第01章定稿坎貝爾骨科手術(shù)學9(手譯稿) (3)

1、 第四章 肩、肘、腕關(guān)節(jié)固定術(shù) (著者Frederick M.Azar) 第一節(jié) 肩關(guān)節(jié)固定術(shù) 一、歷史 二、適應癥 三、關(guān)節(jié)外固定 四、關(guān)節(jié)內(nèi)固定 五、關(guān)節(jié)內(nèi)外聯(lián)合固定 六、加壓固定技術(shù) 七、并發(fā)癥 第二節(jié) 肘關(guān)節(jié)固定術(shù) 一、適應癥 二、手術(shù)方法 三、并發(fā)癥 第三節(jié) 腕關(guān)節(jié)固定術(shù) 一、適應癥 二、手術(shù)方法 三、并發(fā)癥 本章討論肩、肘、腕關(guān)節(jié)固定術(shù)的適應癥和手術(shù)方法，第三章所述的關(guān)節(jié)固定的一般原則在此仍然適用。因為造成上肢功能喪失以至于患者愿意犧牲肩、肘關(guān)節(jié)活動的疾病并不常見，上肢的關(guān)節(jié)進行融合比下肢更為少用。肩、肘關(guān)節(jié)置換手術(shù)的成功使關(guān)節(jié)固定術(shù)的適應癥進一步減少。然而，腕關(guān)節(jié)固定術(shù)依然是一種

2、相對常見的手術(shù)。腕關(guān)節(jié)部分固定術(shù)、手部關(guān)節(jié)固定術(shù)的適應癥和手術(shù)方法在第74章討論。 第一節(jié) 肩關(guān)節(jié)固定術(shù) 一、歷史 據(jù)信，Albert 于1879年首先對多為脊髓灰質(zhì)炎所致的上肢麻痹及主要由結(jié)核引起的關(guān)節(jié)破壞的病例進行了肩關(guān)節(jié)固定術(shù)。由于手術(shù)非常成功，在此后的數(shù)十年中適應癥不斷擴大，以至后來鎖骨也包括在固定手術(shù)之中。 為防止關(guān)節(jié)內(nèi)病灶擴散，肩關(guān)節(jié)結(jié)核固定手術(shù)一般主張單純在關(guān)節(jié)外進行，而隨著抗結(jié)核藥物的問世，現(xiàn)已無此必要。在本世紀三、四十年代，Watson-Jones、Gill、Putti 及Steindler報告無內(nèi)固定的肩關(guān)節(jié)固定術(shù)需要較長時間的肩人字石膏固定?，F(xiàn)在一般主張術(shù)中行內(nèi)固定，因為

3、單純外固定很少能維持肩關(guān)節(jié)完全穩(wěn)定。內(nèi)固定可維持固定面接觸，促進融合發(fā)生。堅固的內(nèi)固定可避免同時使用石膏、夾板、及外固定架，使肢體盡早恢復功能。 Brett第一個主張以脛骨片髓腔內(nèi)植入方法將肱骨頭固定于肩胛盂并連同肩峰一起融合。此后不久，Putti及后來Logroscino將切下的肩峰及肩胛崗倒置放于肱骨近端鑿出的骨槽中。1951年，Charnley報告了結(jié)合Putti手術(shù)方法應用外固定加壓支架、肩人字石膏治療四例病人的結(jié)果。一年之后，Brittain報告了將脛骨架于肩胛骨腋緣和肱骨干近端的單純關(guān)節(jié)外肩肱固定手術(shù)方法，內(nèi)收肩關(guān)節(jié)可對移植物縱軸加壓使其位置更為牢固，但固定常因移植物的骨折或吸收而

4、失敗。 1957年，Carroll建議以鋼絲攀連接肩胛盂、肱骨頭從而可在術(shù)后變化上肢的位置。手術(shù)操作包括：肩胛盂、肱骨頭、肩峰的下面去皮質(zhì)，肩峰自根部鑿下，并使其方向朝下，以22號鋼絲穿過肱骨頭和肩胛盂前上1/4象限，自喙突下方出肩胛頸。如有必要，Carroll建議術(shù)后第二天調(diào)整患肢的位置以獲得最大的功能。1959年，Hucherson、Rountree和Rockwood建議應用脛骨或骨庫異體骨行關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)。 1961年，Moseley及后來May(1962)介紹螺絲釘固定肱骨頭至肩胛盂的手術(shù)技術(shù)。同年，Davis及Cottrell建議術(shù)前用斯氏針臨時固定肩關(guān)節(jié)以確定關(guān)節(jié)固定的理想位置。他們

5、還報告應用連接三角肌蒂的肩峰骨瓣移植、螺絲釘內(nèi)固定的固定技術(shù)，術(shù)中病人取半坐位（沙灘椅位），經(jīng)肩峰切口。1964年，Charnley和Houston改良了Charnley的壓縮固定技術(shù)，肩胛頸和肱骨近端各固定一枚斯氏針，中間由橫桿連接。1970年，AO學派發(fā)表了鋼板螺絲釘固定技術(shù)，無需肩人字石膏固定，病人可自由活動。1975年，Beltran、Trilla、Barjau設(shè)計了加壓螺絲釘加腓骨髓內(nèi)移植技術(shù)。一年后，Riggins則強調(diào)加壓鋼板固定無須外固定和骨移植的突出優(yōu)點。Kostuick、Schatzker利用后方附加另一加強鋼板的固定技術(shù)，使18例融合均取得成功；Rybka、Raunio及

6、Vainio報告41例類風濕性關(guān)節(jié)炎固定成功率90%，他們行關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)，同時行胸臂夾板外固定，允許除肩關(guān)節(jié)以外的上肢關(guān)節(jié)自由活動。同年，Uematsu將后方融合技術(shù)稍事改良，并與內(nèi)固定結(jié)合應用。在更新的報告中，Richards等介紹了彈性骨盆再造鋼板無骨移植關(guān)節(jié)固定術(shù)。1983年，Schroder、Frandsen報告應用Charnley式外固定架加壓關(guān)節(jié)固定術(shù)，16例病人中15例愈合。外固定架平均固定時間為5.5周，肩人字石膏平均固定時間為12周。1989年，Nagano等報告一種外固定架技術(shù)，允許術(shù)后位置調(diào)整，同時在熒光鏡引導下經(jīng)皮穿入一枚加壓螺釘，行內(nèi)固定和術(shù)后位置調(diào)整。1992年Mo

