腦梗死靜脈溶栓后如何管理ppt課件

1、腦梗死靜脈溶栓后如何管理腦梗死靜脈溶栓后如何管理1；.靜脈溶栓治療的效果評(píng)價(jià)靜脈溶栓治療的效果評(píng)價(jià)病情的觀察、評(píng)估及用藥注意事項(xiàng)病情的觀察、評(píng)估及用藥注意事項(xiàng)后續(xù)其他治療及溶栓并發(fā)癥的處理后續(xù)其他治療及溶栓并發(fā)癥的處理靜脈溶栓治療后的護(hù)理靜脈溶栓治療后的護(hù)理2；.血管再通血管再通是指動(dòng)脈閉塞處恢復(fù)血流。影像學(xué)上表現(xiàn)為原先局部閉塞的是指動(dòng)脈閉塞處恢復(fù)血流。影像學(xué)上表現(xiàn)為原先局部閉塞的血管再次出現(xiàn)血流通過。血管再次出現(xiàn)血流通過。特點(diǎn)：僅關(guān)注血管局部的血流恢復(fù)，并不反映該閉塞血管的遠(yuǎn)端血管床或特點(diǎn)：僅關(guān)注血管局部的血流恢復(fù)，并不反映該閉塞血管的遠(yuǎn)端血管床或所支配組織內(nèi)是否有血流的恢復(fù)。所支配組織內(nèi)是

2、否有血流的恢復(fù)。溶栓治療的理論溶栓治療的理論血管再通血管再通一、溶栓治療的效果評(píng)價(jià)一、溶栓治療的效果評(píng)價(jià)3；.溶栓治療的目的溶栓治療的目的再灌注再灌注再灌注再灌注是指閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管床恢復(fù)血流。即處于缺血狀態(tài)的組織部分是指閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管床恢復(fù)血流。即處于缺血狀態(tài)的組織部分或全部恢復(fù)血液供應(yīng)。再灌注強(qiáng)調(diào)的是閉塞血管所支配的血管床或組織的血或全部恢復(fù)血液供應(yīng)。再灌注強(qiáng)調(diào)的是閉塞血管所支配的血管床或組織的血流恢復(fù)。避免壞死發(fā)生，從而改善臨床結(jié)局。流恢復(fù)。避免壞死發(fā)生，從而改善臨床結(jié)局。早期再灌注！早期再灌注！一、溶栓治療的效果評(píng)價(jià)一、溶栓治療的效果評(píng)價(jià)4；.再通再通再灌注再灌注 血管再通不一定伴隨

3、充分的血管再灌注或組織再灌注。如在大的血管再通不一定伴隨充分的血管再灌注或組織再灌注。如在大的閉塞性病變中，由于遠(yuǎn)端血管存在栓塞或微循環(huán)閉塞，再通后無組織閉塞性病變中，由于遠(yuǎn)端血管存在栓塞或微循環(huán)閉塞，再通后無組織再灌注，這種情況即為無復(fù)流現(xiàn)象。近段血管完全再通而遠(yuǎn)端組織灌再灌注，這種情況即為無復(fù)流現(xiàn)象。近段血管完全再通而遠(yuǎn)端組織灌注不良時(shí)特別容易發(fā)生腦出血。注不良時(shí)特別容易發(fā)生腦出血。 缺乏血管再通也并不意味著無再灌注。如果有充分的側(cè)支循環(huán)，缺乏血管再通也并不意味著無再灌注。如果有充分的側(cè)支循環(huán)，則即使無再通，局部腦組織也有較好的血液灌注，不會(huì)有腦組織的損則即使無再通，局部腦組織也有較好的血

4、液灌注，不會(huì)有腦組織的損傷。傷。一、溶栓治療的效果評(píng)價(jià)一、溶栓治療的效果評(píng)價(jià)5；.血管再通血管再通 組織再灌注組織再灌注 再灌注損傷再灌注損傷 并發(fā)癥并發(fā)癥 臨床效果臨床效果溶栓效果的評(píng)價(jià)方面溶栓效果的評(píng)價(jià)方面一、靜脈溶栓治療的效果評(píng)價(jià)一、靜脈溶栓治療的效果評(píng)價(jià)6；.血管再通評(píng)估的檢查手段：血管再通評(píng)估的檢查手段：MRAMRA、DSADSA、CTACTA、TCDTCD一、溶栓治療的效果評(píng)價(jià)一、溶栓治療的效果評(píng)價(jià)溶栓前溶栓前溶栓后溶栓后7；.T2WIDWIADCPWI溶栓前溶栓前溶栓后溶栓后再灌注評(píng)估的檢查手段：再灌注評(píng)估的檢查手段：MRIMRI（于治療后（于治療后4-8h4-8h評(píng)估）、全腦血

