改良單孔法無氣腹腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠56例分析

1、改良單孔法無氣腹腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠56例分析陸蓮珍1李保堅(jiān)1陳益強(qiáng)1 劉付強(qiáng)2 何美鎂1 李小平ki r州市番 禺區(qū)石樓人民醫(yī)院511447； 2廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院511400)【摘要】目的探討改良單孔法無氣腹腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的可行性及優(yōu)點(diǎn)。 方法 對2009年7月2011年10月的56例異位妊娠患者采用改良單孔法無氣 腹腹腔鏡手術(shù)作為研究組，隨機(jī)選同期50例行有氣腹腹腔鏡手術(shù)作為對照組。 結(jié)果研究組平均手術(shù)時間32.5±14.2min,術(shù)后病率8.9%,對照組平均手 術(shù)時間54.7±16.4min,術(shù)后病率28.0%,兩組比較差異有

2、顯著性(p<0.01)o 而兩組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間等指標(biāo)差異無顯著性(p>0.05)。研究組術(shù)后下腹部僅留有一約1520mm的疤痕。結(jié)論改良單孔法 無氣腹腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠安全可行，手術(shù)時間短，術(shù)后病率少，美容效果 滿意，具有較好臨床應(yīng)用價值?！娟P(guān)鍵詞】異位妊娠 腹腔鏡手術(shù) 有、無氣腹【中圖分類號】r713【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a【文章編號】2095-1752 (2012) 31-0137-01目前腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠己很成熟，但二氧化碳?xì)饧安僮骷夹g(shù)上的 問題，麻醉的風(fēng)險(xiǎn)等，使其在基層醫(yī)院的普及應(yīng)用受到一定的限制。近年來無氣 腹懸吊式腹腔鏡技術(shù)的興

3、起，其技術(shù)便迅速引入婦科治療領(lǐng)域。筆者于2009年 開始探索無氣腹式單孔法腹腔鏡下輸卵管妊娠手術(shù)，并對單孔手術(shù)方法進(jìn)行改良, 至2011年10月共完成56例。結(jié)果表明，改良單孔法無氣腹腹腔鏡治療異位妊 娠安全可行，手術(shù)時間短，術(shù)后病率發(fā)牛率低，美容效果滿意?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。1資料與方法1.1硏究對象2009年7月至2011年10月木院對56例異位妊娠患者 進(jìn)行了單孔法免氣腹腹腔鏡手術(shù)，并對單孔手術(shù)方法進(jìn)行改良，為研究組；隨機(jī) 抽取同期50例行有氣腹腹腔鏡手術(shù)作為對照組。研究組：年齡1942歲，平均 年齡31.2歲，未婚20例，未產(chǎn)婦25例，2例有絕育手術(shù)史，置環(huán)史3例；對照 組：年齡18-44

4、歲,平均32歲，未婚14例，未產(chǎn)婦18例，置環(huán)史2例，剖宮 產(chǎn)術(shù)5例。研究組有停經(jīng)史46例，就診時不規(guī)則陰道流血42例，腹痛者38例， 術(shù)前血hcg值2188000u/l, b超檢查示宮內(nèi)未見妊娠囊，宮旁有25cm大小 不等的不均質(zhì)包塊者56例；子宮直腸窩積液、后穹窿穿刺陽性者39例。對照組 有停經(jīng)史39例,就診吋不規(guī)則陰道流血43例，腹痛者33例，術(shù)前血hcg值136 11000u/l, b超檢查提示宮旁有27cm人小不等的不均質(zhì)包塊49例，子宮直腸 窩積液、后穹窿穿刺陽性者32例。兩組均無休克病例。兩組術(shù)前資料差異無顯 著性(p>0.05)o1.2手術(shù)方法 全部采用連續(xù)性硬膜

5、外麻醉，取膀胱截石位，留置尿管, 陰道置舉宮器，腹部常規(guī)消毒，鋪巾。研究組于恥骨聯(lián)合上方3-4cm處下腹正中 行1.5-2.0cm橫切口，將切口腹膜縫吊于皮膚上，助手用兩把直徑為5mm小拉 鉤伸入腹腔左右鉤起腹壁懸吊形成手術(shù)空間，術(shù)者自切口直接伸入5mm腹腔鏡 鏡頭探查(不用trocar),進(jìn)鏡后吸凈盆腔積血和血凝塊，有粘連者予以分離， 看準(zhǔn)包塊后，助手舉宮，術(shù)者再用5mm抓鉗抓取患側(cè)輸卵管傘部，退出腹腔鏡 后將輸卵管包塊提出腹壁小切口外，保留輸卵管者，于輸卵管妊娠部位切開取胚, 切口電凝止血；不保留輸卵管者，用普通外科手術(shù)器械按常規(guī)方法切除輸卵管, 7號絲線雙重縫扎止血，再將其送冋腹腔，然后