7、rgan 和Cassells報告首例關(guān)節(jié)鏡輔助下肩關(guān)節(jié)固定，經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定，術(shù)后6周愈合。 二、適應癥 雖然肩關(guān)節(jié)周圍肌肉完全麻痹時關(guān)節(jié)固定術(shù)可在總體上改善其穩(wěn)定性，肩關(guān)節(jié)固定術(shù)要求時肩周肌肉如肩胛胸肌或斜方肌應該具有一定功能，肘關(guān)節(jié)的功能也應該考慮，尤其在風濕性關(guān)節(jié)炎患者更是如此，因為肩關(guān)節(jié)固定術(shù)后肘關(guān)節(jié)的運動可防止關(guān)節(jié)炎的加速進展。同側(cè)肘關(guān)節(jié)固定是肩關(guān)節(jié)固定的禁忌癥，對側(cè)肩關(guān)節(jié)固定后也不主張再進行肩關(guān)節(jié)固定術(shù)。肩關(guān)節(jié)固定的特殊適應癥包括保守治療無效的肩關(guān)節(jié)感染、麻痹性關(guān)節(jié)不穩(wěn)、外傷后臂叢損傷性麻痹、嚴重的無法修復的肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)置換失敗后的補救手術(shù)、不適合關(guān)節(jié)置換的關(guān)節(jié)炎、習慣性脫位以及

8、局部腫瘤引起的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。 由于肱骨的縱向生長主要發(fā)生在近側(cè)骨骺，此骨骺于18-22歲閉合，在骨骺閉合前肩關(guān)節(jié)固定可能引起生長停止，但這一危險性實際上比理論上要小。雖然某些研究建議肩關(guān)節(jié)固定術(shù)的最小年齡為10-12歲，在一項對102例手術(shù)的研究中，生長停止僅發(fā)生于1例11歲病人。1977年Markin隨訪7例病人自童年至成年，手術(shù)方式是關(guān)節(jié)內(nèi)融合術(shù)加斯氏針內(nèi)固定治療連枷肩，所有患者均愈合，并未見到外展角度減少；他強調(diào)要去除所有肩胛盂和肱骨骨骺的軟骨，對6歲以上兒童有無法恢復的連枷肩而肩胛胸肌功能良好，可主動屈肘，手部存在感覺，要盡早進行手術(shù)。最近的研究也證實兒童麻痹性疾患行肩關(guān)節(jié)固定的治療效果

9、良好。 有關(guān)肩關(guān)節(jié)固定時上臂的合適位置歷來引起爭議。1974年，Rowe認識到減少外展和屈曲的優(yōu)越性(圖4-1)。在研究了7 1例于1979年在Mayo醫(yī)院手術(shù)的肩關(guān)節(jié)固定患者后，Cofield 和Briggs發(fā)現(xiàn)肩內(nèi)旋的角度是決定手術(shù)成功的最重要的因素，此組病例均應用內(nèi)固定，只有一例應用了附加的固定措施，82%的患者認可他們的手術(shù)，這一比例并不隨時間推移而降低。1987年，Hawkins 和Neer對17例肩關(guān)節(jié)固定患者進行分析，提出了肩關(guān)節(jié)可接受的固定位置，他們建議外展25-40度，屈曲20-30度，內(nèi)旋25-30度。1987年，Jonsson ，Lidgren 及Rydholm介紹了運用

10、云紋照相精確測定肩胛骨和肱骨位置的方法；利用這一方法可以對手術(shù)的功能結(jié)果進行回顧性分析。作者確定理想的肩固定位置應該是外展、屈曲、內(nèi)旋均20-30度，我們也同意他們的觀點即旋轉(zhuǎn)的角度是決定功能是否理想的關(guān)鍵因素。 應該記住，外展角度可在術(shù)中測量肱骨與身體夾角實時測出，正如Ingram 和Miller的建議，這一角度或術(shù)前專門測定的角度均可在前后位X光片上以脊柱為標志而不是肩胛骨脊柱緣來確定。屈曲角度是指患者仰臥時肱骨與地平線所形成的角度。一旦確定外展及屈曲的角度，應屈肘90度，手放于同側(cè)胸前介于胸骨與腋窩之間，進一步屈肘時可使拇指尖可觸及面頰(圖4-2)。1964年，Charnley 和Hou

11、ston介紹了上臂的位置要求，最初上臂位置為45度外展、45度屈曲、45度內(nèi)旋；前臂中立位時屈肘可使拇指觸及鼻。隨著外展、屈曲角度調(diào)整至30度，屈肘時拇指應能觸及面頰。Davis和 Cottrell則建議在術(shù)前通過盂肱關(guān)節(jié)穿針來確定理想固定位置。肩關(guān)節(jié)固定術(shù)可通過術(shù)前肩人字石膏外固定或如下技術(shù)中的一種來完成。 在選擇手術(shù)方法時，應牢記將肩峰包括在手術(shù)區(qū)可顯著增加關(guān)節(jié)固定時盂肱關(guān)節(jié)的接觸面積。牢靠的內(nèi)固定可以省去植骨和外固定。圖4-1 圖4-1 Rowe推薦的肩關(guān)節(jié)固定時上臂位置：20°外展（臨床測量），30°前屈，40°50°內(nèi)旋。（摘自Rowe CR:

12、 J Bone Joint Surg 56-A:913,1974）圖4-2 圖4-2 肩關(guān)節(jié)固定術(shù)時合適內(nèi)旋角度的確定。A：手位于胸骨腋窩間中線上。B：進一步屈曲可使拇指觸及面頰。（摘自Hawkins RJ, Neer CS : Clin Orthop 223:65, 1987.） 三、關(guān)節(jié)外固定術(shù) 單純關(guān)節(jié)外固定術(shù)現(xiàn)已罕用，如下方法常作為補充共用，總的來說，應該盡量與關(guān)節(jié)內(nèi)融合術(shù)以及內(nèi)固定技術(shù)相結(jié)合使用。 手術(shù)方法(Watson-Jones)肩關(guān)節(jié)外側(cè)行15cm長縱切口，以肩鎖關(guān)節(jié)為中心。通過骨膜下解剖技術(shù)，顯露肱骨上1/3、鎖骨外1/3、肩鎖關(guān)節(jié)區(qū)域和肩胛崗外1/3，切斷三角肌在鎖骨、肩峰

