急診分診標(biāo)準(zhǔn)臨床檢查質(zhì)量控制

1、急診分診標(biāo)準(zhǔn)臨床檢查質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)寧菠彝族自治縣人民醫(yī)院急診科：張戰(zhàn)華 學(xué)習(xí)目標(biāo)：了解國(guó)內(nèi)外的急診分診標(biāo)準(zhǔn)掌握我院急診急診標(biāo)準(zhǔn)中的病情評(píng)估、病情分級(jí)、分區(qū) 與分流。定義急診分診是指急診醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患者病情的輕重緩急安排患者的診療秩序，使患者在相應(yīng)區(qū)域得到及時(shí)診治?，F(xiàn)代急診分診已不在簡(jiǎn)單的“分科分診”，而是根據(jù)患者的病情為患 者安排就診的“病情分診”。急診分診標(biāo)準(zhǔn)是人為制訂的幫助并指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員分診工具。國(guó)外常用急診分診標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)代分診標(biāo)準(zhǔn)的建立起始于20世紀(jì)90年代，冃前國(guó)際公認(rèn)的有:1. 澳洲分診量表(ats)2. 加拿大檢傷及急迫度量表(ctas )3. 英國(guó)的曼徹斯特分診量表(mts)美國(guó)

2、的急診危重指數(shù)(esi)以上這些分診標(biāo)準(zhǔn)均為5級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)，即按病情危急程度將患者分為5級(jí)。澳洲分診量表（ats）ats由澳大利亞急診醫(yī)學(xué)院于1993年?duì)款^制訂，1994年在澳大利亞 各大急診科推廣應(yīng)用。根據(jù)患者可等候的時(shí)間將患者分級(jí)，即分診人員考慮患者可等候多長(zhǎng) 時(shí)間而不會(huì)發(fā)生危險(xiǎn)。1級(jí)：需要立即給予復(fù)蘇2級(jí)：可在來(lái)診后lomin內(nèi)給予救治處理。3級(jí)：為緊急患者，可在來(lái)診后30min內(nèi)給予處理。4級(jí)：為次緊急患者，可在來(lái)診后lh內(nèi)給予處理。5級(jí)：為非急診患者，可在來(lái)診后2h內(nèi)給予處理。ats分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2級(jí)）級(jí)別描述臨床描述即將威脅乞命如有氣道危險(xiǎn)，嚴(yán)重喘息、需要時(shí)效性的治療嚴(yán)重呼吸困難，有循環(huán)

3、系統(tǒng)極度疼痛威脅、皮膚發(fā)紐、低灌注、低血壓及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。ats分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2級(jí)）注意：在分診時(shí)，不能將患者生命體征作為唯一決定分診級(jí)別的依據(jù), 而應(yīng)將患者最緊急的臨床征象作為分診依據(jù)。ats對(duì)加拿大、英國(guó)、美國(guó)等分診標(biāo)準(zhǔn)的制訂產(chǎn)生了很大影響。加拿大檢傷及急迫度量表（ctas）1995年在澳洲分診量表的基礎(chǔ)上制訂的。2003年，根據(jù)ctas的內(nèi)容開(kāi)發(fā)了大腦分診程序（etriage）,分診護(hù) 士將患者主訴錄入分診系統(tǒng)后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)選擇一個(gè)與患者主訴相對(duì) 應(yīng)的分診模塊，模塊包含了所有分診時(shí)用到的區(qū)別要點(diǎn)，分診護(hù)士據(jù) 此對(duì)患者進(jìn)行快速評(píng)估，并將收集的數(shù)據(jù)錄入電腦分診程序中，電腦 會(huì)自動(dòng)計(jì)算出患者

