加速康復(fù)外科的理念與意義 及護(hù)理工作

1、加速康復(fù)外科的理念與意義 近年來(lái)，國(guó)際外科文獻(xiàn)檢索資料中，加速康復(fù)外科(Fast track surgery)一詞 頻繁出現(xiàn)，也有不少以此為題的文章，涉及到各個(gè)區(qū)域的手術(shù)，效果甚佳，明顯的加快了病人的康復(fù)，縮短了手術(shù)后住院日。國(guó)內(nèi)，外科學(xué)術(shù)會(huì)議也對(duì)此感興趣，進(jìn)行了討論。在英語(yǔ)中Fast track 一詞常用以描述事物能迅速完成的途徑和方法，F(xiàn)ast track surgery 當(dāng)指手術(shù)快速完成之意。但Surgery 一詞在此并非單指手術(shù)操作的部分，而是指手術(shù)治療的完整過程，涵蓋術(shù)前準(zhǔn)備到治療結(jié)束出院。 最早，F(xiàn)ast track surgery 起于心臟外科手術(shù)，現(xiàn)已擴(kuò)展到各類手術(shù)，在普通外科

2、范疇內(nèi)，文獻(xiàn)中報(bào)道較多的是結(jié)直腸外科(colo-rectal surgery)。Win 在2006 年提出Fast track colon surgery 的要點(diǎn)是：(1)術(shù)前與病人交談，告知手術(shù)計(jì)劃以取得病人的合作； (2)適當(dāng)?shù)男g(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，但應(yīng)避免過長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用； (3)選用合理麻醉方法(胸段硬膜外)；(4)積極采用微創(chuàng)技術(shù)； (5)不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管和引流； (6)術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛劑(非鴉片類)； (7)應(yīng)用持續(xù)胸段硬膜外置管止痛； (8)術(shù)后早用緩瀉劑、促腸蠕動(dòng)劑； (9)術(shù)后早期經(jīng)腸進(jìn)食； (10)術(shù)后早期病人下床活動(dòng)。 縱觀這些措施中，除提到應(yīng)用微創(chuàng)外科外，對(duì)結(jié)腸手術(shù)技術(shù)操作方面并

3、沒有改變與 創(chuàng)新之處，主要是改善了圍手術(shù)期處理，采用各種已證實(shí)有效的方法以減少常見并發(fā)癥， 減少病人的痛苦，加速病人術(shù)后的康復(fù)。如圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持，供氧，不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管減壓，術(shù)后早期進(jìn)食，早期活動(dòng)等等。這些措施總的概括來(lái)講，意在減少醫(yī)療措施帶 來(lái)的應(yīng)激(stress)。應(yīng)激是機(jī)體受到物理性創(chuàng)傷、機(jī)械性損破、化學(xué)性損害或情緒因素而引起機(jī)體神經(jīng)、內(nèi)分泌、內(nèi)穩(wěn)態(tài)改變。 在fast tracksurgery 的措施中強(qiáng)調(diào)了應(yīng)用硬膜外麻醉或區(qū)域性阻滯麻醉，術(shù)后應(yīng) 用硬膜外置管止痛，并指出是胸段硬膜外，為何其主要目的在阻斷交感神經(jīng)對(duì)應(yīng)激的反 應(yīng)。當(dāng)機(jī)體受到外來(lái)侵襲時(shí)，信息由傳入神經(jīng)(afferentfi

4、ber)傳至下丘腦，繼經(jīng)下丘腦 一腦下垂體一腎上腺素軸(hypothalamus pituitary adrenal axis，HPA)而使兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素的分泌增加，同時(shí)也有炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的改變，致有全身性的 炎性反應(yīng)。任何醫(yī)療措施有著正效應(yīng)的一面，即希望在治療上起作用的一面，但是，它也都有負(fù)效應(yīng)的一面，每一治療措施對(duì)人體都是一次刺激，將引起一定的應(yīng)激反應(yīng)。刺激有大有小，應(yīng)激反應(yīng)也隨之有強(qiáng)有弱，且與個(gè)體的耐受性、敏感性相關(guān)。靜脈注射或肌肉注射雖疼痛甚微，但對(duì)機(jī)體是一刺激、侵?jǐn)_，放置鼻胃管引起惡心、嘔吐或鼻腔、 咽部不適，其對(duì)病人的損害可以是微不足道，然而多次多樣的小侵?jǐn)_，也可累積