13、、肩胛崗和鎖骨外端上的起點，去除肩峰、鎖骨上下面的骨皮質(zhì)，顯露出松質(zhì)骨。在肩關(guān)節(jié)囊附著點略下方的肱骨大結(jié)節(jié)向外掀起一2.5cm寬5cm長的骨瓣，在肩峰突、鎖骨的外端 造成不完全骨折，并使其遠側(cè)向下成角偏斜，在外展上臂時將肩峰和部分鎖骨外端插入掀起的肱骨骨瓣下(圖4-3A)。也可外加髂骨移植。 術(shù)后處理肩人字石膏將肩關(guān)節(jié)固定于理想位置，8-12周后肘腕關(guān)節(jié)可開始運動，但在堅固愈合前必須維持某種固定。 手術(shù)方法(Putti)患者健側(cè)臥位，切口起自肩胛崗內(nèi)側(cè)，沿肩胛崗向外至肩峰，然后沿肩外側(cè)轉(zhuǎn)向下終于三角肌止點。骨膜下剝離，完全顯露肩胛崗，但不累及肩鎖關(guān)節(jié)，沿肩胛崗基底由內(nèi)向外至肩峰用骨刀將肩胛崗鑿

14、下，然后沿肩峰后緣將其分成兩片，前方的一片仍與肩胛骨相連，后層則作為移植骨的遠端部分。沿其纖維走行，縱行劈開三角肌，顯露關(guān)節(jié)囊和肱骨干上5cm，結(jié)扎切斷動脈及腋神經(jīng)，切斷腋神經(jīng)可造成三角肌麻痹，但在肩關(guān)節(jié)固定后三角肌的功能已不再需要，因此并不造成嚴重功能障礙。在肱骨干掀起以骨瓣，基底向下，大小約3×2cm，并且包括皮質(zhì)全層。肩關(guān)節(jié)外展45-50度，將移植骨遠端插入肱骨骨瓣的開口，將骨瓣壓平并使之與骨面貼附(圖4-3B)，用數(shù)針不吸收縫線將肱骨骨瓣固定于肩峰的粗糙骨面上。圖4-3 圖4-3 肩關(guān)節(jié)固定術(shù) A：Watson-Jones手術(shù)方法。 B：Putti手術(shù)方法。 四、關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)固

15、定術(shù) 據(jù)Steindler介紹，單純關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)在多數(shù)病人不足以取得理想療效，但配合螺釘固定，松質(zhì)骨植骨，則可獲得良好療效(圖4-4)。 手術(shù)方法(Steindler)切口起自肩胛崗，彎向遠側(cè)沿肱骨頭下方走向前側(cè)，后轉(zhuǎn)向近側(cè)終于喙突。將皮瓣向上拉起，顯露肩峰突，辨認三角肌自肩峰至肱骨附著點間的中線，切斷三角肌，切斷肩峰，并將與之相連的肌瓣共同牽拉向下方?？v行切開關(guān)節(jié)囊，顯露盂肱關(guān)節(jié)，清除所有關(guān)節(jié)盂及肱骨頭軟骨，外展肩關(guān)節(jié)，修整去除軟骨后的關(guān)節(jié)面，使之相適應。在肱骨頭與肩峰突間鉆孔，不吸收線縫合固定，維持肩關(guān)節(jié)良好的功能位置。將肌瓣自后側(cè)縫至肩胛崗，使其作為防止術(shù)后早期脫位的軟組織床。術(shù)后處理與

16、關(guān)節(jié)外固定術(shù)相同。 在Brett手術(shù)方法中，肩關(guān)節(jié)由一貫穿關(guān)節(jié)的移植骨塊所固定，Leveuf和Bertrand ，Hucherson以及Rountree和Rockwood也進行了類似手術(shù)，但他們在打入植骨前先去除了關(guān)節(jié)面軟骨。手術(shù)方法(Brett)肩關(guān)節(jié)外側(cè)5cm長皮膚切口，縱行切開三角肌，顯露肱骨頭，在剝離筋膜和骨膜后，維持肩關(guān)節(jié)在合適的固定位置直至手術(shù)結(jié)束。通過肱骨頭穿肩關(guān)節(jié)至關(guān)節(jié)盂做一可通過移植骨塊的隧道，自脛骨取一直的皮質(zhì)骨塊，約6mm寬，并有足夠長度。將骨塊打入隧道。 術(shù)后處理與關(guān)節(jié)外固定相同。 五、關(guān)節(jié)內(nèi)外聯(lián)合固定術(shù)如下手術(shù)方法由Gill首先用于肩關(guān)節(jié)非結(jié)核性感染(圖4-5)。此方

17、法中無需內(nèi)固定。手術(shù)方法(Gill)背外側(cè)半環(huán)形切口，起自肩峰下1-2cm，繞過肩部；在此切口的中部向遠側(cè)再做一5cm延長切口。將三角肌自肩峰分下，切除肩袖上部及關(guān)節(jié)囊，保留1-1.5cm的組織殘端。顯露完成后，去除肩峰上下面的骨皮質(zhì)，保留其近端的骨膜。然后清除肩胛盂與肱骨頭的軟骨；縱行劈開肱骨頭，將一較薄的前外部分拉向外側(cè)，自剩余部分去除一底向上的楔形骨質(zhì)，形成的間隙在肩外展時容納去皮質(zhì)的肩峰?？p合附著于牽開的前外側(cè)骨片上的關(guān)節(jié)囊殘端至肩峰上面的筋膜、骨膜瓣。 術(shù)后處理與關(guān)節(jié)外固定相同。圖4-4 圖4-4 肩關(guān)節(jié)固定術(shù) A：單純關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)。 B：關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)加螺釘固定術(shù)。圖4-5 圖4-5

18、 Gill氏肩關(guān)節(jié)固定術(shù)（摘自Gill AB: J Bone Joint Surg 13: 287, 1931） 六、外固定架加壓關(guān)節(jié)固定術(shù)Charnley介紹了外固定架加壓肩關(guān)節(jié)固定方法。1964年Charnley和Houston改良了這一方法，使肩關(guān)節(jié)位置調(diào)整更容易，他們報告的X光片顯示23例平均隨訪6年半的病人中，22例成功固定，而余下的一例臨床表現(xiàn)穩(wěn)定、無不適癥狀，但X光片顯示未成功固定。Schroder和Frandsen報告應用Charley和Houston方法的16例病人中15例固定成功，另一例患者經(jīng)再次手術(shù)松質(zhì)骨植骨后愈合。手術(shù)方法(Charnley和Houston)首先在病人清