6、再置入腹腔鏡觀察，盆腔用0.9% 氯化鈉溶液沖洗，效果可靠后退出腹腔鏡，逐層關(guān)閉切口，不置引流。對照組取 臍輪上或下緣弧形小切口 1.2cm,穿刺制造人工氣腹、trocar穿刺進(jìn)鏡，另于下 腹兩側(cè)穿刺trocar建立操作孔，按氣腹腹腔鏡手術(shù)方法施行輸卵管切開取胚或輸 卵管切除術(shù)，術(shù)畢常規(guī)腹腔沖洗，腹腔留置引流管。1.3觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)吋間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣吋間、有無 手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后住院時間、術(shù)后病率等。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用spss11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)以均 數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x2±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料釆用

7、t檢驗(yàn)，p>0.05表示差異無顯著性，p<0.05表示差異有顯著性。2結(jié)果56例均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理均 證實(shí)為輸卵管妊娠。術(shù)后68小時予以拔除尿管，鼓勵下床活動并進(jìn)食，均康復(fù) 岀院。改良單孔法無氣腹手術(shù)手術(shù)吋間、術(shù)后病率與有氣腹比較，差異有顯著性(p<0.01),而術(shù)中出血、肛門排氣時間、術(shù)后住院等指標(biāo)，差異無顯著性 (p>0.05),見表1。術(shù)后隨訪23個月，患者均恢復(fù)正常月經(jīng)，觀察組下腹壁 僅可看到15-20mm小疤痕，美容效果滿意。表1兩組手術(shù)效果比較(x-±s)組別例數(shù)手術(shù)吋

8、間(min) 術(shù)中出血量(ml)肛門排氣吋間(h)術(shù)后住院(d)術(shù)后病率(n%)研究組 56 32.5±14.2 38±8.3412±3.53.8±1.2 8.9對照組 50 54.7±16.4 46±9.3517±3.94.7±1.4 28.0p <0.01 >0.05>0.05>0.05 <0.013討論腹腔鏡治療異位妊娠是腹腔鏡婦科手術(shù)中開展最早

9、、最成熟的手術(shù)之一。 有氣腹腹腔鏡中因其二氧化碳?xì)飧沟牟l(fā)癥及操作技術(shù)上的問題，麻醉的風(fēng)險(xiǎn)等, 使其普及應(yīng)用受到一定的限制。無氣腹懸吊式腹腔鏡的問世，使患者和醫(yī)生有了 更多的異位妊娠術(shù)式的選擇。近年來國內(nèi)外學(xué)者們不斷探求新的無氣腹腹腔鏡異 位妊娠手術(shù)的手術(shù)入路1, 2,報(bào)道的多為氣腹式的三孔法，取得了較好的療效。 我院成功的完成了 56例單孔法無氣腹腹腔鏡下異位妊娠手術(shù)，初步積累了一些 操作技巧和臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下：單孔法無氣腹腹腔鏡下異位妊娠手術(shù)的關(guān)鍵首先在于手術(shù)視野的暴露 及輸卵管妊娠病灶的提取，手術(shù)才能順利進(jìn)行。輸卵管是盆腔內(nèi)相對游離器官, 術(shù)中可將輸卵管病灶經(jīng)操作口取至腹腔外進(jìn)行手術(shù)

10、操作，這是單孔法免氣腹完成 該術(shù)式的解剖基礎(chǔ)。其次是腹壁懸吊裝置的改進(jìn)。目前常用腹壁懸吊式腹腔鏡主要有腹壁皮 下鋼針穿刺懸吊法和腹壁全層懸吊法3,懸吊裝置包括穿刺鋼針、腹壁提拉器， 固定架等，用于單病種輸卵管妊娠手術(shù)，懸吊腹壁的操作過程相對繁瑣，經(jīng)皮穿 刺可引起腹壁皮下組織的二重創(chuàng)傷。筆者試圖摒棄繁瑣的腹壁懸吊裝置，改用兩 把直徑為5mm的腹壁小拉鉤代替。因切口足夠小，小拉鉤直徑不能太寬，否則 占用切口空間，影響腹腔鏡鏡頭及操作器械置入。小拉鉤直接鉤起切口兩側(cè)同樣 可以形成足夠的手術(shù)空間，加上陰道舉宮器的使用，術(shù)者能迅速找到輸卵管病灶 并取出切口外，因此助手提拉腹壁的時間不會太長，這也是手術(shù)順利完成的關(guān)鍵。本文各項(xiàng)觀察指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，改良單孔法無氣腹腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠在 術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣及術(shù)后住院吋間等方面與同期有氣腹腹腔鏡手術(shù)相比 較，差異無顯著性，同樣具有創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而且手術(shù)吋 間短，術(shù)后病率發(fā)生率低。無氣腹的單孔法與有氣腹的三孔法相比，因減少了兩 個戳孔，微創(chuàng)效果更加明顯。當(dāng)然，改良單孔法無氣腹腹腔鏡治療異位妊娠技術(shù) 尚有一些缺陷，遇到較為肥胖患者或者盆腔粘連比較嚴(yán)垂吋術(shù)野暴露尤為有限, 某種程度上，增加了手術(shù)難度，必須要有嫻熟的腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)技能，必 要吋，可采用三孔法補(bǔ)救甚至中轉(zhuǎn)開