5、、相加成為一可引起機(jī)體較大反應(yīng)的應(yīng)激信息。 應(yīng)激信息可引起下丘腦室旁核(Paraventricular ucleus)分泌促皮質(zhì)激素釋放 素與激活下丘腦一腦垂體一腎上腺軸(HPA)，糖皮質(zhì)激素分泌增加，交感神經(jīng)系統(tǒng)分泌 物兒茶酚胺的分泌也增加，這些內(nèi)分泌激素的增加，導(dǎo)致了機(jī)體的一系列反應(yīng)。除炎性 反應(yīng)外，神志、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、以及代謝系統(tǒng)都產(chǎn)生了反應(yīng)。機(jī)體因此產(chǎn)生的 效應(yīng)無(wú)疑也有著正負(fù)兩方面的作用，按治療的要求，希望能加強(qiáng)或保留有利的部分，如 凝血機(jī)制、組織愈合的炎性過程。減少那些不利的部分，如高分解代謝、過度炎癥反應(yīng)、 甚至器官功能障礙。人們雖然抱有如此的希望，但實(shí)際上機(jī)體的反應(yīng)是否能

6、恰如其分地達(dá)到益多害少的程度，完全取決于所受到的應(yīng)激程度與下丘腦一腦垂體一腎上腺軸接受 的刺激程度，也就是感覺神經(jīng)輸入的信息量而定。 手術(shù)的目的是去除病灶，修復(fù)組織與重建功能，是機(jī)體先經(jīng)過病變所造成的損害后，再一次接受治療所致的創(chuàng)傷一應(yīng)激，然后進(jìn)入到修復(fù)、康復(fù)的階段。無(wú)疑，康復(fù)是否順利、迅速與手術(shù)創(chuàng)傷及圍手術(shù)期醫(yī)療護(hù)理處理所致的應(yīng)激直接相關(guān)。 微創(chuàng)外科理念的提出，已歷經(jīng)半個(gè)多世紀(jì)，也已取得共識(shí)，且創(chuàng)造了許多的方 法以及新型的設(shè)備。然而，這一理念是否已深入到外科醫(yī)師的所有操作、措施之中，則還有一段距離。外科醫(yī)師常過多考慮手術(shù)的安全性、徹底性與完整性，給予超需要的處 理，增加了應(yīng)激的強(qiáng)度。 手術(shù)操

7、作輕柔、細(xì)致，可以減輕應(yīng)激的程度，但仍有信息經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)至下丘腦 發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌(neurohormona1)反應(yīng)，為減少這些信息的傳導(dǎo)，設(shè)法阻斷傳入神經(jīng) 的應(yīng)激信號(hào)，是減輕應(yīng)激反應(yīng)的一種措施。早在1959 年Hume 與Egdahl 即進(jìn)行了這 一方面的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。在實(shí)驗(yàn)中，切斷動(dòng)物的坐骨神經(jīng)或脊髓后，雖有嚴(yán)重下肢損傷并不引起腎上腺素分泌的增加。反之，在坐骨神經(jīng)或脊髓無(wú)損傷的動(dòng)物，下肢損傷可引起腎上腺素分泌的增加。Brant 等(1978 年)在臨床取得了驗(yàn)證，在下腹部或下肢手術(shù)病人，應(yīng)用硬脊膜外麻醉(epidural anaesthesia)可以阻斷傳入神經(jīng)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信號(hào)， 阻止激活HP