19、醒狀態(tài)下預制肩人字石膏的軀干部分，石膏堅硬后，分為兩半待用。患者取臥位，以肩峰為中心行馬刀樣切口，去除肩峰下方和關(guān)節(jié)盂上方的骨皮質(zhì)和軟骨，去除肱骨頭關(guān)節(jié)面軟骨，并使關(guān)節(jié)復位；骨刀切除大結(jié)節(jié)，并切除肱骨頭足量的骨質(zhì)，以使其能夠向上半脫位接觸肩峰下面和關(guān)節(jié)盂上部(圖4-6)，被切除骨質(zhì)植于固定處周圍，自肩峰后上部向肩胛頸、肩胛盂窩穿一4mm斯氏針(圖4-7)。在肱骨外科頸從后外側(cè)與骨面垂直打入另一枚同樣的斯氏針，將可調(diào)式固定夾和連接桿安裝成外固定支架，將其與斯氏針相連并調(diào)整好固定角度，準備加壓，放置引流，縫合切口，固定預制的肩人字石膏并加工完整，調(diào)整外固定架、加壓。圖4-6術(shù)后處理5-6周后去除固

20、定架，更換石膏，在術(shù)后12周去除第二次石膏固定，并檢查肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。固定應維持到關(guān)節(jié)固定牢固。圖4-6 Charnley和 Houston 肩關(guān)節(jié)加壓融合方法，植骨塊被掀起，去軟骨的肱骨頭被放置于肩胛盂和肩峰下方。（摘自Charnley J, Houston JK: J Bone Joint Surg 46-B: 614, 1964）圖4-7 圖4-7 肩關(guān)節(jié)加壓融合時固定針和加壓夾的安裝，斯氏針自外側(cè)穿入，但并不貫穿固定肩關(guān)節(jié)，只需兩處皮膚穿孔。（摘自Charnley J, Houston JK: J Bone Joint Surg 46-B: 614, 1964）AO學派將雙鋼板堅強內(nèi)固定

21、技術(shù)用于肩關(guān)節(jié)固定。Stark、 Bennett和Tullos報告應用此方法的15例患者中14例取得成功，他們注意到此方法的主要優(yōu)點是不需外固定架或管形石膏固定，可以早期開始功能鍛煉。其它的研究也支持此項方法。其缺點是融合牢固后可能需二次手術(shù)取出內(nèi)固定。手術(shù)方法(AO學派)患者取仰臥位，沿肩胛崗切口跨過肩峰直至肱骨的近1/3。顯露肩胛崗、關(guān)節(jié)盂窩和肱骨近端1/3，然后去除關(guān)節(jié)盂、肱骨頭軟骨,再去除肩峰下面及肱骨外側(cè)擬與肩峰相接觸處的骨皮質(zhì)。必要時行肩峰截骨以增加固定鋼板與骨面接觸。將肱骨頭放置在盂窩內(nèi)合適的位置，用以彈性模板確定標準AO鋼板應該折彎的角度，完成鋼板折彎，鋼板置于肩胛崗、肩峰和肱

22、骨近1/3的表面(圖4-8)，首先以三枚長螺釘將鋼板固定于肩胛頸，然后按AO標準技術(shù)將近側(cè)的其余固定螺釘打入肩胛骨。將肱骨向上內(nèi)移位，接觸肩峰和關(guān)節(jié)盂，并保持良好固定位置。用兩枚螺釘穿透肱骨頭、關(guān)節(jié)盂至肩胛頸，固定鋼板遠端的上部。至少再用兩枚螺釘將鋼板固定至肱骨。如鋼板固定后融合部位未達完全穩(wěn)定，可自后側(cè)再加一輔助鋼板固定肩胛崗和肱骨 (圖4-8)。必要時加用植骨。放置引流，縫合切口。術(shù)后處理Velpeau輔料包扎，不吸收縫線于兩周拆線，術(shù)后數(shù)日內(nèi)開始肘、腕和手部功能練習，但應避免使固定處受到應力。Richards等認為應用AO方法引起的鋼板折彎困難、內(nèi)固定物突出等問題，可通過應用有彈性的骨盆

23、重建鋼板克服，他報告11例病例固定成功而不需要將鋼板取出。圖4-8Müller等：肩關(guān)節(jié)固定手術(shù)方法（見正文）（摘自Müller ME, Allgower M, Willenegger H: Mannual of internal fixation: Techniques recommended by the AO group, ed2, Berlin, 1979, Springer-Verlag）手術(shù)方法(Richards等)病人取半坐位，包裹上臂使之可自由活動。切口自肩胛崗至肩峰前部，后沿肱骨干前部轉(zhuǎn)向遠側(cè)，將三角肌自肩峰前部剝下，并將遠側(cè)部分的肌纖維劈開，切除肩袖，去

24、除肩胛盂、肩峰下方、肱骨頭的軟骨或皮質(zhì)骨。將肩關(guān)節(jié)維持于外展、前屈、內(nèi)旋30度，通過身體旁測量外展角。將肱骨頭抬向上方與去皮質(zhì)的肩峰下方接觸，外展并屈曲肩關(guān)節(jié)30度，使肱骨頭既與肩峰下方接觸又與肩胛盂崗相接觸，通過折疊的無菌單維持肩關(guān)節(jié)的位置。在折彎鋼板時，位置由助手保持，應用手動的鋼板折彎器彎曲鋼板，使其貼附肩胛崗、肩峰及肱骨干外面，在肩峰處輕輕折彎鋼板60度，在此彎曲的稍遠側(cè)扭轉(zhuǎn)鋼板20-25度，使其貼附肱骨干骨面(圖4-9)。首先打入3枚螺釘通過鋼板、肱骨頭、肩胛盂的，使融合處加壓。然后將一枚松質(zhì)骨螺釘自肩胛崗穿至喙突基底部。鉆入肩胛骨皮質(zhì)時注意不要將鉆頭折斷。以皮質(zhì)骨螺釘固定肩肱關(guān)節(jié)融

25、合面，鋼板的其余部分由皮質(zhì)骨螺釘固定。不要切除肩峰，因其可加強肩胛與肱骨間的固定強度。 圖4-9術(shù)后處理上肢由枕頭和繃帶支持，術(shù)后48小時肩人字石膏固定，6周后X光片如無松動跡象，可將上肢置于一懸吊裝置上開始輕微運動，直至X光片顯示骨性固定。至少在術(shù)后16周才可開始用力活動。 Richards等肩關(guān)節(jié)固定手術(shù)方法：骨盆重建鋼板于第四孔處折彎，遠端輕度扭轉(zhuǎn)，在肩關(guān)節(jié)外展30°、屈曲30°、內(nèi)旋30°時，使之與肱骨骨面貼附。（摘自 Richards RR, Sherman RMP, Hudson AR, Waddell JP: J Bone Joint Surg 70

