) 功能失調(diào)或調(diào)節(jié)障礙，使得機(jī)體不能將體溫控制在與調(diào)定點(diǎn)相適應(yīng)的 水平而引起的 非調(diào)節(jié)性 的體溫升高。發(fā)熱過熱致熱原有無發(fā)病機(jī)制調(diào)定點(diǎn)上移調(diào)定點(diǎn)無變化，過度 產(chǎn)熱，散熱障礙防治原則針對致熱原物理降溫發(fā)熱激活物 （Pyrogenic activator） ：凡能激活體內(nèi) 產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞 產(chǎn)生和釋放 內(nèi)生致熱原 ，進(jìn)而引起體溫升 高的物質(zhì)。內(nèi)生致熱原 （Endopyrogen ， EP）：在發(fā)熱激活物作用下，體內(nèi)某些細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的能引起體溫升高的物質(zhì)。 正調(diào)節(jié)中樞 ：視前區(qū) -下丘腦前部（ POAH ）負(fù)調(diào)節(jié)中樞 ：中杏仁核、 腹中膈（

10、 VSA ）、弓狀核研究表明， POAH 與 VSA 之間有密切的功能聯(lián)系。當(dāng)致熱信號傳入中樞后，啟動體溫正負(fù)調(diào)節(jié)機(jī)制： 一方面使體溫上升；另一方面通過負(fù)性調(diào)節(jié)限制體溫過度升高。正負(fù)調(diào)節(jié) 綜合作用 的結(jié)果決定調(diào)定點(diǎn)上移的水平及發(fā)熱的幅度和時(shí)程。 中樞性發(fā)熱介質(zhì)：能介導(dǎo) EP 調(diào)節(jié)體溫調(diào)定點(diǎn)的介質(zhì)稱為中樞性發(fā)熱介質(zhì)。? 正調(diào)節(jié)介質(zhì)使調(diào)定點(diǎn)上移的介質(zhì) 前列腺素 E2 （PGE2 ） 環(huán)磷酸腺苷 （cAMP） Na+/Ca2+比值 促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素 （CRH） 一氧化氮 （ NO）? 負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)使調(diào)定點(diǎn)下移的介質(zhì) 精氨酸加壓素（下丘腦腹隔區(qū) VSA 神經(jīng)元） （arginine vasopr

11、essin） -黑素細(xì)胞刺激素（腺垂體分泌）（ -melanocyte-stimulating hormone, -MSH）脂皮質(zhì)蛋白 -1 （lipocortin-1） 白細(xì)胞介素 -10（IL-10 ）熱限 （febrile ceiling） ：發(fā)熱時(shí)體溫上升的高度被限制在一定范圍內(nèi)（通常<41 ）的現(xiàn)象，稱為熱限。9 應(yīng)激應(yīng)激 （ stress）：是指機(jī)體在受到一定強(qiáng)度的應(yīng)激原（軀體或心理刺激）作用時(shí)所出現(xiàn)的全身性非特異性適應(yīng)反應(yīng)，也稱為應(yīng)激反應(yīng)（ stress response）。一、應(yīng)激時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)（一）藍(lán)斑 -交感 -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 中樞效應(yīng)：引起興奮、警覺、緊張及焦

12、慮反應(yīng)。 外周效應(yīng)：血漿去甲腎上腺素和腎上腺素 （epinephrine）濃度迅速升高，可高達(dá)幾倍， 甚至幾十倍。防御意義（ 1）心率、心收縮力、心輸出量、 BP， 組織的血液供應(yīng)（2）糖原、脂肪分解，能量產(chǎn)生增加。（3）血液重新分布，保證心、腦、骨骼肌的血供。（4）支氣管擴(kuò)張，提供更多的氧氣。5）促進(jìn)多種激素，如 ACTH 、胰高血糖素、生長素等的分泌。但抑制胰島素的分泌。不利影響 引起明顯的能量消耗和組織分解， 導(dǎo)致血管痙攣和促血小板凝聚， 引發(fā)某些部位組織缺血和致死性心律失常。（二）下丘腦 -垂體 -腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)興奮 中樞效應(yīng)適量 CRH 促進(jìn)適應(yīng)興奮或愉快感。過量 CRH 適應(yīng)障

