口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)-牙齒美白知情同意書

1、口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)-牙齒美白知情同意書牙齒美白同意書客戶姓名: 病歷編號: 尊敬的客戶:請您在做牙齒美白治療之前認(rèn)真仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容:您想改變牙齒顏色且愿意接受牙齒美白劑的治療;16歲以下兒童及孕婦不能接受治療;您愿意配合牙醫(yī)專家為您制定合理完整的治療計(jì)劃。1.美白效果專業(yè)牙齒美白的效果十分顯著，但是牙齒染色的原因有很多種，很難十分確定的預(yù)測您的牙齒能夠美白到何種程度，根據(jù)具體情況的不同，美白可能需要多次療程，在咨詢過程中，牙醫(yī)會向您展示真實(shí)病例美白前后的照片，請?jiān)诤灻蚪邮苊腊字委熐?，和您的牙醫(yī)討論確認(rèn)美白方案，每位客戶都因按牙醫(yī)提出的治療建議完成牙齒美白過程。2.潛在的問題與風(fēng)險(xiǎn)任何形式的保健美

2、容治療在操作過程中都存在著程度不一的風(fēng)險(xiǎn)限制，雖然專業(yè)的牙齒美白極少發(fā)生問題與危險(xiǎn)(即使有程度也非常的小)，但是我們希望您能事先了解可能潛在的問題與風(fēng)險(xiǎn)，請仔細(xì)閱讀以下信息，如果有任何疑問和質(zhì)疑，請?jiān)诤灻昂湍难泪t(yī)確認(rèn):(1)牙齒的敏感:部分人士由于牙齒存在隱裂、磨耗、缺損等問題，可能在齒科美白療程中感覺到輕微的牙齒酸痛，如果您的牙齒平時(shí)已有敏感現(xiàn)象，請?jiān)谥委熐案嬷泪t(yī)。牙醫(yī)會根據(jù)你的情況調(diào)整美白劑的用量，以減少您的不適，但是我們無法完全徹底排除敏感現(xiàn)象。針對某些牙齒敏感的特例，我們在療程前建議病人服用止痛藥。在療程中若您感到任何不舒服請通知牙醫(yī)，我們將在療程中做一些調(diào)整以減輕您的不適。牙

3、齒美白后的輕微酸痛感通常在12-24小時(shí)就會自動消除，請勿過多的緊張和擔(dān)心。(2)牙齦和口腔組織不適:美白劑接觸牙齦，引起牙齦輕微灼傷，一般這種損傷會在1-2天內(nèi)會恢復(fù)，而不會有任何遺留問題:為此，我們會為您涂抹牙齦保護(hù)劑，暫時(shí)性的灼熱也可能出現(xiàn)在療程中，因哽液浸透保護(hù)屏障，此外，為了達(dá)到最好的美白效果，我們使用開口器撐開您的嘴唇，因此您可能感到輕微的不適，這類的不適在美白治療結(jié)束后會消除。大部分病人在治療過程中不會產(chǎn)生疼痛感，如果您的口腔有不舒服的感覺，請用溫水漱口或告訴您的牙醫(yī)。(3)部分人士因牙齒發(fā)育問題，美白后會導(dǎo)致牙齒原有不均勻顏色的色差加大，需采取多次美白改善或采用其它美容方式改善

4、。(4)美白后牙齒顏色會在3-5天后達(dá)到鎖定狀態(tài)，可能會與剛完成的效果有些許差異，請您諒解。注:補(bǔ)牙假牙貼面、牙橋、烤瓷牙冠等無法通過這種美白方法改變顏色，美白的結(jié)果和真牙顏色不同，我們將盡可能為您消除假牙上的斑點(diǎn)所以修復(fù)過的牙齒、假牙補(bǔ)牙填充物等，可能會出現(xiàn)美白后牙齒顏色與自然牙色不同。請?jiān)诏煶踢M(jìn)行前，和您的牙醫(yī)討論。3. 您的權(quán)益為了確保美白效果及維護(hù)您的健康，美白前請務(wù)必確認(rèn)您的一次性美白劑包裝未經(jīng)開封。4、授權(quán)書本人在這份文件中提供的資料正確無誤。本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀完并理解認(rèn)可以上信息，對于該機(jī)構(gòu)和其所提供的服務(wù)，本人已經(jīng)有完全的了解，所有本人的疑問已獲得該機(jī)構(gòu)工作人員的完整回答，本人對所獲得的信息和回答感到滿意。如果您已經(jīng)