26、-A: 416,1988）.Uematsu應用內(nèi)固定方法自肩關(guān)節(jié)后路行關(guān)節(jié)內(nèi)外聯(lián)合固定術(shù)，連續(xù)進行了6例手術(shù)。手術(shù)方法(Uematsu)患者健側(cè)臥位，切口自肩胛崗中部沿肩胛崗向外，終于肩峰以遠2.5cm處，總長10-12cm，(圖4-10A)。將三角肌、斜方肌自肩胛崗上分離下(圖4-10B)，顯露崗上、下肌，并將其拉開。自肩胛崗外1/3向外至肩胛切跡及肩峰外1/3做一斜形截骨，不要進入肩鎖關(guān)節(jié)(圖4-10C)。如能保證三角肌附著點，截下的骨塊可作為帶蒂骨瓣應用，否則只能作為游離骨塊植骨。在離其大結(jié)節(jié)的止點1.5cm處切斷崗上、下肌的腱性部分，然后去除所有肩胛盂窩及肱骨頭軟骨，并去除肩胛盂后部的

27、骨皮質(zhì)(圖4-10D)。將上臂置于20度外展、30度前屈、40度內(nèi)旋位，各角度在術(shù)中以身體為標志確定。然后打入三枚ASIF松質(zhì)骨螺釘，穿肱骨頭至肩胛盂進入肩胛頸 (圖4-10E)。檢查穩(wěn)定性，必要時加用螺釘固定。自后方固定肩峰植骨塊，放置引流，逐層縫合切口，注意嚴密縫合斜方肌、三角肌間隙。無菌包扎，用頭上皮牽引懸吊上臂。術(shù)后處理術(shù)后第二天，去除引流，更換敷料，病人站立位行肩人字石膏外固定。石膏維持3月或至X光片顯示愈合牢固，然后開始上肢的康復。圖4-10圖4-10 后路肩關(guān)節(jié)固定方法（見正文）（摘自 Uematsu A: Clin Orthop 139:169, 1979）.Cofield介紹

28、了一種前路“肩帶”切口，必要時可將切口向后延長（圖4-11）。固定方法取決于導致關(guān)節(jié)融合的原發(fā)疾病及骨塊質(zhì)量。手術(shù)方法(Cofield)病人取半坐位，行前上方肩帶狀切口，自肩峰前外側(cè)、鎖骨外側(cè)部將三角肌起點分離，先于崗上肌處縱行切開肩袖，接著由前向后橫行切斷之。自肩胛盂上部切除二頭肌起點。如肩鎖關(guān)節(jié)有病變，切除鎖骨外端1.5cm。將上臂置于外展、前屈、內(nèi)旋45度。屈曲和外展可能需要調(diào)整至30度，以使前臂中立位時拇指可觸及鼻。清理骨面尤其是肱骨頭骨面，以增加接觸面積。可靠的固定決定于關(guān)節(jié)固定適應癥的掌握和被固定骨的狀態(tài)。將二枚1/8英寸的斯氏針穿肱骨頭至肩胛盂，對骨質(zhì)疏松或感染病例，改用帶墊環(huán)的

29、松質(zhì)骨螺釘，通過肩峰至肱骨頭打入第三枚螺釘。如感染嚴重或組織缺損多，則應用加壓外固定架；如骨塊情況良好，采用鋼板螺絲釘固定，但需擴大顯露肩胛崗，將三角肌縫至斜方肌，以遮蓋鋼板。圖4-11術(shù)后處理術(shù)后使用自乳頭至恥骨聯(lián)合的骨盆帶輔助固定，上肢管型石膏，將肘關(guān)節(jié)固定于90度，上肢懸吊于兩根木制支撐桿上或應用由前端翅起的腕部夾板固定。術(shù)后1-2周給予塑料肩人字支具固定，直至12-16周后固定處愈合。 圖4-11 鎖骨及肩峰前外側(cè)部三角肌起點切斷，如行鋼板固定，可將切口沿肩胛崗延長。（摘自Cofield RH:Arthrodesis and resectional arthroplasty of th

30、e shoulder. In Evarts CM, editor: Surgery of the musculoskeletal system, ed 2, New York, 1990, Churchill Livingstone.）七、并發(fā)癥對所有的肩關(guān)節(jié)固定手術(shù)，術(shù)后近期的并發(fā)癥包括感染和皮膚壞死，并不常見，肘關(guān)節(jié)活動障礙有報告，但多為暫時性。術(shù)后遠期并發(fā)癥包括骨不連、畸形愈合、固定物引起的疼痛、肩鎖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎。肩關(guān)節(jié)固定后肩胛上神經(jīng)卡壓也有報告。這些并發(fā)癥都不常見，而文獻報告固定的成功率都在90%以上。第二節(jié) 肘關(guān)節(jié)固定術(shù) 一、適應癥 雖然保持肘關(guān)節(jié)活動是令人渴望的，全肘置換尚未

31、象髖、膝、肩置換那樣被普遍接受。肘關(guān)節(jié)活動障礙在某種程度上可被鄰近關(guān)節(jié)的功能所代償。由于肘關(guān)節(jié)是非持重關(guān)節(jié)，筋膜成形或關(guān)節(jié)切除成形在周圍肌肉功能良好的情況下，通常比關(guān)節(jié)固定有更好的療效。 總的來說，肘關(guān)節(jié)固定適用于不適合全肘置換或關(guān)節(jié)成形的疼痛性關(guān)節(jié)炎患者，尤其對上肢力量要求高者，如體力勞動者。肘關(guān)節(jié)固定也適用于持續(xù)性感染，包括結(jié)核感染。肘關(guān)節(jié)結(jié)核是過去關(guān)節(jié)固定最主要的適應癥。肘關(guān)節(jié)固定也是肱骨遠端嚴重的、不能修復的粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種治療選擇。全肘置換失敗后也可行肘關(guān)節(jié)固定。單側(cè)肘關(guān)節(jié)固定，功能位要求在90度。1992年，ONeill等報告10例健康者用支具分別將肘關(guān)節(jié)固定于50度、70度

32、、90度、11度，模擬肘關(guān)節(jié)固定，確定上肢其它關(guān)節(jié)的代償能力。發(fā)現(xiàn)固定于90度對個人衛(wèi)生活動最方便，而70度時對非個人的活動最理想，沒有一種最佳的固定角度適合于所有活動。術(shù)前應用夾板將肘關(guān)節(jié)固定于不同角度摹擬關(guān)節(jié)固定的方法，也被其他數(shù)位作者所推薦。由于引起較嚴重功能受限，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)固定很少有適應癥。如確有必要，一肘需固定在110度使其可觸及嘴，另一肘應固定在65度，以方便個人衛(wèi)生，肘關(guān)節(jié)的功能位置可隨病人職業(yè)不同而有所變化。由于肘關(guān)節(jié)的特殊解剖結(jié)構(gòu)及前臂的長力距，肘關(guān)節(jié)的固定有一定難度。要使肘關(guān)節(jié)固定術(shù)成功，固定骨需有一定質(zhì)量，即使必須切除橈骨頭以恢復旋前、旋后功能，內(nèi)或外固定及骨移植也是必須

