CRRT治療指南-截取

1、第六章連續(xù)性腎臟替代療法一、定義及概述連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, crrt)是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。 傳統(tǒng)crrt技術(shù)每天持續(xù)治療24小時，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時間做 適當(dāng)調(diào)整。crrt的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴(kuò)展 到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治屮最重要的支持措施之一，與機(jī)械 通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要。目前主要包括以下技術(shù)。in 緩慢連續(xù)超濾(slow continuous ultrafiltration, scuf)2、連

2、續(xù)性靜一靜脈血液濾過 (continuous venovenous hemofiltration, cvvh)3、連續(xù)性靜一靜脈血液透析濾過 (continuous venovenous hemodiafiltration, cvvhdf)4 連續(xù)性靜一靜脈血液透析(continuous venovenous hemodialysis, cvvhd)5、連續(xù)性高通量透析(continuous high flux dialysis, chfd)6、連續(xù)性高容量血液濾過(high volume hemofiltration, hvhf)7、連續(xù)性血漿濾過吸附(continuous plasmafi

3、ltration adsorption, cpfa)二、適應(yīng)證和禁忌證(-)適應(yīng)證1、腎臟疾病(1) 重癥急性腎損傷(aki)伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如ak洽并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、 腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ards)、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。(2) 慢性腎衰竭(crf)合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血 流動力學(xué)不穩(wěn)定等。2、非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征(mods)、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征(ards)、擠壓綜合征、乳酸酸屮毒、急性重 癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物屮毒、嚴(yán) 重

4、液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。(二) 禁忌證crrt無絕對禁忌證，但存在以下情況吋應(yīng)慎用。1、無法建立合適的血管通路。2、嚴(yán)重的凝血功能障礙。3、嚴(yán)重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血。三、治療前患者評估選擇合適的治療對象，以保證crrt的有效性及安全性?；颊呤欠裥枰猚rrt 治療應(yīng)由有資質(zhì)的腎臟?？苹騣cu醫(yī)師決定。腎臟?？苹騣cu醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的 篩選、治療方案的確定等。四、治療吋機(jī)急性單純性疔損傷患者血清肌st>354nmol/l,或尿量<0.3ml/(kg.h),持續(xù) 24小時以上，或無尿達(dá)12小時；急性重癥腎損傷患者血清肌肝增至基線水平2

5、 3倍,或尿量v0.5ml/(kg.h),時間達(dá)12小時，即可行crrt。對于膿毒血癥、急 性重癥胰腺炎、mods、ards等危重病患者應(yīng)及早開始crrt治療。當(dāng)有下列 情況時，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多 包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸屮毒等。五、治療方式和處方(一) 治療模式選擇臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不同病因采取相應(yīng)的crrt模式及設(shè)定參 數(shù)。常用crrt模式比較見表6.1。scuf和cvvh用丁清除過多液體為主的治療； cvvhd用于高分解代謝需要清除人量小分子溶質(zhì)的患者；chfd適用于arf伴 高分解代謝者；cvvhdf有利于清除炎癥介質(zhì)

6、，適用于膿毒癥患者；cpfa主要 用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)。表6.1 crrt常用治療模式比較scufcvvhcvvhdcvvhdf血流量(ml/min)50 10050 20050 20050 200透析液流量（ml/min）10 2010 20清除率（l/24h）12 3614 3620 40超濾率（ml/min）2582524812屮分子清除力+ + + + +血濾器/透析器高通量高通量低通量高通量置換液無需要無需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式無對流彌散對流+彌散有效性用于清除液體清除較人分清除小分子清除中小分子物質(zhì)物質(zhì)子物質(zhì)（）透析劑量推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為劑量單位ml/（kg h）o cvvh

