2016護(hù)理疑難病例討論記錄

1、利辛縣人民醫(yī)院護(hù)理疑難病例討論記錄科別：急診科病區(qū)：EICU床號(hào)：E004 住院號(hào)：姓名：性別：年齡：診斷：入院日期：2016年6月2日討論日期：2016年6月8日主持者：記錄者：病例屬性：疑難病例參加討論范圍：本科討論討論目的：通過討論規(guī)范并提高我們的氣管插管患者護(hù)理水平和護(hù)理質(zhì)量。參加者:病情摘要：任護(hù)士王若涵：患者，李洪為、男，71歲，因反復(fù)的咳痰、喘、10余年，加重伴發(fā)熱6天，在當(dāng)?shù)?衛(wèi)生院給予抗感染、解痙、平喘化痰及對(duì)癥支持治療，6號(hào)患者感喘憋明顯，紫紺、大汗、考慮呼衰，于10:23轉(zhuǎn)入我科，神志清、精神差、聽診雙肺呼吸音低，可聞 及少量干濕性羅音，給與持續(xù)胸腔閉式引流，可見氣泡溢出

2、，SPO290%目前診斷：1、右側(cè)氣胸，慢性支氣管炎（急性感染期）2、慢性阻塞性肺氣腫3、肺心??；患者入我科后，68號(hào)期間間斷應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，8號(hào)11:00無創(chuàng)效果較 差，SPO2低，痰黃粘稠，咳出困難，血?dú)夥治鍪?PCO262.5mmH醫(yī)師給予氣管插管 接呼吸機(jī)輔助呼吸，插管期間 PCO2-直高于正常值，應(yīng)用無創(chuàng)時(shí)效果好，17號(hào)拔 除氣管插管，予鼻導(dǎo)管吸氧 3L/ min PCO2上升，插管期間鎮(zhèn)靜，1719號(hào)間斷應(yīng) 用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，19號(hào)上午轉(zhuǎn)出，早晨血?dú)馐?PCO250.7mmHgPO255.2mmHg電解質(zhì)比較；Na+有偏低逐漸正常得到糾正；K+ 一直偏低，最低為2.4m

3、mol/ L血糖 入科后在711 mmol/波動(dòng)；C反應(yīng)蛋白一直偏高，最高為10號(hào)57.95mg/ L13號(hào) 52.11mg/L從入科一直應(yīng)用頭抱哌酮舒巴坦，610號(hào)應(yīng)用左克（10號(hào)停）一12 號(hào)追加激素，12號(hào)停激素改用萬古霉素，13號(hào)又用激素到19號(hào)。8號(hào)痰培養(yǎng)：大 量煙曲霉菌用伏立康唑；體溫 37 38C 12號(hào)最高38。胸片：肺氣腫合并感染（9 號(hào)、12號(hào)）血凝、肝腎功正常、D二聚體0.9 mg/ L814號(hào)：頻發(fā)室早，遂查ECG 心肌四項(xiàng) BNP1218 m/ ml暫不支持心衰，予利多卡因 2mg/ min持續(xù)泵入至到19 號(hào)819號(hào)一直予特布他林、布地奈德、異丙托溴銨一天三次霧化8

4、19號(hào)尿量欠佳一直持續(xù)應(yīng)用速尿7、10、13、16號(hào)四次灌腸通便818號(hào)：腸內(nèi)營養(yǎng)，18號(hào)嘔 吐兩次停能全力改胃腸減壓至19號(hào)其他用藥：極化液、丹紅、低分子肝素鈉、胸腺 肽、曲馬多（兩次）提出以下護(hù)理問題及措施：一、焦慮1、病人嚴(yán)重焦慮時(shí)，應(yīng)將其安置在安靜舒適的房間，避免干擾，專人看護(hù)2、密切觀察軀體情況的變化并記錄，做好心理護(hù)理3、向其講明激烈的情緒對(duì)身 體的影響，讓病人從主觀上控制情緒反應(yīng)，注意對(duì)生命體征的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)4、平時(shí)運(yùn)用良好的交流技巧。注意傾聽病人的主訴，允許病人有適量的精情緒宣泄，以防惡 劣情緒爆發(fā)二、活動(dòng)無耐力1、心理護(hù)理：強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持康復(fù)鍛煉的重要性，以取得主動(dòng)配合，樹立戰(zhàn)勝疾病的

5、信心2、生活基礎(chǔ)護(hù)理：保持室內(nèi)空氣新鮮，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，應(yīng)預(yù)防并發(fā)癥，防止受涼感 冒3、合理氧療4、強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)支持護(hù)理，高熱量、高蛋白、豐富維生素易消化食物， 少時(shí)多餐，避免辛辣刺激 5、保持呼吸道通暢，正確排痰，多飲水，必要時(shí)霧化吸 入，易于痰液咳出、氣體交換受損1、病人絕對(duì)臥床休息，保持舒適體位，以利于呼吸 2、嚴(yán)密觀察呼吸型態(tài)的變化， 如呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度及使用呼吸機(jī)的情況，密切觀察病人呼吸困難的程度， 嚴(yán)密觀察患者的生命體征3、及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢4、按醫(yī)囑給 予消炎、化痰、平喘藥及霧化吸入，促進(jìn)痰液排除，以利于呼吸5、有計(jì)劃的安排各種治療和操作時(shí)間，盡量保證病人充足