33、的。二、手術(shù)方法1932年，Hallock報告的早期的肘關(guān)節(jié)固定技術(shù)中，鷹嘴被切除嵌入肱骨遠端后部。Steindler則應用脛骨移植嵌入鷹嘴尖，并用螺釘將其固定于肱骨遠端。手術(shù)方法(Steidler)后外側(cè)切口，起自肘上10cm，終于鷹嘴下2.5cm，骨刀切下三頭肌在鷹嘴突的止點，盡量徹底清除增生的滑膜，保留其它組織。然后去除鷹嘴半月切跡及肱骨滑車的軟骨面，并清理軟骨下骨面。同時，另一手術(shù)組在下方取下脛骨上部1.5cm寬，9cm長的移植骨片。如無另一手術(shù)組，則在進肘關(guān)節(jié)之前取骨。在肱骨下部后面做出容納移植骨的骨床，并在鷹嘴尖處做一骨槽，屈肘情況下將骨片插入骨槽，伸肘關(guān)節(jié)至需要的固定角度，將其固

34、定于肱骨后骨床，用1-2枚螺釘將植骨固定于肱骨(圖4-12)，并將取于脛骨上端的松質(zhì)骨填塞尺肱關(guān)節(jié)。術(shù)后處理自腋窩至手掌長臂石膏將肘關(guān)節(jié)固定于屈曲90度，前臂中立位，將石膏分為兩半防止腫脹。2周后拆除縫線，更換緊密貼附石膏，術(shù)后8周可更換一鋼板加強的彈性皮革袖套固定，袖套長度自上臂至掌骨頭，戴此支具至骨性愈合。Brittain介紹了利用兩條脛骨骨片移植，交叉成“X”形鎖定肘關(guān)節(jié)的固定技術(shù)(圖4-13)，此手術(shù)操作中不會碰到重要的解剖結(jié)構(gòu)，但自后方穿入第二塊植骨時，不要使其太向前突出。他同時指出這一手術(shù)的安全范圍是相當大的，因為肘的神經(jīng)血管在屈肘時已向前方移位。Koch和Lipscomb報告17

35、例應用各種方法的肘關(guān)節(jié)固定，只有8例是成功的，而其中所有5例應用改良Brittain手術(shù)方法的病例均取得成功。手術(shù)方法(Brittain)患者仰臥位，上臂置手術(shù)桌上，下置沙袋，屈肘90度，自脛骨上段取兩片7.5-10cm長，8mm寬的移植骨片。在肘后做12.5cm長切口，起自鷹嘴，沿三頭肌腱中央上行；沿此切口分離至骨面，顯露并保護尺神經(jīng)。在鷹嘴突上鉆兩個縱行排列的、3.2mm直徑的孔，間距1.3cm，第一孔離鷹嘴尖6mm，第二孔距鷹嘴尖1.8cm，用骨刀鑿通兩孔，鉆孔 的目的是防止骨劈裂。將骨刀向近端打入7.5cm跨過肘關(guān)節(jié)，方向與肱骨縱軸線基本一致而稍斜向前方。在肱骨的鷹嘴窩稍近側(cè)，同樣方法

36、鉆孔。在保留第一把骨刀的同時，與尺骨長軸一致與肱骨長軸基本垂直稍斜向后的方向打入第二把骨刀。通過保留第一把骨刀，打入第二把骨刀時可以避開前一骨刀，從而避免植骨塊在隧道中互相阻擋。肘關(guān)節(jié)應該被骨刀徹底固定。取出第一把骨刀，換一稍厚骨刀，輕輕搖動骨刀擴大植骨孔，用持骨鉗將骨塊送入1.3cm以上，然后將其打入植骨道。同樣方法打入第二塊植骨，由于打入植骨較緊，局部骨面可能發(fā)生一定碎裂，但由于事先打孔，可避免嚴重劈裂。不應試圖經(jīng)小切口將植骨通過下方的鷹嘴插入或自上方的肱骨插入，因如此操作定會由骨碎裂而失敗，大切口顯露是合理的。圖4-12術(shù)后處理與Steindler手術(shù)方法相同。圖4-13 圖4-12 肘

37、關(guān)節(jié)固定術(shù)，Steindler手術(shù)方法，后路皮質(zhì)骨植骨。 圖4-13 肘關(guān)節(jié)固定術(shù)，Brittain手術(shù)方法，關(guān)節(jié)中央皮質(zhì)骨交叉植骨。（摘自Brittain HA: Architectural principles in arthrodesis, Edinburgh, 1942, E&S Livingstone.）.Staples設(shè)計了一種肘關(guān)節(jié)固定方法，通過廣泛顯露骨面，增加與髂骨植骨塊的接觸，并用螺釘將骨塊固定于肱、尺骨。手術(shù)方法(staples)通過后切口顯露肘部，分離并牽開尺神經(jīng)，骨刀切下部分尺骨鷹嘴(圖4-14)，將三頭肌腱分為內(nèi)外兩部分，并將其與附著的鷹嘴骨塊向近側(cè)拉開。去

38、除肘關(guān)節(jié)的軟骨面，將肱骨遠端后面鑿成一平整骨面，并使此平面與尺骨近端殘留骨面相適應，關(guān)節(jié)間填入碎髂骨片，植骨上端與肱骨間由一枚螺釘固定，鑿下鷹嘴復位，通過一枚長螺釘穿過鷹嘴、植骨下部及尺骨上端而固定。圖4-14術(shù)后處理術(shù)后處理與Steindler手術(shù)方法相同。 Staples 肘關(guān)節(jié)固定術(shù)，A：鷹嘴尖截骨形成植骨床。B：植骨固定于肱骨和尺骨。（摘自Staples OS: J Bone Joint Surg 34-A: 207, 1952）Arafiles報告11例肘關(guān)節(jié)結(jié)核病例固定獲得成功，手術(shù)包括橈骨頭切除、關(guān)節(jié)清理、滑膜切除及將三角肌鷹嘴骨塊插入肱骨近端相應骨道并進行螺釘固定(圖4-15)