4、的分診級(jí)別。加拿大檢傷及急迫度量表（ctas）近年來(lái)，在ctas的基礎(chǔ)上，還發(fā)展制訂了適用于兒童的分診標(biāo)準(zhǔn)及 相應(yīng)的電腦分診程序。目前，ctas不但在加拿大應(yīng)用廣泛，在國(guó)際上也得到了認(rèn)可，由美 國(guó)急診護(hù)士協(xié)會(huì)和美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)組成的五級(jí)分診聯(lián)合工作組，在2005 年發(fā)表聲明建議美國(guó)急診科應(yīng)用esi或ctaso英國(guó)的曼徹斯特分診量表（mts）mts由52個(gè)分診流程圖組成。由6個(gè)鑒別點(diǎn)：1、病情或癥狀是否威脅患者生命（無(wú)有效氣道、無(wú)自主呼吸、無(wú) 自主循環(huán)等）；2、活動(dòng)性出血；3、疼痛程度；4、發(fā)病劇烈程度；5、意識(shí)水平;6、體溫。英國(guó)的曼徹斯特分診量表（mts） 患者就診時(shí)，分診護(hù)士首先評(píng)估患者的主訴

5、，然后根據(jù)與患者的主訴 相對(duì)應(yīng)的流程圖的要求，從以上6個(gè)鑒別點(diǎn)評(píng)估患者，將患者分至相 應(yīng)的級(jí)別。mts不但在英國(guó)廣泛，也是荷蘭多數(shù)急診使用的分診標(biāo)準(zhǔn)之一。2000年，mts被引入葡萄牙，之后mts亦被引入歐洲其他國(guó)家如瑞 典等國(guó)的醫(yī)院急診科使用。美國(guó)的急診危重指數(shù)（esi）美國(guó)急救醫(yī)學(xué)中心的wuerz博士領(lǐng)導(dǎo)的，esi工作小組，于20世紀(jì)90年代末期研究制訂。主要特點(diǎn):特殊的分診流程將患者病情的輕重緩急和醫(yī)療資源需求結(jié) 合在一起。美國(guó)的急診危重指數(shù)（esi）mchugh等2009年的調(diào)查顯示，在美國(guó)有57%的醫(yī)院急診科在使用esi作為分診標(biāo)準(zhǔn)。主要從abcd4步進(jìn)行分診a:患者是否會(huì)死亡：即患

6、者是否需要立即給予搶救生命的措施，如果 是，則患者為1級(jí)。b：患者是否能等：若患者需要立即診治，則將患者分為2級(jí)c：醫(yī)療資源評(píng)估：若需要1種醫(yī)療資源將患者分為4級(jí)，若不需要 醫(yī)療資源則將患者分為5級(jí)。d:評(píng)估生命體征：若生命體征平穩(wěn)則將患者分為3級(jí)，否則可考慮將 患者分為2級(jí)。美國(guó)的急診危重指數(shù)（esi）esi將醫(yī)療資源分為9類(lèi)：包括心電監(jiān)護(hù)、專(zhuān)科會(huì)診、診斷試驗(yàn)（心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查、x線平 片、特殊影像）及治療性操作（靜脈用藥、血液制品使用、機(jī)械通氣）。國(guó)內(nèi)常用急診分診標(biāo)準(zhǔn)2006年，北京協(xié)和醫(yī)院制定了北京協(xié)和醫(yī)院急診分診標(biāo)準(zhǔn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院急救中心設(shè)計(jì)了新的急診預(yù)檢分 診模式。

7、四川華西醫(yī)院急診科設(shè)立了以流程為中心的新型導(dǎo)向型預(yù)檢分診。國(guó)內(nèi)常用急診分診標(biāo)準(zhǔn)2011年4月，衛(wèi)計(jì)委印發(fā)的三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中 的綠色通道管理部分明確規(guī)定：加強(qiáng)急診檢診、分診、及時(shí)救治急危 重癥患者，有效分流非急危重癥患者。2011年8月，衛(wèi)計(jì)委公布急診病人病情分級(jí)試點(diǎn)指導(dǎo)原則（征求 意見(jiàn)稿）將急診醫(yī)學(xué)科從功能結(jié)構(gòu)上分為“三區(qū)”，將病人的病情分 為“四級(jí)”，簡(jiǎn)稱(chēng)“三區(qū)四級(jí)”分類(lèi)。寧菠縣醫(yī)院急診科分診標(biāo)準(zhǔn)1、病情評(píng)估2、病情分級(jí)3、分區(qū)與分流病情評(píng)估嚴(yán)重程度定義臨床實(shí)例a瀕危病人病情可能隨時(shí)危及病 人生命，包括氣管插 管病人/無(wú)呼吸/無(wú)脈 搏病人，急性意識(shí)改 變病人，無(wú)反應(yīng)病人, 需立