6、的休息時(shí)間發(fā)言記要：1.討論葉林紅護(hù)士長：插管期間患者一直應(yīng)用力月西鎮(zhèn)靜， 停鎮(zhèn)靜拔除插管后，患者煩躁嚴(yán)重， 完全不配合醫(yī)務(wù)人員，甚至聽不進(jìn)去其家屬的勸導(dǎo)；治療期間其PCO 一直高于正常值，CO潴留現(xiàn)象沒有徹底解決；患者住ICU期間可能患上ICU綜合征，這就要求其責(zé)任護(hù)士在 患者清醒后一定向其解釋他身在何方，現(xiàn)在的情況，做好心理護(hù)理，避免其產(chǎn)生焦慮、 不安、煩躁等情緒，并給其說明為什么其家屬不能陪他，爭取患者的理解；鎮(zhèn)靜患者在 停鎮(zhèn)靜前是否可以用右米托米定過度一下， 這樣是否可以避免力月西的戒斷癥狀的產(chǎn)生， 希望在以后的工作中，大家多總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。下面請(qǐng)每一位護(hù)士發(fā)言。劉娜：患者入科時(shí)持續(xù)胸腔閉式

7、引流，要做好其護(hù)理，可采取以下護(hù)理措施：1、保持密閉和無菌，并妥善固定。2、半臥位或臥位，水封瓶應(yīng)置于患者的胸部水平 60 100cm處3、保持引流通暢，注意水柱波動(dòng)，正常時(shí) 46cm4預(yù)防感染5、搬動(dòng)患者時(shí) 雙重夾閉&觀察引流液的量、性狀、水柱波動(dòng)并準(zhǔn)確記錄 7、48小時(shí)肺復(fù)張，24小時(shí)引 流量少，X胸片示肺復(fù)張即可拔管并注意是否有呼吸困難梁爽：患者煩躁嚴(yán)重，要給患者做好適當(dāng)?shù)募s束，防墜床，約束期間要數(shù)以觀察約束部 位皮膚情況；患者有腹脹，但胃腸減壓引流很少，所以要注意患者的大便情況；患者抱 怨自己好幾天沒喝水吃飯了，其實(shí)一直給予胃腸營養(yǎng)，在患者可以咽水的情況下我們是否可以滿足氣管插

8、管病人經(jīng)口喂水，滿足患者喝水感覺。張志強(qiáng)：患者全身有水腫，一直應(yīng)用利尿藥，但患者一直喊渴，雖然從胃管給其注水， 患者仍不滿足，對(duì)于病人的這種情況，我認(rèn)為一：我們?cè)囍?jīng)口喂水；二：向患者做好解釋，勸其少飲水，爭取其配合。在護(hù)理患者的過程中，要保持呼吸道通暢，適時(shí)吸痰， 并做好濕化。魏孝宇：患者在6 7、814、17號(hào)PH值偏低，而在11、12、13、14、15號(hào)PK又偏高，且 K+ 一直偏高，PCO一直偏高，存在水電解質(zhì)平衡紊亂，患者用速尿期間要避免低K+ ， 并注意差血?dú)夥治觯换颊哂酶腥镜那闆r，在應(yīng)用有創(chuàng)通氣時(shí)一定要注意無菌，各種有創(chuàng) 操作必須嚴(yán)格無菌。王福星：患者的腹脹很可能與他的胃腸功能減

9、弱有關(guān)，在補(bǔ)液治療的基礎(chǔ)上，可以少喂，同時(shí)可以增加保護(hù)胃黏膜、促消化的藥物。王若涵：對(duì)于這個(gè)病人我想提出信任問題，我感覺病人對(duì)我們極度的不信任，在煩躁過 后對(duì)我們表現(xiàn)的時(shí)漠視、淡然、不屑一顧，完全不聽我們解釋，不予配合。我們必須采 取有效的措施，預(yù)防患者出現(xiàn)這種情況。護(hù)士長（補(bǔ)充）：這個(gè)問題提出的非常好，我們不能向病人輕易的許諾，比如說你明天就 可以拔管了，你明天就可以轉(zhuǎn)出去了、然而明天他的病情根本不允許給他拔管， 根 本轉(zhuǎn)不出去，他會(huì)認(rèn)為你再騙他，產(chǎn)生抵觸情緒，不合作；為了安慰患者下一班的責(zé)任 護(hù)士可能會(huì)說同樣的話，不信任在不知不覺中就產(chǎn)生了，對(duì)于這種清醒的病人，首先我 們要和他進(jìn)行有效的溝通，記錄一下他的問題，然后和醫(yī)生一起一一給他解決，解決不 了的說明原因，我想這樣效果會(huì)好很多。趙靜：像這種不合作的插管病人，為了防止墜床、脫管等意外，我們一定要給患者約束 好，并時(shí)常觀察患者約束部