5、管造影評(píng)估）、全腦血管造影一、溶栓治療的效果評(píng)價(jià)一、溶栓治療的效果評(píng)價(jià)8；.影響再灌注的因素：受血管再通、腦灌注壓、血液流變學(xué)、側(cè)支循環(huán)情況、影響再灌注的因素：受血管再通、腦灌注壓、血液流變學(xué)、側(cè)支循環(huán)情況、血壓、血糖、溫度的影響。血壓、血糖、溫度的影響。再灌注提示臨床療效，獨(dú)立于血管再通；血管再通所產(chǎn)生的臨床作用是通過再灌注提示臨床療效，獨(dú)立于血管再通；血管再通所產(chǎn)生的臨床作用是通過再灌注實(shí)現(xiàn)的。再灌注實(shí)現(xiàn)的。一、溶栓治療的效果評(píng)價(jià)一、溶栓治療的效果評(píng)價(jià)9；. 血管再通后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：腦出血血管再通后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：腦出血 多于溶栓后多于溶栓后24h-36h內(nèi)發(fā)生，是溶栓后死亡的主要原因之一。內(nèi)發(fā)

6、生，是溶栓后死亡的主要原因之一。 分類：分類： （1）腦出血的臨床分類）腦出血的臨床分類 （2）腦出血的影像學(xué)分類）腦出血的影像學(xué)分類一、溶栓治療的效果評(píng)價(jià)一、溶栓治療的效果評(píng)價(jià)臨床癥狀評(píng)價(jià)：臨床癥狀評(píng)價(jià)： 意識(shí)、認(rèn)知、局灶性神經(jīng)損傷癥狀體征等臨床表現(xiàn)及各種量表意識(shí)、認(rèn)知、局灶性神經(jīng)損傷癥狀體征等臨床表現(xiàn)及各種量表10；.1 1、治療前的常規(guī)檢查：、治療前的常規(guī)檢查：血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（PTPT、APTTAPTT、INRINR、FIBFIB）2 2、建立監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，密切監(jiān)測(cè)生命體征、神經(jīng)功能和出血現(xiàn)象：、建立監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，密切監(jiān)測(cè)生命體征、神經(jīng)功能和出血現(xiàn)

7、象：測(cè)血壓：測(cè)血壓：q15minq15min2h2h，其后，其后q30minq30min6h6h，其后，其后60min60min16h16h靜脈溶栓后維持血壓低于靜脈溶栓后維持血壓低于18185 5/1/11010mmHgmmHg；動(dòng)脈溶栓后維持血壓低于；動(dòng)脈溶栓后維持血壓低于18180 0/1/10505mmHgmmHg。測(cè)脈搏和呼吸：測(cè)脈搏和呼吸：q1hq1h12h12h，其后，其后q2hq2h12h12h；其后據(jù)病情定；其后據(jù)病情定 NIHSS NIHSS評(píng)分：治療前；治療后評(píng)分：治療前；治療后q1hq1h6h6h，其后，其后q3hq3h72h 72h ； Bathel Bathel指數(shù)

8、、改良指數(shù)、改良RankinRankin量表：治療后量表：治療后1414、3030、9090天。天。二、病情的觀察、評(píng)估及用藥注意事項(xiàng)二、病情的觀察、評(píng)估及用藥注意事項(xiàng)（一）對(duì)病情的監(jiān)測(cè)與評(píng)估（一）對(duì)病情的監(jiān)測(cè)與評(píng)估11；.3 3、下床活動(dòng)問題：用藥后嚴(yán)格臥床、下床活動(dòng)問題：用藥后嚴(yán)格臥床2424小時(shí)，其后再評(píng)價(jià)。小時(shí)，其后再評(píng)價(jià)。4 4、復(fù)查、復(fù)查CTCT時(shí)機(jī)：如果病情出現(xiàn)惡化應(yīng)及時(shí)復(fù)查時(shí)機(jī)：如果病情出現(xiàn)惡化應(yīng)及時(shí)復(fù)查CTCT，如果溶栓過程中出現(xiàn)嚴(yán)，如果溶栓過程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rt-PArt-PA，即刻，即刻CTCT檢查