39、。他未用骨移植，但主張在固定時將尺神經(jīng)向前移位。手術(shù)方法(Arafiles)患者仰臥位，將肘關(guān)節(jié)屈曲置于加墊的支架上，以鷹嘴為中心行肘后直切口前后各延伸7cm，顯露尺神經(jīng)并將其拉開，用橡皮引流條予以保護(圖4-15A)。劈開三頭肌腱至滑膜以及肌腱在鷹嘴上的止點，在遠側(cè)于鷹嘴和尺骨近端向內(nèi)外側(cè)剝離骨膜5cm，自后方行滑膜切除，將伸屈肌聯(lián)合腱自內(nèi)外上髁切下，尺肱關(guān)節(jié)脫位，清除附著于肱骨遠端5-7cm范圍內(nèi)所有軟組織，切除二頭肌粗隆以近的橈骨頭部分，并行前方滑膜切除術(shù)，用鋸將鷹嘴修成三角形，然后用鉆、咬骨鉗及骨刀在鷹嘴窩處做出三角形的間隙以容納修整好的鷹嘴(圖4-15B)。調(diào)整間隙的角度使肘關(guān)節(jié)達到

40、要求的屈曲角度，將鷹嘴的骨端插入肱骨上修好的腔隙，去除多余的骨質(zhì)，在內(nèi)外上髁上只留數(shù)毫米(圖4-15C)的突出，防止在皮下形成尖銳的突起。去除所有殘留軟骨，將切除的內(nèi)外上髁、鷹嘴骨塊用作植骨，填充所有的腔隙。由肱骨至尺骨斜行擰一枚骨螺釘，擴大肱骨皮質(zhì)，使之起到滑動加壓作用，螺釘方向可斜向內(nèi)、外方(圖4-15D)，用粗線縫合三頭肌腱，將尺神經(jīng)移至肘前皮下，止血、逐層縫合切口。圖4-15術(shù)后處理長臂石膏固定肘關(guān)節(jié)至術(shù)后三月，進一步用可拆夾板固定一月。肩、手鍛煉可在術(shù)后盡快進行。 圖415 結(jié)核性肘關(guān)節(jié)炎的融合方法，A：尺神經(jīng)游離，自鷹嘴游離并劈開三頭肌腱，后路滑膜切除；B：橈骨頭切除，前路滑膜切除

41、，鷹嘴修整，肱骨遠端鑿出三角孔；C：將鷹嘴插入孔內(nèi)，螺釘固定，內(nèi)、外上髁切除術(shù)，尺神經(jīng)前移，操作中形成的碎骨植于鷹嘴周圍的縫隙中；D：融合手術(shù)完成后側(cè)位觀察顯示螺釘固定位置。（摘自Arafiles RP: J Bone Joint Surg 63-A: 1396, 1981.）.AO學派推薦內(nèi)外固定相結(jié)合的肘關(guān)節(jié)固定技術(shù)，在此技術(shù)中外固定加壓器械與一將鷹嘴固定于肱骨上的松質(zhì)骨螺釘結(jié)合應用。我們沒有應用此技術(shù)的經(jīng)驗，但它至少可能在治療肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后感染時有優(yōu)越性。手術(shù)方法(Müller等)象在其它手術(shù)中所描述的方法相同，自后側(cè)顯露肘關(guān)節(jié)，取出肱骨遠端及鷹嘴的所有軟骨和滑膜，將尺骨近端修整

42、成方形的平臺支架，并將肱骨遠端切割成與之相適應的形狀(圖4-16)。然后在二頭肌粗隆水平切除橈骨頭，用一枚斯氏針自鷹嘴打入肱骨髓腔以暫時固定好固定的位置。在尺骨鷹嘴與肱骨前皮質(zhì)方向一致橫向穿入另一枚斯氏針，取出打入髓腔的斯氏針，代之以加墊的松質(zhì)骨螺釘。然后在肱骨上打入另一橫向斯氏針，上加固定架并加壓，放置引流，逐層縫合傷口。術(shù)后處理術(shù)后6-8周去除外固定架及斯氏針，更換長臂石膏至臨床及X線均顯示固定牢固。.Spier報告4例應用寬AO鋼板折彎成90度成功固定肘關(guān)節(jié)的病例。他也建議切除橈骨頭并將肱骨、尺骨鷹嘴截骨形成與AO手術(shù)方法相類似的形狀。1992年，McAudiffe等報告15例應用AO加

43、壓鋼板技術(shù)肘關(guān)節(jié)固定術(shù)，。最常見的適應癥是高能骨折、開放骨折、伴有骨缺損的感染性外傷等，除1例因嚴重感染而截肢外，所有患者固定成功。手術(shù)方法(Spier)采用后入路顯露，清理關(guān)節(jié)，二頭肌粗隆水平切除橈骨頭，按AO技術(shù)要求修整鷹嘴、肱骨骨端，折彎一8-12孔AO鋼板，使其角度符合要求，將鋼板固定于肘后。在尺骨和鋼板遠端間安裝加壓裝置使固定處加壓，然后固定尺骨螺釘。如有必要可加用輔助松質(zhì)骨螺釘。在固定部位按需要植骨，放置引流，逐層縫合。圖4-16術(shù)后處理長臂石膏固定，2周后拆線、更換石膏，固定持續(xù)至愈合牢固，術(shù)后1年之內(nèi)不能取出鋼板、螺釘（圖4-17）。圖4-17 圖4-16 Mülle

44、r等肘關(guān)節(jié)固定手術(shù)方法（見正文）。（摘自Müller ME, Allgower M, Willeneger H: Manual of internal fixation: Techniques recommended by the AO group, ed 2, Berlin, 1979, Springer-Verlag.） 圖4-17 Spier肘關(guān)節(jié)固定方法：A：肱骨遠端粉碎性骨折引起的肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎； B：兩次肘關(guān)節(jié)固定失?。籆：Spier手術(shù)后肘關(guān)節(jié)牢固融合。三、并發(fā)癥肘關(guān)節(jié)固定的并發(fā)癥包括延遲愈合、不愈合、畸形愈合等，應用外固定架時可引起神經(jīng)血管損傷。由于肘后皮下組織少