8、A 軸，病人肝、小腸的神經(jīng)反射、疼痛感、分解代謝激素均有下降，高血糖與負(fù)氮平衡也都有減輕。Rogers 等(2000 年)在141 篇文章9559 例的薈萃分析中，對(duì)比下腹部手術(shù)應(yīng)用硬膜外或脊髓麻醉與全麻的結(jié)果，硬脊膜外麻醉的死亡率下降3 0，主要的并發(fā)癥如靜脈栓塞、肺梗死、呼吸抑制、肺炎、心肌梗死與腎功能衰竭的發(fā)生率都有所下降。 因此，F(xiàn)ast track surgery 不是簡(jiǎn)單的手術(shù)操作快捷，而是應(yīng)用現(xiàn)在臨床 上已成熟的理論與方法來(lái)減少與阻斷對(duì)病人機(jī)體的應(yīng)激，降低病人機(jī)體由此而產(chǎn)生的反 應(yīng)，尤其是負(fù)效應(yīng)的反應(yīng)，以加快病人從手術(shù)創(chuàng)傷中恢復(fù)過來(lái)，更快地康復(fù)。各類手術(shù)從結(jié)直腸到胰十二指腸切除，

9、都可以依據(jù)fast track surgery 的理念制定關(guān)鍵性的步驟(critical pathways)，以達(dá)到迅速康復(fù)的目的。 英語(yǔ)詞fast track surgery 可譯為快通道外科，這是用一組措施來(lái)促進(jìn)病人的 康復(fù)，不可理解為手術(shù)技術(shù)方面的快速。在fast track surgery 這一名詞提出前，曾 稱為fast track rehabilitation in surgery(外科快速康復(fù)方法)，或是enhanced r ecovery after surgery("ERAS"programme，促進(jìn)外科手術(shù)后康復(fù)程序)，后簡(jiǎn)稱為 Fasttrack su

10、rgery，理解其含義，譯為"加速康復(fù)外科"更能表達(dá)其主要目的。 簡(jiǎn)言之，"加速康復(fù)外科"主要是盡力降低手術(shù)治療對(duì)病人引起的應(yīng)激反應(yīng)，加速病人的康復(fù)。采取的措施有三個(gè)方面： 一是術(shù)前病人應(yīng)有體質(zhì)與精神兩方面的準(zhǔn)備 二是減少治療措施的應(yīng)激性 三是阻斷傳入神經(jīng)對(duì)應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo)。術(shù)前一日不禁食，不作清潔灌腸，少用鼻胃管、引流管，適當(dāng)輸液，有效止痛，術(shù)后早期進(jìn)食，早期活動(dòng)，微創(chuàng)手術(shù)等等都是減少應(yīng)激的措施。 應(yīng)用硬膜外麻醉，區(qū)域阻滯麻醉，甚至是全麻加硬膜外區(qū)域麻醉，術(shù)后采取硬膜外止痛的方法都有利于阻斷應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo)。有效地減少應(yīng)激，阻斷應(yīng)激信號(hào)的傳 導(dǎo)，盡量減少機(jī)

11、體對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)而取得快速康復(fù)的效果是fast track surgery 最終結(jié)果?？s短術(shù)后住院日與術(shù)后康復(fù)的速度直接相關(guān)，也與某些客觀環(huán)境有關(guān)，如病人的家庭情況，病人所在地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療條件有關(guān)。不可認(rèn)為縮短術(shù)后住院日是fast track surgery 追求的主要目標(biāo)，相反，不可因治療措施的改變而增加并發(fā)癥發(fā)生率，不可因住 院日縮短而增加返院率。 雖然，F(xiàn)ast track surgery 程序討論中，并未強(qiáng)調(diào)病人的并存病與圍手術(shù)期營(yíng) 養(yǎng)支持的重要性，但所提出是單一、典型的手術(shù)，而病人能否迅速康復(fù)當(dāng)與原有的體質(zhì)、 有無(wú)并存病、營(yíng)養(yǎng)的狀況直接相關(guān)，且是首先需要解決的問題。手術(shù)前的準(zhǔn)備工作如術(shù)