7、后置換模式超濾率至少達(dá)到3545 ml/（h-kg）才能獲得理想的療效，尤其是在膿毒癥、sirs、 mods等以清除炎癥介質(zhì)為主的情況下，更提倡采用高容量模式。六、血管通路（一）臨時導(dǎo)管 常用的有頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管，右側(cè)頸 內(nèi)靜脈插管為首選，置管時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。提倡在b超引導(dǎo)下置管， 可提高成 功率和安全性。（-）帶滌綸環(huán)長期導(dǎo)管 若預(yù)計(jì)治療時間超過3周，使用帶滌綸環(huán)的長 期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈。七、抗凝（一）治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。（二）抗凝方案1、普通肝素采用前稀釋的患者，一般首劑量1520mg,追加劑量5亠10mg/h,靜脈注射；

8、采用后稀釋的患者，一般首劑量20追加劑量8 15mg/h,靜脈注射；治療結(jié)束前3060分鐘停止追加。抗凝藥物的劑量依據(jù)患 者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整；治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。2、低分子肝素 首劑量6080iu/kg,推薦在治療前2030分鐘靜脈注 射；追加劑量3040iu/kg,每46小時靜脈注射，治療時間越氏，給予的追 加劑量應(yīng)逐漸減少。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測血漿抗凝血因了 xa活性，根據(jù)測定結(jié) 果調(diào)整劑量。3、局部枸椽酸抗凝枸椽酸濃度為4%46.7%,以臨床常用的一般給予4%枸椽酸鈉為例，4%枸椽酸鈉180ml/h濾器而持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.250.35mmol/

9、l；在靜脈端給予0.056mmol/l氯化鈣生理鹽水（10% 氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水屮）40ml/h,控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃 度1.01.35mmol/l；直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸椽酸置換液實(shí)施。重 要的是，臨床應(yīng)用局部枸椽酸抗凝時，需要考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離 鈣離子的檢測相應(yīng)調(diào)整枸椽酸鈉（或枸椽酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速 度。4、阿加曲班一般12pg/（kg-min）持續(xù)濾器前給藥，也可給予一定的首劑量（250|ig/kg左右）,應(yīng)依據(jù)患者凝血狀態(tài)和血漿部分活化凝血酶原時 間的監(jiān)測，調(diào)整劑量。5、無抗凝劑治療前給予4m"cll的肝素生理

10、鹽水預(yù)沖、保留灌注20分鐘后，再給予生理鹽水500ml沖洗；血液凈化治療過程每3060分鐘，給予100 200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。（三）抗凝治療的監(jiān)測和并發(fā)癥處理參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)八、血濾器或血透器選擇根據(jù)治療方式選擇血濾器或血透器，通常采用高牛物相容性透析器或?yàn)V器。九、置換液（-）電解質(zhì)原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀和堿基濃度（表6.2） o堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽，但mods及膿毒癥伴乳酸 酸中毒、合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽。采用枸椽酸抗凝時，可配制低鈉、無 鈣、無堿基置換液。（二）糖濃度通常為100200 mg/dl,無糖置換液可引起低血糖反應(yīng)，高糖溶

11、液口j能引起高血糖癥，不建議使用。（三）溫度在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液町能導(dǎo)致不良反應(yīng)。應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。（四）細(xì)菌學(xué)檢查必須使用無菌置換液。高通量透析可能存在反向?yàn)V過，應(yīng)使用無菌透析液。表6.2碳酸氫鹽置換液成份及濃度溶質(zhì)濃度范圍鈉135145 mmol/l鉀04 mmol/l氯85120 mmol/l碳酸氫鹽3040 mmol/l鈣1.251.75 mmol/l鎂0.250.75 mmol/l (可加i mgs04)糖100200 mg/dl (5.511.1 mmol/l)（五）前稀釋與后稀釋模式對于cvvh和cvvhdf模式，置換液既可以從血濾器前的

12、動脈管路輸入（前稀釋法），也可從血濾器后的靜脈管路輸入 （后稀釋法）。后稀釋法節(jié)省置換液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超濾速度不能超 過血流速度的30%o前稀釋法具有使用肝素量小、不易凝血、濾器使用時間長等 優(yōu)點(diǎn)；不足z處是進(jìn)入血濾器的血液已被置換液稀釋，清除效率降低，適用于高 凝狀態(tài)或血細(xì)胞比容 35 %者。十、操作程序及監(jiān)測操作規(guī)范以cvvhdf模式，肝素抗凝為例。（一）治療前準(zhǔn)備1、準(zhǔn)備置換液、生理鹽水、肝素溶液、注射器、消毒液、無菌紗布及棉簽 等物品。2、操作者按衛(wèi)生學(xué)要求著裝，然后洗手、戴帽子、口罩、手套。3、檢查并連接電源，打開機(jī)器電源開關(guān)。4、根據(jù)機(jī)器顯示屏提示步驟，逐步安裝