9、。其余在檢查。其余在發(fā)病后發(fā)病后24h24h復(fù)查復(fù)查CTCT。5 5、過敏反應(yīng)觀察：用藥后、過敏反應(yīng)觀察：用藥后4545分鐘時(shí)檢查舌和唇以判定有無血管源性水腫，分鐘時(shí)檢查舌和唇以判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素。如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素。二、病情的觀察、評(píng)估及用藥注意事項(xiàng)二、病情的觀察、評(píng)估及用藥注意事項(xiàng)12；.6 6、rt-PArt-PA輸注過程中出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)予以停止輸注：輸注過程中出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)予以停止輸注：過敏反應(yīng)過敏反應(yīng), ,顯著的低血壓顯著的低血壓/ /舌源性腫脹；舌源性腫脹；神經(jīng)功能惡化：神

10、經(jīng)功能惡化： 意識(shí)水平下降（意識(shí)水平下降（GCSGCS眼眼/ /運(yùn)動(dòng)項(xiàng)評(píng)分下降運(yùn)動(dòng)項(xiàng)評(píng)分下降2 2分）分） 病情加重（病情加重（NIHSSNIHSS評(píng)分增加評(píng)分增加44分分）血壓升高血壓升高185/110mmHg185/110mmHg，持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化；，持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化；嚴(yán)重的全身出血、胃腸道或腹腔內(nèi)出血等。嚴(yán)重的全身出血、胃腸道或腹腔內(nèi)出血等。二、病情的觀察、評(píng)估及用藥注意事項(xiàng)二、病情的觀察、評(píng)估及用藥注意事項(xiàng)13；.7 7、神經(jīng)功能惡化的處理：、神經(jīng)功能惡化的處理： 評(píng)價(jià)新發(fā)的神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)新發(fā)的神經(jīng)功能缺損 安排急診安排急診CTCT 急查凝血系列，必要時(shí)可由血液實(shí)

11、驗(yàn)室檢查血小板功能等特殊指標(biāo)急查凝血系列，必要時(shí)可由血液實(shí)驗(yàn)室檢查血小板功能等特殊指標(biāo) 根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理二、病情的觀察、評(píng)估及用藥注意事項(xiàng)二、病情的觀察、評(píng)估及用藥注意事項(xiàng)14；.1 1、合并用藥：、合并用藥： 治療后治療后2424小時(shí)內(nèi)不得使用抗凝藥或阿司匹林。小時(shí)內(nèi)不得使用抗凝藥或阿司匹林。 24 24小時(shí)后復(fù)查小時(shí)后復(fù)查CTCT顯示無出血，可以開始使用抗血小板藥物和（或）低顯示無出血，可以開始使用抗血小板藥物和（或）低分子肝素。分子肝素。 阿司匹林：溶栓后阿司匹林：溶栓后2424小時(shí)，口服阿司匹林小時(shí)，口服阿司匹林200-325mg/d200-325mg/

12、d1010天，維持量天，維持量75-120mg75-120mg（繼發(fā)腦或全身大出血者停用）。輕度皮膚粘膜及胃出血，出血停（繼發(fā)腦或全身大出血者停用）。輕度皮膚粘膜及胃出血，出血停止止1 1周后繼續(xù)給予維持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷周后繼續(xù)給予維持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d75mg/d。二、病情的觀察、評(píng)估及用藥注意事項(xiàng)二、病情的觀察、評(píng)估及用藥注意事項(xiàng)（二）用藥注意事項(xiàng)（二）用藥注意事項(xiàng)：15；.2 2、不可合并使用的藥物：、不可合并使用的藥物：普通肝素等其他抗凝劑普通肝素等其他抗凝劑其他溶栓制劑其他溶栓制劑蛇毒等降纖制劑蛇毒等降纖制劑二、病情的觀察、評(píng)估及用藥注意

13、事項(xiàng)二、病情的觀察、評(píng)估及用藥注意事項(xiàng)（二）用藥注意事項(xiàng)（二）用藥注意事項(xiàng)：16；.三、后續(xù)其他治療及溶栓并發(fā)癥的處理三、后續(xù)其他治療及溶栓并發(fā)癥的處理治療原則治療原則 一般治療：控制血壓、血糖、體溫等對(duì)癥支持治療一般治療：控制血壓、血糖、體溫等對(duì)癥支持治療 預(yù)防其他腦血管病常見合并癥。預(yù)防其他腦血管病常見合并癥。 抗凝抗凝 抗栓抗栓 改善腦循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功能等改善腦循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功能等 溶栓并發(fā)癥的預(yù)防及處理溶栓并發(fā)癥的預(yù)防及處理 腦保護(hù)腦保護(hù) 心理治療心理治療 早期康復(fù)治療早期康復(fù)治療17；.（一）溶栓并發(fā)癥的預(yù)防和處理措施（一）溶栓并發(fā)癥的預(yù)防和處理措施1、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)出血2、血管再閉