13、礙焦慮、抑郁和食欲不振等。 外周效應(yīng)GC 分泌量增多，對抗有害刺激，發(fā)揮對機(jī)體廣泛的保護(hù)作用。GC 持續(xù)過量對機(jī)體產(chǎn)生不利影響。積極作用 促進(jìn)蛋白質(zhì)分解及糖異生，補(bǔ)充肝糖原儲備；抑制外周組織對葡萄糖的利用，提高血糖水平； 保證兒茶酚胺及胰高血糖素的脂肪動員作用； 維持循環(huán)系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應(yīng)性 (允許作用， permissive action )；穩(wěn)定溶酶體膜，減輕組織損傷；抑制炎癥介質(zhì)的生成、減輕炎癥反應(yīng)。不利影響 抑制免疫系統(tǒng)； 可產(chǎn)生一系列代謝改變，如血脂升高、血糖升高，并參與形成胰島素抵抗等； 能通過抑制甲狀腺軸和性腺軸，導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂和性功能衰退，對兒童可導(dǎo)致發(fā)育的遲緩。急性期反應(yīng)

14、( Acute phase response， APR )：是感染、燒傷、大手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激原誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生的一種快速 的防御反應(yīng)。除了表現(xiàn)體溫升高、補(bǔ)體增高、外周血吞噬細(xì)胞數(shù)目增多等非特異性免疫反應(yīng)外，還表現(xiàn)為血 漿中一些蛋白質(zhì)濃度的迅速變化。這些蛋白被稱為 急性期蛋白 ( Acute phase protein， APP )。 四、細(xì)胞對應(yīng)激原的反應(yīng)細(xì)胞應(yīng)激 ：當(dāng)細(xì)胞處于不利環(huán)境(低氧、冷、熱、營養(yǎng)缺乏等)和遇到有害刺激(氧自由基、射線、化療藥 物等)時(shí)所產(chǎn)生的防御或適應(yīng)性反應(yīng)稱為細(xì)胞應(yīng)激 ( cellular stress)。熱休克反應(yīng) /熱應(yīng)激是最早發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞應(yīng)激類型。熱休克反應(yīng) ( h

15、eat shock response)：是指生物體在 熱刺激 或其他應(yīng)激原 作用下所表現(xiàn)出的以 基因表達(dá)改變 和 熱休克蛋白生成增多 為特征的反應(yīng)。也稱熱應(yīng)激。熱休克蛋白 ( Heat shock protein ，HSP)：是指在熱應(yīng)激或其他應(yīng)激原作用時(shí)新合成或合成增多的一組蛋白質(zhì)。 ( 1)存在的廣泛性( 2)結(jié)構(gòu)的保守性( 3)誘導(dǎo)的非特異性功能：作為分子伴侶( molecular chaperone)：( 1)幫助新合成蛋白質(zhì)正確的折疊和運(yùn)輸； (2)促進(jìn)變性蛋白的復(fù)性，防止它們的凝聚； (3)當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)損傷嚴(yán)重不能復(fù)性時(shí)，協(xié)助蛋白酶系統(tǒng)對它們進(jìn)行降解。心理性應(yīng)激 ( psycholog

16、ical stress)：是指機(jī)體在遭遇不良事件或主觀感覺到壓力和威脅時(shí)產(chǎn)生的一種伴有生 理、行為和情緒改變的心理緊張狀態(tài)。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 ( posttraumatic stress disorder，PTSD)又稱延遲性心因性反應(yīng) ( delayed psychogenic reaction )， 是指受到嚴(yán)重而強(qiáng)烈的精神打擊(如經(jīng)歷惡性交通事故、殘酷戰(zhàn)爭、兇殺場面或被強(qiáng)暴后等)引起的延遲出 現(xiàn)或長期持續(xù)存在的心理精神障礙。個(gè)體以 反復(fù)重現(xiàn)和體驗(yàn)先前的恐怖經(jīng)歷或目睹的應(yīng)激場面 為特征，表現(xiàn) 為極度恐懼、痛苦和無助，并伴有情緒的易激惹和回避行為。應(yīng)激相關(guān)疾病( stress related

17、diseases)：應(yīng)激在其發(fā)生發(fā)展中是一個(gè)重要的原因或誘因。一、物質(zhì)代謝的變化高代謝率二、心血管功能改變和異常三、消化道功能的改變和應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 ( stress ulcer)：指機(jī)體在遭受嚴(yán)重應(yīng)激， 如各類重傷及大手術(shù)、 重病或其他應(yīng)激情況下， 出現(xiàn)胃、 十二指腸黏膜的急性病變。 表現(xiàn)為胃、十二指腸黏膜的糜爛、淺表潰瘍、滲血等，少數(shù)潰瘍可發(fā)生穿孔。發(fā)生機(jī)制1. 胃腸黏膜缺血；2. 黏膜屏障功能減弱；3. 其他損傷因素。11 細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡 (apoptosis)：由體內(nèi)外因素 觸發(fā)細(xì)胞內(nèi) 預(yù)存 的死亡程序 而導(dǎo)致的細(xì)胞死亡過程。又稱 程序性細(xì)胞死 亡( programmed ce