8、即采取搶救生命 的干預(yù)措施心臟驟停，呼吸停止,嚴(yán)重呼吸窘迫，spo乙90%,創(chuàng)傷病人，病人無(wú)反應(yīng)，藥物過(guò)量（呼吸6bpm）/心動(dòng)過(guò)緩/過(guò)速+低血糖，創(chuàng)傷需要容量復(fù)蘇，胸痛（伴蒼白、大汗、血壓下降至80mmhg ），心率30bpm,頭昏/乏力，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng),無(wú)反應(yīng)病人+強(qiáng)烈酒味、低血糖病人+意識(shí)改變等。b病情有進(jìn)展至生命危 病人來(lái)診是呼吸循環(huán)危重病人險(xiǎn)和致殘，危險(xiǎn)者,應(yīng)盡快安排接診。狀況尚穩(wěn)定，但其癥狀的嚴(yán)重性需要很早就引起重視，病人有可能發(fā)展為1級(jí)，如 急性意識(shí)模糊/定向力障礙,多發(fā)傷,絞痛等嚴(yán)重影響病人 自身舒適感的主訴,如嚴(yán)重疼痛(疼痛評(píng)分7/10),也屬于該 級(jí)別。c急診病人病人有急性癥

9、狀和急 診問(wèn)題，但目前明確 沒(méi)有危及生命或致殘 危險(xiǎn)，應(yīng)在一定的時(shí) 間內(nèi)安排病人就診。病人進(jìn)展為嚴(yán)重疾病和出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性很低，也無(wú)嚴(yán)重影響病人舒適性的 主訴，但需要急診處 理緩解病人癥狀，在觀和候診過(guò)程中出現(xiàn)生命體征異常者病 情分級(jí)考慮上調(diào)一 級(jí)。d輕癥病人或非急診病 無(wú)或很少不適主訴非急診病人人，病人目前沒(méi)有急性發(fā)病情況，無(wú)或很少不適豐訴病情分級(jí)級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)病情嚴(yán)重程度占用急診醫(yī)療資源數(shù)量1級(jí)a瀕危病人 2級(jí)b危重病人-3級(jí)c急診病人$24級(jí)d非急診病人0-2分區(qū)與分流分區(qū)接診病人配備資源具體區(qū)域注釋紅區(qū)（密切觀察診療區(qū)）明確有危及生命的情況配備完善的 緊急搶救的 資源，包括設(shè)備設(shè)施，人

10、力，信息 等復(fù)蘇室，搶救室該區(qū)的目的 是保證病人 生命安全， 穩(wěn)定生命體 征，為進(jìn)一 步的診斷和 診療奠定基 礎(chǔ)，并及時(shí) 得到病情評(píng)綠區(qū)（輕癥病人診療室）估，危及生 命的情況應(yīng) 在最短時(shí)間 內(nèi)得到糾正 和診治，該區(qū)不適宜進(jìn) 行長(zhǎng)程生命 支持和系統(tǒng) 疾病檢查。目前沒(méi)有明 確危及生命 的情況，但 不能排除病 情隨時(shí)變化 的可能輕癥病人需配備基本急救物品，如常規(guī)生命 體征檢查和 診療器械， 要求有一定 的人員定時(shí) 巡診，及時(shí) 發(fā)現(xiàn)病情變 化僅需要極少數(shù)急診醫(yī)療資源通過(guò)急診室診查后進(jìn)入留觀室或留觀病房安排專(zhuān)門(mén)診室和醫(yī)生、護(hù)士快速處該區(qū)病人多數(shù)按照時(shí)間順序就診,病情變化（如生命體 征異常）的 病人應(yīng)該被 立即送人紅 區(qū)此區(qū)安排輕病人就診，經(jīng)一般快速理，診查后 經(jīng)快速處置 后回家，或 建議至專(zhuān)科 門(mén)診就診。處置后即可離開(kāi)急診科 的病人，并 設(shè)單獨(dú)區(qū)域快速處理，不影響急診 科擁擠度。分流1級(jí)、2級(jí)病人安置進(jìn)入紅區(qū)進(jìn)行支持，搶救和診療。其中：1