14、塞、血管再閉塞3、缺血再灌注損傷、缺血再灌注損傷18；.1 1、特點(diǎn)、特點(diǎn)（1 1）發(fā)生率約為）發(fā)生率約為6.4%-19.8%6.4%-19.8%；（2 2）是溶栓治療最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，死亡率高達(dá)）是溶栓治療最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，死亡率高達(dá)50%50%；（3 3）多發(fā)生在梗死的中心區(qū)；）多發(fā)生在梗死的中心區(qū)；（4 4）有癥狀的出血通常發(fā)生在溶栓后的）有癥狀的出血通常發(fā)生在溶栓后的24-36h24-36h內(nèi)；內(nèi)；（5 5）常被溶栓后不合理用藥所誘發(fā)（如普通肝素的應(yīng)用）。）常被溶栓后不合理用藥所誘發(fā)（如普通肝素的應(yīng)用）。（一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施（一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施顱內(nèi)出血顱內(nèi)出

15、血19；.（1 1）年齡：每增加）年齡：每增加1010歲，出血率提高歲，出血率提高1.3%1.3%，可能與老年患者的微血管病變，可能與老年患者的微血管病變，尤其是腦血管淀粉樣變性有關(guān)。尤其是腦血管淀粉樣變性有關(guān)。（2 2）給藥時(shí)間：嚴(yán)格在時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)用）給藥時(shí)間：嚴(yán)格在時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)用rt-PArt-PA的出血發(fā)生率低于的出血發(fā)生率低于10%10%。（3 3）溶栓藥的類型及劑量：劑量越大，越容易發(fā)生繼發(fā)性腦出血。）溶栓藥的類型及劑量：劑量越大，越容易發(fā)生繼發(fā)性腦出血。rt-PArt-PA引起顱內(nèi)出血似乎高于尿激酶。目前認(rèn)為，當(dāng)引起顱內(nèi)出血似乎高于尿激酶。目前認(rèn)為，當(dāng)t-PAt-PA劑量小于劑量小于0

16、.95mg/kg0.95mg/kg時(shí)并時(shí)并發(fā)嚴(yán)重腦實(shí)質(zhì)性腦出血的危險(xiǎn)性較低。發(fā)嚴(yán)重腦實(shí)質(zhì)性腦出血的危險(xiǎn)性較低。（4 4）溶栓時(shí)合并用藥：肝素抗凝治療加重出血傾向，目前不推薦在溶栓治）溶栓時(shí)合并用藥：肝素抗凝治療加重出血傾向，目前不推薦在溶栓治療的療的24h24h內(nèi)應(yīng)用肝素和阿司匹林。內(nèi)應(yīng)用肝素和阿司匹林。（5 5）CTCT早期梗死表現(xiàn)：早期早期梗死表現(xiàn)：早期CTCT異常與病情嚴(yán)重均為腦梗死溶栓治療后果不異常與病情嚴(yán)重均為腦梗死溶栓治療后果不良的相關(guān)因素。大面積梗死時(shí)，即使溶栓血管也難再通，并且會(huì)使致死性良的相關(guān)因素。大面積梗死時(shí)，即使溶栓血管也難再通，并且會(huì)使致死性顱內(nèi)出血增加。因此，對(duì)顱內(nèi)出

17、血增加。因此，對(duì)CTCT早期有梗死征象者不推薦溶栓治療。早期有梗死征象者不推薦溶栓治療。2 2、顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素、顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素（一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施（一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施20；.（6 6）腦梗死的嚴(yán)重程度：許多研究證實(shí)了腦梗死嚴(yán)重程度在溶栓相關(guān)性出血）腦梗死的嚴(yán)重程度：許多研究證實(shí)了腦梗死嚴(yán)重程度在溶栓相關(guān)性出血中的重要性。在中的重要性。在NINDSNINDS實(shí)驗(yàn)中實(shí)驗(yàn)中NIHSSNIHSS評(píng)分評(píng)分2020分的患者其出血的概率是分的患者其出血的概率是NIHSSNIHSS評(píng)評(píng)分分55分患者的分患者的1111倍倍. .故有學(xué)者認(rèn)為故有學(xué)者認(rèn)為NIHSSNIHSS