12、 前營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施，并存癥的處理是fast track surgery 過程前的工作。在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 改善，并存癥得到控制后，才能實(shí)施fast track surgery 的程序。不可認(rèn)為fast track surgery 的內(nèi)容中摒除了營(yíng)養(yǎng)支持及其他處理，也不可認(rèn)為所有的病人都可直接進(jìn)入fast track surgery 程序，而必需是那些已經(jīng)可進(jìn)入手術(shù)期的病人，始能采用這一程序。 加速康復(fù)外科不單是對(duì)某一類手術(shù)圍手術(shù)期處理中行之有效、成熟的經(jīng)驗(yàn)，加 以總結(jié)升華。隨著這一理念的推廣、應(yīng)用，也將為外科各類病人、各種手術(shù)圍手術(shù)期的規(guī)范化提出了嚴(yán)格的要求。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，加速康復(fù)外科的內(nèi)容、方

13、法必將進(jìn)一步拓展，如p 阻滯劑、生長(zhǎng)激素的應(yīng)用，以進(jìn)一步阻斷應(yīng)激信號(hào)與促進(jìn)組織愈合。 當(dāng)前，fast track surgery 總的要求，是強(qiáng)化圍手術(shù)期處理，加速康復(fù)，縮短 住院日，不增加并發(fā)癥發(fā)生率，不增加返院率，重視價(jià)格效果比 加速康復(fù)護(hù)理小組 手術(shù)前工作： 術(shù)前訪視小組，周一至周五到病區(qū)，進(jìn)行手術(shù)前訪視，了解病人的情況并登記，重點(diǎn)了解老年病人心、肺、腦功能等，以及對(duì)陽(yáng)性體征和結(jié)果進(jìn)行登記，并配合病區(qū)護(hù)士作好手術(shù)前準(zhǔn)備工作。同時(shí)圖片介紹ICU 的環(huán)境和醫(yī)療護(hù)理特色，減少病人對(duì)ICU 的陌生感與恐懼感， 做好術(shù)后專科治療宣教工作（如需插導(dǎo)尿管者應(yīng)告訴患者插導(dǎo)尿管后，導(dǎo)尿管會(huì)刺激膀胱和尿道，

14、使其有便感，但這屬正?，F(xiàn)象，無(wú)需去衛(wèi)生間；如身上有雙套管或其他引流管的患者， 應(yīng)知道引流管的重要性，不能任意拔除等），配合術(shù)后治療及護(hù)理。 術(shù)前有效溝通的優(yōu)點(diǎn)： 1. 充分了解基礎(chǔ)疾病，評(píng)估手術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)：一般狀況，既往史，各種異?；?yàn)、檢查結(jié)果，藥物過敏史，病人的精神或生活習(xí)慣，以及家屬的特殊要求等。 2. 可實(shí)施有針對(duì)性的干預(yù)治療 3. 術(shù)前介紹監(jiān)護(hù)的環(huán)境制度 4. 術(shù)前溫馨體驗(yàn)：了解每天護(hù)士會(huì)給病人擦身、刷牙、洗腳，并直接演示術(shù)后怎樣咳 嗽、深呼吸、抬臀。 5. 了解術(shù)后配合（抬臀、咳嗽時(shí)如何按壓腹部） 6. 對(duì)重點(diǎn)情況及時(shí)標(biāo)識(shí)（管道注明各種標(biāo)識(shí)）。 7. 積極干預(yù)（術(shù)前深呼吸、吹氣球鍛煉，