18、ll death ，PCD)凋亡調(diào)控相關(guān)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路：1. 死亡受體介導(dǎo)的凋亡通路2. 線粒體介導(dǎo)的凋亡通路 細(xì)胞凋亡調(diào)控相關(guān)的基因：抑制凋亡基因： Bcl-2 、 Bcl-XL 、IAPs 等促進(jìn)凋亡基因： wtP53、Bax、Bid 、AIF 等雙向調(diào)控基因： c-mycBcl-2 是第一個(gè)被確認(rèn)有抗凋亡作用的基因，分布在線粒體膜、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、核膜等部位。p53 基因：促凋亡基因。C-myc 基因：雙向調(diào)控基因 細(xì)胞凋亡調(diào)控相關(guān)的酶：半胱天冬酶( Caspases，凋亡蛋白酶) 內(nèi)源性核酸內(nèi)切酶( DNase)凋亡的生理意義 ： 確保正常生長發(fā)育：清除多余的、失去功能價(jià)值的細(xì)胞。 維持機(jī)體內(nèi)

19、環(huán)境穩(wěn)定：清除受損、突變或衰老的細(xì)胞。 發(fā)揮積極的防御功能：受病毒感染的細(xì)胞凋亡，整合的 DNA 隨之破壞。12 缺血 -再灌注損傷缺血 - 再灌注損傷 (ischemia-reperfusion injury) ：缺血的組織、器官經(jīng)恢復(fù)血液灌注后不但不能使其功能和結(jié)構(gòu) 恢復(fù)，反而加重其功能障礙和結(jié)構(gòu)損傷的現(xiàn)象。缺血 -再灌注時(shí)自由基生成增多的機(jī)制：1. 黃嘌呤氧化酶形成增加 2.中性粒細(xì)胞聚集及激活 3.線粒體膜損傷 4.兒茶酚胺的自身氧化增加無復(fù)流現(xiàn)象 (no-reflow phenomenon ) ：恢復(fù)血液灌注后， 缺血區(qū)依然得不到充分血流灌注的現(xiàn)象稱無復(fù)流現(xiàn)象。 心臟缺血 -再灌注損

20、傷(最常見)1. 心肌舒縮功能下降心肌頓抑 ( myocardial stunning) ：指缺血心肌在恢復(fù)血液灌注后一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)可逆性舒縮功能降低的現(xiàn)象。2. 缺血 -再灌注性心律失常 室性心律失常居多，如室性心動過速和心室纖顫3. 心肌能量代謝變化4. 心肌結(jié)構(gòu)的變化 心肌缺血性損傷和再灌注性損傷的主要表現(xiàn)：缺血性損傷再灌注性損傷發(fā)病環(huán)節(jié)缺血、缺氧再灌注微小血管早期無堵塞現(xiàn)象微小血管堵塞、出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象心肌功能進(jìn)行性下降心肌頓抑心律失常多緩慢發(fā)生 較少為室顫 -阻滯劑有效多突然發(fā)生 很快轉(zhuǎn)化為室顫 -阻滯劑有效心電圖ST 段抬高， R 波增高ST 段不抬高， R 波降低，病理性 Q 波1

21、3 休克休克 （ shock）：是指機(jī)體在嚴(yán)重失血失液、感染、創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素的作用下，有效循環(huán)血量急劇減少，組織血液灌流量嚴(yán)重不足 ，引起組織細(xì)胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷的病理 過程。是血液和組織進(jìn)行物質(zhì)交換的基分別為低血容量性休克、血管源性休克、心源性休克。 休克發(fā)生機(jī)制 ： 一、微循環(huán)機(jī)制 微循環(huán) （Microcirculation） ：是指微動脈和微靜脈之間的微血管內(nèi)的血液循環(huán)， 本結(jié)構(gòu)和功能單位。 失血性休克分三期：微循環(huán)缺血期、微循環(huán)淤血期、微循環(huán)衰竭期。（一）微循環(huán)缺血期 （休克代償期 ）（休克早期 ） 血液經(jīng) 動 -靜脈短路 和直捷通路 迅速流入微