18、評(píng)分評(píng)分2525分應(yīng)作為溶栓的禁忌癥。分應(yīng)作為溶栓的禁忌癥。（7 7）腦梗死部位）腦梗死部位: :對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞尤其是其起始部或海綿竇段閉塞對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞尤其是其起始部或海綿竇段閉塞, ,由于引由于引起的缺血程度重起的缺血程度重,Willis,Willis環(huán)參與的側(cè)支循環(huán)差，即使完全再通預(yù)后一般不佳，環(huán)參與的側(cè)支循環(huán)差，即使完全再通預(yù)后一般不佳，且易發(fā)生大面積顱內(nèi)出血而死亡，故不應(yīng)作為溶栓治療的適應(yīng)癥。且易發(fā)生大面積顱內(nèi)出血而死亡，故不應(yīng)作為溶栓治療的適應(yīng)癥。（8 8）血壓：起?。┭獕海浩鸩?4h24h內(nèi)嚴(yán)格的血壓控制（內(nèi)嚴(yán)格的血壓控制（BP185/110mmHgBP11.11mmol/l

19、11.11mmol/l的患者使用的患者使用rt-PArt-PA后其顱內(nèi)出血率為后其顱內(nèi)出血率為25%25%，故有學(xué)者提出治療前血糖，故有學(xué)者提出治療前血糖22.22mmol/l22.22mmol/l也應(yīng)作為溶栓的禁忌癥。也應(yīng)作為溶栓的禁忌癥。（1010）既往房顫史和其他心臟病史：是增加溶栓后顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。）既往房顫史和其他心臟病史：是增加溶栓后顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（1111）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：FDPFDP的升高可能與一些患者發(fā)生實(shí)質(zhì)性腦出血有關(guān)；的升高可能與一些患者發(fā)生實(shí)質(zhì)性腦出血有關(guān)；APTTAPTT過分延長可能增加出血的危險(xiǎn)，因此對(duì)合并抗凝治療的患者應(yīng)密切觀察過分延長

20、可能增加出血的危險(xiǎn)，因此對(duì)合并抗凝治療的患者應(yīng)密切觀察APTTAPTT，使其不超過對(duì)照組的使其不超過對(duì)照組的1.51.5倍。倍。（一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施（一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施21；.3 3、顱內(nèi)出血的可能機(jī)制、顱內(nèi)出血的可能機(jī)制（1 1）繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和凝血障礙。）繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和凝血障礙。（2 2）缺血早期血管壁已經(jīng)受損，恢復(fù)血供后，由于通透性增高而使）缺血早期血管壁已經(jīng)受損，恢復(fù)血供后，由于通透性增高而使血液滲出。血液滲出。（3 3）梗死后期血腦屏障的通透性增高而伴有再灌注出血。）梗死后期血腦屏障的通透性增高而伴有再灌注出血。（一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施（

21、一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施22；.（1 1）繼發(fā)腦出血：立即停止使用）繼發(fā)腦出血：立即停止使用rt-PArt-PA。（2 2）即刻復(fù)查）即刻復(fù)查CTCT。（3 3）復(fù)查血常規(guī)、血小板及凝血。）復(fù)查血常規(guī)、血小板及凝血。（4 4）可輸）可輸4 4單位的袋裝紅細(xì)胞；單位的袋裝紅細(xì)胞；4 4單位的新鮮冷凍血漿（每袋單位的新鮮冷凍血漿（每袋100ml100ml，提，提前通知血庫，需溶解前通知血庫，需溶解4040分鐘），使纖維蛋白原分鐘），使纖維蛋白原100mg%100mg%。（5 5）可輸）可輸1 1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者（提前通知單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者

22、（提前通知血庫，需找臨時(shí)獻(xiàn)血員，血庫，需找臨時(shí)獻(xiàn)血員，4 4小時(shí)以上的制備）。小時(shí)以上的制備）。 4、出血后的臨床處理、出血后的臨床處理（一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施（一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施23；.血管再閉塞血管再閉塞1 1、病因及可能機(jī)制：、病因及可能機(jī)制：（1 1）溶栓后血管閉塞率約為）溶栓后血管閉塞率約為10%-20%10%-20%（2 2）發(fā)生原因可能與溶栓后破碎栓子、斑塊隨血流移位栓塞遠(yuǎn)端的血管，微血）發(fā)生原因可能與溶栓后破碎栓子、斑塊隨血流移位栓塞遠(yuǎn)端的血管，微血管痙攣及局部血栓再形成有關(guān)。管痙攣及局部血栓再形成有關(guān)。（3 3）溶栓時(shí)纖溶酶不但降解纖維蛋白和纖維蛋