13、crrt血濾器及管路，安放置換液 袋，連接置換液、生理鹽水預(yù)沖液、抗凝用肝索溶液及廢液袋，打開各管路夾。5、進(jìn)行管路預(yù)沖及機(jī)器自檢。如未通過自檢，應(yīng)通知技術(shù)人員對crrt機(jī) 進(jìn)行檢修。6、crrt機(jī)門檢通過后，檢杳顯示是否正常，發(fā)現(xiàn)問題及時對其進(jìn)行調(diào)整。 關(guān)閉動脈夾和靜脈夾。（二）治療開始1、設(shè)置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝素輸注速度等 參數(shù)，此時血流量設(shè)置在100ml/min以下為宜。2、打開患者留置導(dǎo)管封帽，用消毒液消毒導(dǎo)管口，抽出導(dǎo)管內(nèi)封管溶液并 注入生理鹽水沖洗管內(nèi)血液，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后從靜脈端給予負(fù)荷劑量肝索。3、將管路動脈端與導(dǎo)管動脈端連接，打開管路動脈夾及靜脈夾，

14、按治療鍵， crrt機(jī)開始運(yùn)轉(zhuǎn)，放出適量管路預(yù)沖液后停止血泵，關(guān)閉管路靜脈夾，將管路靜脈端與導(dǎo)管靜脈端連接后，打開夾子，開啟血泵繼續(xù)治療。如無需放;ii管路預(yù) 沖液，則在連接管路與導(dǎo)管時，將動脈端及靜脈端一同接好，打開夾了進(jìn)行治療 即可。用止血鉗固定好管路，治療巾遮蓋好留置導(dǎo)管連接處。4、逐步調(diào)整血流量等參數(shù)至口標(biāo)治療量，查看機(jī)器各監(jiān)測系統(tǒng)處于監(jiān)測狀 態(tài)，整理用物。（三）治療過程中的監(jiān)護(hù)1、檢查管路是否緊密、牢固連接，管路上各夾了松開，冋路各開口關(guān)/開到 位。2、機(jī)器是否處于正常狀態(tài)：綠燈亮，顯示屏開始顯示治療量。3、核對患者治療參數(shù)設(shè)定是否止確。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。4、專人床旁監(jiān)測，觀察患者狀態(tài)及

15、管路凝血情況，心電監(jiān)護(hù)，每小吋記錄 一次治療參數(shù)及治療量，核實(shí)是否與醫(yī)囑一致。5、根據(jù)機(jī)器提示，及吋補(bǔ)充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器。6、發(fā)生報警時，迅速根據(jù)機(jī)器提示進(jìn)行操作，解除報警。如報警無法解除 且血泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)，則立即停止治療，手動冋血，并速請維修人員到場處理。（四）治療結(jié)束1、需要結(jié)束治療吋，準(zhǔn)備生理鹽水、消毒液、無菌紗布、棉簽 等物品。2、按結(jié)束治療鍵，停血泵，關(guān)閉管路及留置導(dǎo)管動脈夾，分離 管路動脈端與留置導(dǎo)管動脈端，將管路動脈端與生理鹽水連接，將血流速減至100ml/min 以下，開啟血泵回血。3、回血完畢停止血泵，關(guān)閉管路及留置導(dǎo)管靜脈夾，分離管路 靜脈端與留置導(dǎo)管靜脈端。4、消毒留置導(dǎo)管管口，生理鹽水沖洗留置導(dǎo)管管腔，根據(jù)管腔 容量封管，包扎固定。5）根據(jù)機(jī)器提示步驟，卸下透析器、管路及各液體袋。關(guān)閉電 源，擦凈機(jī)器，