22、靜脈，灌流特點(diǎn)： 少灌少流，灌少于流 。 神經(jīng)機(jī)制：交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮 體液機(jī)制：縮血管體液因子大量釋放代償意義 ：（1）有助于動脈血壓的維持： 回心血量（自身輸血、自身輸液）心排血量（心源性休克除外） 外周阻力（2）有利于心腦血液供應(yīng)（血液重新分布） 腦血管冠狀動脈，只要血壓維持在正常范圍,就可保證生命重要器官血液供應(yīng)。（二）微循環(huán)淤血期 （休克失代償期 ）（休克期 ） 前阻力血管擴(kuò)張，后阻力血管也擴(kuò)張。 前阻力小于后阻力 。灌流特點(diǎn)： 灌而少流，灌大于流 失代償、惡性循環(huán)產(chǎn)生 ：(1) 回心血量急劇減少 血液淤滯在微循環(huán)，自身輸血停止 血漿外滲至組織間隙 -自身輸液停止(2) 自身輸液停止

23、毛細(xì)血管后阻力 > 前阻力；血漿外滲。(3) 心、腦血液灌流量減少 血壓不能維持 (<50mmHg 時(shí) ),重要器官供血不能保障(三) 微循環(huán)衰竭期 (休克難治期 )(休克晚期 ) 微血管麻痹性擴(kuò)張，毛細(xì)血管大量開放。血細(xì)胞粘附聚集加重，微血栓形成。 灌流特點(diǎn)： 不灌不流 , 灌流停止。甚至可出現(xiàn)毛細(xì)血管無復(fù)流現(xiàn)象：即指在輸血補(bǔ)液治療后，血壓雖可一度回升，但微循環(huán)灌流量仍然無明顯 改善，毛細(xì)血管中瘀滯停止的血液也不能恢復(fù)流動的現(xiàn)象。(1) 微血管麻痹性擴(kuò)張(2) DIC 形成 血液處于高凝狀態(tài) 凝血系統(tǒng)激活TXA 2/PGI2 平衡失調(diào) 微循環(huán)衰竭期的臨床表現(xiàn) (后果 ) ：(1)

24、 循環(huán)衰竭：進(jìn)行性頑固性低血壓；脈搏細(xì)速；靜脈塌陷、 CVP 下降。(2) 并發(fā) DIC (DIC 加重休克 )(3) 重要器官功能衰竭：心、腦、肺、肝、腎等二、細(xì)胞分子機(jī)制(一) 細(xì)胞損傷：1. 細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能受損 (最早 )2. 線粒體異常，能量生成減少3、溶酶體破壞，溶酶外漏 , 組織損傷，加重微循環(huán)障礙4、細(xì)胞死亡：壞死和凋亡器官功能障礙和衰竭(二) 炎癥細(xì)胞活化及炎癥介質(zhì)表達(dá)增多休克后，機(jī)體代謝與功能變化： 一.物質(zhì)代謝紊亂：糖酵解，分解代謝，合成代謝二. 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，代謝性酸中毒，呼吸性堿中毒，高鉀血癥三. 器官功能障礙1、肺功能障礙，急性呼吸窘迫綜合征(休克肺)2

25、、腎功能障礙，休克腎，急性功能性腎衰急性器質(zhì)性腎衰3. 消化系統(tǒng)功能障礙4、肝功能不全在感染引起的 MODS (多器官功能障礙綜合征)中，若患者發(fā)生嚴(yán)重的肝損傷，則死亡率幾乎達(dá)100%。5. 心功能障礙 及免疫功能障礙和腦功能障礙和MODS 。多器官功能障礙綜合征 (multiple organ dysfunction syndrome, MODS)在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等 急性危重病時(shí)或在其復(fù)蘇后 ，短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn) 兩個(gè)或兩個(gè)以上 的 器官功能損害的臨床綜合征。MODS 的發(fā)病機(jī)制： SIRS 全身炎癥反應(yīng)綜合征 (systemic inflammatory response