23、白原，而且通過激活因子）溶栓時(shí)纖溶酶不但降解纖維蛋白和纖維蛋白原，而且通過激活因子加速加速凝血酶的形成，并直接激活血小板，導(dǎo)致血漿和栓子局部呈高凝狀態(tài)凝血酶的形成，并直接激活血小板，導(dǎo)致血漿和栓子局部呈高凝狀態(tài)，在溶栓后，在溶栓后短期內(nèi)更為明顯短期內(nèi)更為明顯。（4 4）血栓溶解的同時(shí)，原有斑塊仍然存在，是血栓再次形成的發(fā)源地，殘留血）血栓溶解的同時(shí)，原有斑塊仍然存在，是血栓再次形成的發(fā)源地，殘留血栓具有高度致栓性，是血栓擴(kuò)大和再形成的根源。栓具有高度致栓性，是血栓擴(kuò)大和再形成的根源。（一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施（一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施24；.2 2、血管再閉塞的處理、血管再

24、閉塞的處理（1 1）既然再閉塞與溶栓后凝血酶和血小板的活性有關(guān)，那么溶栓前后的抗）既然再閉塞與溶栓后凝血酶和血小板的活性有關(guān)，那么溶栓前后的抗栓治療成為解決再閉塞的主要措施。栓治療成為解決再閉塞的主要措施。（2 2）阿司匹林仍然是抗栓治療的一線藥物，但應(yīng)注意應(yīng)用的時(shí)間窗。）阿司匹林仍然是抗栓治療的一線藥物，但應(yīng)注意應(yīng)用的時(shí)間窗。（3 3）溶栓后的低分子肝素鈣抗凝，一般應(yīng)在停用溶栓藥物）溶栓后的低分子肝素鈣抗凝，一般應(yīng)在停用溶栓藥物24h24h后進(jìn)行。后進(jìn)行。（一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施（一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施25；.缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷1 1、特點(diǎn)：、特點(diǎn)：（1 1

25、）表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，神經(jīng)功能缺損癥狀加重。）表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，神經(jīng)功能缺損癥狀加重。（2 2）溶栓治療后）溶栓治療后DWIDWI高信號(hào)和高信號(hào)和ADCADC低信號(hào)的缺血灶的容積可能縮小，低信號(hào)的缺血灶的容積可能縮小，ADCADC值可值可升高升高; ;但是但是, ,數(shù)天后還可能再擴(kuò)大，數(shù)天后還可能再擴(kuò)大，ADCADC值還可能再降低，可能為再灌注損傷。值還可能再降低，可能為再灌注損傷。（3 3）超早期溶栓及使用腦細(xì)胞保護(hù)劑可能減少再灌注損傷。）超早期溶栓及使用腦細(xì)胞保護(hù)劑可能減少再灌注損傷。（一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施（一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施26；.2 2、缺血再灌

26、注損傷的機(jī)制、缺血再灌注損傷的機(jī)制 再灌注損傷是由于恢復(fù)灌注后的半暗帶腦組織并不能完全利用氧，再灌注損傷是由于恢復(fù)灌注后的半暗帶腦組織并不能完全利用氧，過氧化脂質(zhì)含量高過氧化脂質(zhì)含量高, , 致使氧自由基積聚及代謝異常致使氧自由基積聚及代謝異常，使細(xì)胞損害加重使細(xì)胞損害加重, ,微血管通透性改變微血管通透性改變, ,細(xì)胞外細(xì)胞外CaCa2+2+快速內(nèi)流造成細(xì)胞鈣超載快速內(nèi)流造成細(xì)胞鈣超載, ,線粒體受到破線粒體受到破壞壞, ,離子泵衰竭離子泵衰竭, ,神經(jīng)損害加重。神經(jīng)損害加重。 酸中毒酸中毒、能量代謝障礙、鈣超載、自由基和興奮性氨基酸的釋放、炎、能量代謝障礙、鈣超載、自由基和興奮性氨基酸的釋