45、，后路手術(shù)尚可發(fā)生固定器械引起的疼痛、皮膚壞死等。第三節(jié) 腕關(guān)節(jié)固定術(shù) 一、適應癥由于近年腕手部外科的發(fā)展，腕關(guān)節(jié)固定術(shù)已比數(shù)十年前少用。腕關(guān)節(jié)固定的適應癥包括(1)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛、破壞，尤其在體力勞動者的優(yōu)勢手。(2)感染及腫瘤切除引起的關(guān)節(jié)破壞。(3)風濕性關(guān)節(jié)炎。(4)與肌腱移植結(jié)合以穩(wěn)定腕關(guān)節(jié)和手。(5)糾正痙攣性偏癱引起的腕屈曲畸形。(6)全腕關(guān)節(jié)置換失敗。據(jù)幾位作者報告固定成功率約為90%。禁忌癥包括橈骨遠端骨骺未閉合，橈骨遠端骨骺約在17歲時閉合，小于此年齡患者手術(shù)時必須避免損傷此骨骺，但在因疾病或創(chuàng)傷傷及部分骨骺時，則可切除剩余部分，以防止不平衡生長。兒童的腕關(guān)節(jié)固定，

46、因關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨量多，很難成功，應盡可能將手術(shù)推遲到10-12歲后進行。腕關(guān)節(jié)固定也不推薦用于活動很少的老年人，尤其在非優(yōu)勢手的腕關(guān)節(jié)累及時，如風濕性關(guān)節(jié)炎患者，對此類患者肌腱移位或關(guān)節(jié)置換更適合。腕關(guān)節(jié)固定的合適位置應該不是產(chǎn)生疲勞感、最大程度得支持手部抓握功能的角度，通常為背屈10-20度，這一角度指第三掌骨與橈骨干長軸形成的角度。臨床上通常將用力攥握時手腕所形成的背屈角度視為正常。有數(shù)位作者推薦固定于中立位，它可使前臂旋轉(zhuǎn)活動不受限制，方便完成個人衛(wèi)生，同時充分支持手的抓握功能。還有人主張固定于25度的輕度掌屈位?？偟膩碚f，中立至5度的尺偏更為合理。如雙側(cè)均有固定適應癥，固定角度應根據(jù)病人需

47、要確定，一般認為雙側(cè)固定于中立位可最大限度地發(fā)揮功能。在介紹的許多技術(shù)中，大部分包括植骨，髂脊是最常用的取骨部位，橈骨遠段、尺骨、脛骨及肋骨都可作為取骨供體。我們的方法是應用髂骨塊置于橈骨遠端至腕骨的骨槽中，用克氏針固定。Sorial等報告18例應用滑動加壓鋼板行滑動植骨取得成功；一些技術(shù)中，植骨連接橈骨遠端和近排腕骨，而另一些技術(shù)中，植骨骨塊可延伸至第三掌骨基底處。Haddad和Riordan建議第二、三腕掌關(guān)節(jié)永遠應該包括在固定范圍中，以防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎及活動性疼痛。另外影響腕關(guān)節(jié)的疾病通常也波及這些關(guān)節(jié)，使完全固定成為必要，如果保留腕掌關(guān)節(jié)，這些關(guān)節(jié)的活動仍將保留甚至增強。二、腕關(guān)節(jié)固定方

48、法橈骨遠端可通過背側(cè)、尺側(cè)或橈側(cè)切口顯露，背側(cè)切口最常應用。AO技術(shù)(Heim和Pfeiffer及Wright和McMurtry推薦)可達到良好的內(nèi)固定，從而避免了長時間的制動，這一手術(shù)應用后側(cè)切口。手術(shù)方法(AO學派)：背側(cè)弧形切口，起自遠端尺橈關(guān)節(jié)的橈側(cè)2cm處，向尺側(cè)走行跨過下尺橈關(guān)節(jié)，向遠側(cè)終于第二、三掌骨中部。辨認并保護橈神經(jīng)淺支的皮神經(jīng)，自拇長伸肌腱與指總伸肌腱之間切開分離，將前者拉向橈側(cè)，后者拉向尺側(cè)，“I”形切口切開關(guān)節(jié)囊，近端橫過橈腕關(guān)節(jié)，遠端跨過腕掌關(guān)節(jié)。清除橈腕關(guān)節(jié)及腕骨間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨。在形成的腔隙中填塞松質(zhì)骨，用一枚3.5mm皮質(zhì)骨滑動加壓螺釘穿過橈骨莖突至頭狀骨，將

49、腕骨拉向橈骨莖突，協(xié)助避免遠側(cè)尺橈關(guān)節(jié)的絞鎖。將一長方形的皮質(zhì)松質(zhì)髂骨塊鑲嵌于橈骨遠端至掌骨基底的骨槽中，再將一8孔3.5mm的動力加壓鋼板固定于植骨上，通過一枚在頭狀骨的螺釘和一枚在植骨近端橈骨上的螺釘對固定處進行加壓。將鋼板用2-3枚螺釘固定于第三掌骨(偶爾第二掌骨)，3-4枚螺釘固定于橈骨(圖4-18)。術(shù)后處理管形石膏外固定，自上臂至指尖，肘關(guān)節(jié)90度彎曲，前臂中立位，腕背伸10-15度，手指、拇指輕微彎曲，為防腫脹，石膏背面可以開窗。3周后更換自肘下至掌骨基底的短石膏，腕關(guān)節(jié)固定于正確位置。固定通常持續(xù)10-12周，直至牢固骨性愈合。Louis等介紹近排腕骨切除結(jié)合橈、頭狀骨固定技術(shù)

50、，11例病例取得成功。1例病人出現(xiàn)第二、三腕掌關(guān)節(jié)繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎，需要后期固定。手術(shù)方法(Louis等)腕背側(cè)切口，切除約80%的舟狀骨，部分鉤骨及全部月骨和三角骨(圖4-19)，保留部分舟骨及鉤骨以防遠排腕骨移位。去除橈骨遠端及頭狀骨近端的關(guān)節(jié)面，克氏針或騎縫釘維持固定對位，無須植骨。術(shù)后處理石膏或夾板固定腕部12-16周。圖4-18圖4-19 圖4-18 應用AO動力性加壓鋼板腕關(guān)節(jié)固定術(shù)，鋼板在橈骨與掌骨間最終的固定位置。（摘自Heim U, Pfeiffer KM: Internal fixation of small fractures: technique recommended by the AO-ASIF group, ed 3, Berlin, 1988, Springer-Verlag.） 圖4-19 A：顯示頭狀骨橈骨融合時骨塊切除范圍的示意圖。B：顯示頭狀骨橈骨融合術(shù)完成后情況的示意圖，頭狀骨近端關(guān)節(jié)面及橈骨遠端關(guān)節(jié)面已被去除軟骨及軟骨下硬質(zhì)骨，橈骨遠端的受區(qū)已被修整好，密合的相對骨面已經(jīng)對位。（摘自Louis DS, Hankin FM, Bowers WH: J Hand S