26、syndrome, SIRS)SIRS 是指嚴(yán)重的 感染或非感染 因素作用于機(jī)體， 刺激炎癥細(xì)胞的活化， 導(dǎo)致各種炎癥介質(zhì)的大量產(chǎn)生而引起 的一種 難以控制 的全身性瀑布式炎癥反應(yīng) 綜合征。SIRS 的發(fā)生機(jī)制：炎癥細(xì)胞的活化、炎癥介質(zhì)表達(dá)增多。14 凝血與抗凝血平衡紊亂 抗凝 蛋白 C，PC 系統(tǒng)：PC 在肝臟合成， 以酶原的形式存在于血液中， 凝血酶能將之活化為激活的蛋白 C（ APC）。 APC 水解 F Va、F VIIIa ，阻礙 F VIIIa 和 F IXa 組成 F X 激活物的形成；阻礙由 F Va和 F Xa 組成的凝血酶原激活物的形成； 限制 F Xa 與血小板結(jié)合，滅活

27、纖溶酶原的抑制物，并促進(jìn)滅活纖溶酶原激活物的釋放。 蛋白 S（PS）作為 APC 輔因子，促進(jìn) APC 清楚凝血酶原激活物中的 F Xa。 彌散性血管內(nèi)凝血 （DIC ）： 某些 致病因子 的作用下，大量 促凝物質(zhì) 入血， 凝血因子 和 血小板 被激活，使 凝血酶增多 ，微循環(huán)中形成廣泛 的微血栓 ，繼而因凝血因子和血小板大量 消耗 ，引起繼發(fā)性 纖溶亢進(jìn) ,機(jī)體出現(xiàn)以 止、凝血功能障礙 為特征的 病理生理過程。臨床表現(xiàn)為 出血,休克 ,器官功能障礙 及微血管病性溶血性貧血 。DIC 發(fā)病機(jī)制：1. 組織嚴(yán)重破壞2. 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)3. 血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活4.

28、促凝物質(zhì)入血 影響 DIC 發(fā)生發(fā)展的因素：（一）單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能降低（二）肝功能降低（三）血液高凝狀態(tài)： 妊娠、酸中毒（四）微循環(huán)障礙急性 DIC ，高凝期不容易發(fā)現(xiàn)；消耗性低凝期和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期可以部分交叉。DIC 時(shí)機(jī)體的功能代謝變化：（一）凝血功能障礙出血凝血物質(zhì)被消耗而減少纖溶系統(tǒng)激活纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物形成微血管損傷（二）器官功能障礙（三）微循環(huán)障礙休克， DIC 和休克互為因果，惡性循環(huán)（四）微血管病性溶血性貧血DIC 時(shí)由于廣泛的微血栓形成，流動的紅細(xì)胞通過纖維網(wǎng)眼時(shí)，受到機(jī)械性損害引起變形破裂，出現(xiàn)溶血現(xiàn) 象，所引起的貧血稱為微血管病性溶血性貧血。15 心功能不全心力

29、衰竭 （heart failure ）：因心臟舒縮功能 嚴(yán)重降低或 充盈 受限，在有足夠循環(huán)血量的情況下， 心排出量 明顯減少，已不能滿足日常代謝的 需要 ，導(dǎo)致全身組織器官 綜合征。病因：（一）心肌收縮性降低（二）心室負(fù)荷過量（前負(fù)荷、后負(fù)荷）（三）心室舒張及充盈受限（四）心律失常灌流不足 ，同時(shí)出現(xiàn) 肺循環(huán) 或 （和）體循環(huán)淤血 的臨床誘因：（一）代謝需要增加 （如感染或發(fā)熱、心動過速、妊娠及分娩 ）（二）心室負(fù)荷過量 （過多過快輸液、高血壓控制不良、妊娠及 分娩）（三）損傷心肌收縮性（心肌缺血、使用負(fù)性肌力藥物、酸中毒）一、神經(jīng) -體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活（主要代償機(jī)制） 1、交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)

30、激活 心排血量減少激活壓力感受器（兒茶酚胺升高） （ 1） 動用心力儲備，增強(qiáng)心肌收縮性 （ 2） 心率增強(qiáng)（ 3） 體循環(huán)臟器血流重分配：保障心、腦等重要臟器灌流量 不利影響：增加心肌耗氧量，減少冠脈流量，全身血管收縮，增加前后負(fù)荷。2、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活1. 循環(huán) RAAS 激活2. 心肌局部 RAAS 激活二、心臟本身的代償反應(yīng)（一）心率加快（二）心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張（三）心肌收縮性增強(qiáng)激活 狀態(tài)下，心肌組織在結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量及基因表（四）心室重塑：指在持續(xù) 負(fù)荷過重 及神經(jīng)、體液過度 達(dá)等方面所發(fā)生的適應(yīng)性變化。1、心肌細(xì)胞重塑：向心性肥大 （concentric hypertr