27、放、炎癥反應(yīng)等機(jī)制。癥反應(yīng)等機(jī)制。（一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施（一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施27；.3 3、再灌注損傷的處理原則（腦保護(hù)治療）、再灌注損傷的處理原則（腦保護(hù)治療）不論是否溶栓（包括動(dòng)脈靜脈），都應(yīng)針對(duì)再灌注損傷機(jī)制，進(jìn)行腦保護(hù)，不論是否溶栓（包括動(dòng)脈靜脈），都應(yīng)針對(duì)再灌注損傷機(jī)制，進(jìn)行腦保護(hù)，如改善能量代謝，防治酸中毒的發(fā)生和加重。溶栓治療更強(qiáng)調(diào)同時(shí)進(jìn)行腦保如改善能量代謝，防治酸中毒的發(fā)生和加重。溶栓治療更強(qiáng)調(diào)同時(shí)進(jìn)行腦保護(hù)治療防治再灌注損傷護(hù)治療防治再灌注損傷神經(jīng)保護(hù)劑已數(shù)以百計(jì)，但是幾乎所有的保護(hù)劑在動(dòng)物模型中顯示出驚人神經(jīng)保護(hù)劑已數(shù)以百計(jì)，但是幾乎所有的保護(hù)

28、劑在動(dòng)物模型中顯示出驚人的減輕腦損傷的作用，但是臨床試驗(yàn)中卻難以證明并確認(rèn)其保護(hù)神經(jīng)的療效。的減輕腦損傷的作用，但是臨床試驗(yàn)中卻難以證明并確認(rèn)其保護(hù)神經(jīng)的療效。目前尚無一個(gè)獨(dú)立的神經(jīng)保護(hù)劑表明影響卒中的預(yù)后。目前尚無一個(gè)獨(dú)立的神經(jīng)保護(hù)劑表明影響卒中的預(yù)后。使用方法：最好聯(lián)合用藥使用方法：最好聯(lián)合用藥（一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施（一）溶栓后的并發(fā)癥及預(yù)防和處理措施28；.(1)(1)清除自由基：自由基清除劑能防止脂質(zhì)過氧化，減輕再灌注損傷，如清除自由基：自由基清除劑能防止脂質(zhì)過氧化，減輕再灌注損傷，如依達(dá)拉奉。依達(dá)拉奉。(2)(2)抗炎治療：具體機(jī)理尚無定論，但有相當(dāng)多的患者出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)

29、，可抗炎治療：具體機(jī)理尚無定論，但有相當(dāng)多的患者出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，可對(duì)癥給予抗炎治療。對(duì)癥給予抗炎治療。(3)(3)亞低溫：亞低溫亞低溫：亞低溫 （32-35 32-35 ） 對(duì)再灌注損傷可能有一定的保護(hù)作用對(duì)再灌注損傷可能有一定的保護(hù)作用。（二）腦保護(hù)治療（二）腦保護(hù)治療29；.亞低溫的腦保護(hù)亞低溫的腦保護(hù) 實(shí)驗(yàn)證實(shí)實(shí)驗(yàn)證實(shí)3434對(duì)腦組織缺血有保護(hù)作用，且對(duì)心血管系統(tǒng)損害也較輕，故對(duì)腦組織缺血有保護(hù)作用，且對(duì)心血管系統(tǒng)損害也較輕，故常將常將3434作為控制腦溫的標(biāo)準(zhǔn)，控制大腦溫度比直腸溫度更可靠。作為控制腦溫的標(biāo)準(zhǔn)，控制大腦溫度比直腸溫度更可靠。 亞低溫持續(xù)時(shí)間大多數(shù)主張亞低溫持續(xù)時(shí)間大多數(shù)主

30、張2-52-5天。天。 復(fù)溫基本上采用每復(fù)溫基本上采用每1-21-2天升天升11的緩慢升溫方式，復(fù)溫速度每小時(shí)不超過的緩慢升溫方式，復(fù)溫速度每小時(shí)不超過0.10.1，若快速復(fù)溫會(huì)因腦溫急劇上升而發(fā)生急性腦腫脹。，若快速復(fù)溫會(huì)因腦溫急劇上升而發(fā)生急性腦腫脹。（二）腦保護(hù)治療（二）腦保護(hù)治療30；. 腦缺血后實(shí)施亞低溫治療越早越好，具體的時(shí)間窗需根據(jù)缺血嚴(yán)重程度而定，腦缺血后實(shí)施亞低溫治療越早越好，具體的時(shí)間窗需根據(jù)缺血嚴(yán)重程度而定，一般認(rèn)為再灌注前及中實(shí)施為佳，這樣可以有效地避免再灌注損傷，提高亞低一般認(rèn)為再灌注前及中實(shí)施為佳，這樣可以有效地避免再灌注損傷，提高亞低溫的腦保護(hù)作用。溫的腦保護(hù)作用