15、術(shù)后早活動(dòng)、爬樓梯、抬臀等）。 和手術(shù)室護(hù)士取得配合，作好手術(shù)中保溫等工作 手術(shù)后護(hù)理： 親情呼喚病人：接手術(shù)后病人時(shí),護(hù)士進(jìn)行親情呼喚病人，同時(shí)自我介紹，建立相互信 任感 手術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理：手術(shù)后即給予帕瑞昔布鈉40mg/bid，持續(xù)至少三天，可與鎮(zhèn)痛泵同時(shí)使用，使病人達(dá)到無(wú)痛能安然入睡，但能喚之即醒。同時(shí)密切 觀察神志和呼吸的情況。 術(shù)后常規(guī)給予嚼口香糖，3/日，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加速排氣。 飲水進(jìn)食：術(shù)后患者未通氣前，即可鼓勵(lì)患者進(jìn)水（少量多次）。目標(biāo)：第一天進(jìn)水 500ml，第二天進(jìn)水1000ml，第三天進(jìn)水1500ml，飲水量達(dá)到1500ml 后即可停止靜脈輸液。 （重點(diǎn)觀察患者有無(wú)腹?jié)q，

16、惡心，嘔吐等不適，如出現(xiàn)癥狀，停止飲水） 臥位：術(shù)后患者對(duì)于神志清楚的患者給予半臥位30º40º 以上，對(duì)于神志不清者應(yīng)先 去枕平臥，頭偏一側(cè)，防止誤吸。 功能鍛煉：手術(shù)后第一日護(hù)士協(xié)助，進(jìn)行床上功能鍛煉： 積極活動(dòng)四肢； 可在床上有計(jì)劃練習(xí)抬臀（即雙腿撐床，臀部抬離床面約10cm），每日兩次，每次 不少于30 次。手術(shù)后第二日可由護(hù)士協(xié)助坐于床邊活動(dòng),常規(guī)1-2h，條件允許可立 于床邊活動(dòng)。 預(yù)防深靜脈血栓：對(duì)于一些老年患者，活動(dòng)能力不佳者，為預(yù)防下肢靜脈栓塞，可用梯 度壓力治療儀進(jìn)行腿部按摩，每?jī)尚r(shí)按摩一次，一次30min。 預(yù)防肺部感染的措施 a) 病人清醒即開始霧

17、化吸入，同時(shí)協(xié)助排痰 b) 室內(nèi)加濕裝置的使用 c) 病人使用持續(xù)加溫加濕吸氧裝置，同時(shí)作好一小時(shí)一次的翻身排背工作。 d) 加強(qiáng)口腔護(hù)理 e) 遵醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用抗生素 f) 物體表面每日做好消毒清潔工作， g) 室內(nèi)溫度控制在22-24 度，濕度控制在50-60% h) 定期監(jiān)測(cè)空氣培養(yǎng)結(jié)果 病人的監(jiān)測(cè)的指標(biāo) 患者類型：1885 歲 無(wú)任何傳染病，肝功正常，術(shù)前未用免疫制劑者 手術(shù)類型：中等以上手術(shù)者 采用加速度康復(fù)護(hù)理的病人 手術(shù)前監(jiān)測(cè)：心、肺、腦功能，肝腎功能，血液粘綢度，機(jī)體組成，術(shù)前體重等 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防： 術(shù)后最常累及的器官：肺、腦、腎、心，以肺最多，最早肺部并發(fā)癥 由術(shù)后病人肺功能的變化，了解到術(shù)前呼吸功能鍛煉的必要性： a) 肺壁順應(yīng)性下降 b) 呼吸機(jī)無(wú)力 c) 肺順應(yīng)性下降 d) 低氧血癥、高碳酸血癥可使呼吸驅(qū)動(dòng)力下降50%，甚至40% e) 術(shù)后刀口疼痛等因素導(dǎo)致咳嗽反射減弱 肺部并發(fā)癥： a) 分泌物潴留或異物吸入 b) 麻醉后咳嗽反射被抑制，纖毛運(yùn)動(dòng)抑制 c) 肺表面活性物質(zhì)失活 d) 切口疼痛，術(shù)后胃腸脹氣 措施： a) 早起下