31、ophy） ：在長期 壓力負(fù)荷 作用下，心肌肌節(jié)呈并 聯(lián)性增生，心肌細(xì)胞 增粗 ，心室 壁 厚度增加 ，心腔 無明顯增大 。離心性肥大 （eccentric hypertrophy） ： 在長期 容量負(fù)荷 作用下，心肌肌節(jié)呈串 聯(lián)性 增生，心肌細(xì)胞 變長 ，心腔 明顯 擴(kuò)大 。2、心肌細(xì)胞表型改變：即由于所合成的蛋白質(zhì)種類變化所致的心肌細(xì)胞“質(zhì)”的改變。3、非心肌細(xì)胞增生及細(xì)胞外基質(zhì)改建成纖維細(xì)胞 :占細(xì)胞總數(shù) 60% 70%，是 ECM 的主要來源。 細(xì)胞外基質(zhì)（ extracellular matrix ， ECM ）主要是型和 型膠原。心力衰竭的發(fā)病機(jī)制：三、心臟以外的代償 （一）增加血

32、容量 （二）血流重新分布（三）紅細(xì)胞增多（四）組織利用氧的能力增強(qiáng)靜脈淤血： 體循環(huán)淤血：右心衰竭及全心衰竭 肺循環(huán)淤血：主要見于左心衰患者16 肺功能不全呼吸衰竭 （Respiratory failure） ：當(dāng)外呼吸功能 嚴(yán)重障礙， 以致機(jī)體在靜息狀態(tài)、 海平地區(qū)、 吸入空氣時(shí)， PaO2低于 60 mmHg ，或伴有 PaCO2 高于 50 mmHg ，出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)，稱為呼吸衰竭。立身以立學(xué)為先，立學(xué)以讀書為本 呼吸衰竭指數(shù) ( respiratory failure index, RFI) ：指 動脈血氧分壓 與 吸入氣氧濃度 的比值。 RFI 300 為呼吸衰竭。換氣功能障礙型

33、： PaO2<60mmHg, PaCO2 不高 I 型呼吸衰竭 通氣功能障礙型： PaO2<60mmHg, 且 PaCO2>50mmHg II 型呼吸衰竭 肺通氣障礙 ：型呼吸衰竭限制性通氣不足阻塞性通氣不足中央性氣道阻塞外周性氣道阻塞 肺換氣障礙 ：型呼吸衰竭彌散障礙肺泡通氣 /血流比例失調(diào) 肺內(nèi)解剖分流增加 急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome, ARDS) ： 在多種原發(fā)病過程中， 因急性肺損傷 (ALI) 引起的 急性呼吸衰竭 ，以 進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥 為特征， 又稱休克肺。17 肝功能不全肝功能不全

34、 (hepatic insufficiency) ： 各種致肝損害因素?fù)p傷肝臟細(xì)胞，使其代謝、合成、分泌、解毒、生物轉(zhuǎn)化及免疫等功能嚴(yán)重障礙，機(jī)體可 出現(xiàn)黃疸、出血、感染、腎功能障礙及肝性腦病等臨床綜合征，稱為肝功能不全。肝功能衰竭 (hepatic failure) ：一般是指肝功能不全的晚期階段，主要臨床表現(xiàn)為肝性腦病及肝腎綜合征。 肝性腦病 (HE) ：是指在 排除其他已知腦疾病 前提下，繼發(fā)于 肝功能障礙 的一系列嚴(yán)重的 神經(jīng)精神綜合征 ，可 表現(xiàn)為人格改變、智力減弱、意識障礙等特征，晚期發(fā)生不可逆性肝昏迷，甚至死亡。 內(nèi)源性肝性腦病：由急性嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死引起，毒性物質(zhì)在通過肝臟時(shí)未經(jīng)解毒即進(jìn)入體循環(huán)。 外源性肝性腦?。憾嘤陕愿闻K疾患引起，毒性物質(zhì)通過分流繞過肝臟，未經(jīng)解毒即進(jìn)入體循環(huán)。氨中毒學(xué)說 (Theory of ammonia intoxication) ：嚴(yán)重肝臟病時(shí)，由于氨的生成增多而清除不足，引起血氨 增高；增多的血氨可通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，干擾腦細(xì)胞的代謝和功能，導(dǎo)致肝性腦病。假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：假性神