31、。 伴有嚴(yán)重心肺腎疾病、休克、血液凝固系統(tǒng)障礙的病人不適用亞低溫治療。伴有嚴(yán)重心肺腎疾病、休克、血液凝固系統(tǒng)障礙的病人不適用亞低溫治療。 藥物降溫?zé)o腦保護(hù)效果。藥物降溫?zé)o腦保護(hù)效果。（二）腦保護(hù)治療（二）腦保護(hù)治療亞低溫的腦保護(hù)亞低溫的腦保護(hù)31；. 由于本病發(fā)病急驟、變化多端、多引起患者生活自理能力不同程度下由于本病發(fā)病急驟、變化多端、多引起患者生活自理能力不同程度下降而表現(xiàn)為焦慮、恐懼情緒。向患者講解急性腦梗死發(fā)病的病因、治療經(jīng)降而表現(xiàn)為焦慮、恐懼情緒。向患者講解急性腦梗死發(fā)病的病因、治療經(jīng)過及疾病轉(zhuǎn)歸情況，以消除患者及家屬的思想顧慮，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的過及疾病轉(zhuǎn)歸情況，以消除患者及家屬的

32、思想顧慮，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合各種治療。信心，積極配合各種治療。 特別是對(duì)溶栓治療的目的、受益、風(fēng)險(xiǎn)、可能得結(jié)局等方面進(jìn)行深入特別是對(duì)溶栓治療的目的、受益、風(fēng)險(xiǎn)、可能得結(jié)局等方面進(jìn)行深入細(xì)致的溝通，以求得充分理解和配合。以免當(dāng)出現(xiàn)合并癥或效果不明顯時(shí)細(xì)致的溝通，以求得充分理解和配合。以免當(dāng)出現(xiàn)合并癥或效果不明顯時(shí)而引起患者及家屬的情緒過度變化和過激行為等。而引起患者及家屬的情緒過度變化和過激行為等。（三）心理治療（三）心理治療32；.1 1、康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行、康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行 腦梗死患者只要神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，腦梗死患者只要神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，48

33、48 小時(shí)后即可小時(shí)后即可進(jìn)行。進(jìn)行。2 2、調(diào)動(dòng)患者積極性、調(diào)動(dòng)患者積極性 康復(fù)實(shí)質(zhì)是康復(fù)實(shí)質(zhì)是“學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)”，要求患者理解并積極投入。，要求患者理解并積極投入。3 3、科學(xué)合理、循序漸進(jìn)、科學(xué)合理、循序漸進(jìn)、持之以恒。持之以恒。4 4、重視和指導(dǎo)社區(qū)及家庭康復(fù)、重視和指導(dǎo)社區(qū)及家庭康復(fù)。 5 5、注意言語、認(rèn)知、心理、職業(yè)與社會(huì)職能等的康復(fù)、注意言語、認(rèn)知、心理、職業(yè)與社會(huì)職能等的康復(fù)。 強(qiáng)調(diào)心身整體康復(fù)！強(qiáng)調(diào)心身整體康復(fù)?。ㄋ模┰缙诳祻?fù)治療（四）早期康復(fù)治療33；.四、溶栓治療后的護(hù)理四、溶栓治療后的護(hù)理（一）溶栓相關(guān)護(hù)理（一）溶栓相關(guān)護(hù)理（二）基礎(chǔ)護(hù)理（二）基礎(chǔ)護(hù)理34；.1 1、溶栓前準(zhǔn)備：、溶栓前準(zhǔn)備： 患者入院后應(yīng)立即安置床位，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，留取血、尿標(biāo)本，患者入院后應(yīng)立即安置床位，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，留取血、尿標(biāo)本，完善血、尿常規(guī)、肝腎功能及凝血四項(xiàng)檢查。完善血、尿常規(guī)、肝腎功能及凝血四項(xiàng)檢查。仔細(xì)觀察仔細(xì)觀察綜合分析有無出血傾綜合分析有無出血傾向及溶栓禁忌證，并作好患者生命體征的測(cè)量及詳細(xì)記錄。向及溶