全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式

1、全科醫(yī)療的臨床思維和診療模式（含臨床診斷與處理）福建醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院鄭振佺 第一節(jié)第一節(jié) 全科醫(yī)療臨床思維概述全科醫(yī)療臨床思維概述 全科醫(yī)學的臨床思維應體現(xiàn)的基本特征全科醫(yī)學的臨床思維應體現(xiàn)的基本特征是：以病人為中心、以問題為導向的臨床是：以病人為中心、以問題為導向的臨床思維；按照辯證思維、邏輯思維、系統(tǒng)思思維；按照辯證思維、邏輯思維、系統(tǒng)思維方式全面、綜合、整體地認識問題及問維方式全面、綜合、整體地認識問題及問題之間的相互關系；運用流行病學和詢證題之間的相互關系；運用流行病學和詢證醫(yī)學的科學思維方法評價與決策臨床問題。醫(yī)學的科學思維方法評價與決策臨床問題。一、以病人為中心的全人照顧的思維

2、定式一、以病人為中心的全人照顧的思維定式 （第二章介紹了）（第二章介紹了）二、全科醫(yī)生的臨床推理與判斷二、全科醫(yī)生的臨床推理與判斷 全科醫(yī)生與所有醫(yī)生一樣，最基本的任全科醫(yī)生與所有醫(yī)生一樣，最基本的任務就是識別并處理病人的疾患。首先要明務就是識別并處理病人的疾患。首先要明確本次診斷的目的與性質(zhì)。確本次診斷的目的與性質(zhì)。（一）臨床資料收集（一）臨床資料收集 1.病史、查體和實驗室檢查在診斷中的病史、查體和實驗室檢查在診斷中的作用作用 2.全科醫(yī)生對心理、社會資料的采集：全科醫(yī)生對心理、社會資料的采集：如病人對于其疾患的期望、對疾患的感受如病人對于其疾患的期望、對疾患的感受以及與該疾患相伴隨的恐懼

3、等。以及與該疾患相伴隨的恐懼等。（二）臨床推理與判斷（二）臨床推理與判斷1.臨床推理的類型臨床推理的類型（1）模型辨認：這是對于已知疾病的診斷標準、）模型辨認：這是對于已知疾病的診斷標準、圖像或模型相符合的病人問題的即刻辨認。這類圖像或模型相符合的病人問題的即刻辨認。這類診斷僅靠病人便可得出。診斷僅靠病人便可得出。 1.臨床推理的類型臨床推理的類型（2）窮盡推理或歸納法：這種方法意味著不管?。└F盡推理或歸納法：這種方法意味著不管病人的主訴如何，醫(yī)生都需要極其詳細地全面詢問人的主訴如何，醫(yī)生都需要極其詳細地全面詢問病史并進行完整的查體以及常規(guī)實驗室檢查，對病史并進行完整的查體以及常規(guī)實驗室檢查，

4、對所有生理資料進行細致的、一成不變的系統(tǒng)回顧，所有生理資料進行細致的、一成不變的系統(tǒng)回顧，然后收集所有的陽性發(fā)現(xiàn)，進行歸納推理，得出然后收集所有的陽性發(fā)現(xiàn)，進行歸納推理，得出可能的診斷?？赡艿脑\斷。 1.臨床推理的類型臨床推理的類型（3）假設）假設演繹法：這種方法有兩個步驟：第一演繹法：這種方法有兩個步驟：第一步，從有關病人的最初線索中快速形成一系列可能步，從有關病人的最初線索中快速形成一系列可能的診斷假設或行動計劃；第二步，在這些假設中推的診斷假設或行動計劃；第二步，在這些假設中推出應該進行的臨床和實驗室檢查項目并實施，根據(jù)出應該進行的臨床和實驗室檢查項目并實施，根據(jù)檢查結(jié)果對系列假設逐一進

5、行排除，最后得出可能檢查結(jié)果對系列假設逐一進行排除，最后得出可能的診斷結(jié)果。的診斷結(jié)果。1.臨床推理的類型臨床推理的類型（4）流程圖臨床推理法：是根據(jù)國家的或行業(yè)學）流程圖臨床推理法：是根據(jù)國家的或行業(yè)學術組織開發(fā)的具有權威性的高質(zhì)量臨床診療指南所術組織開發(fā)的具有權威性的高質(zhì)量臨床診療指南所推薦的流程圖，一步一步在流程圖路線的各個環(huán)節(jié)推薦的流程圖，一步一步在流程圖路線的各個環(huán)節(jié)的分支點處利用盡可能客觀的、準確的數(shù)據(jù)進行臨的分支點處利用盡可能客觀的、準確的數(shù)據(jù)進行臨床推理的方法。床推理的方法。 2.臨床診斷思維的基本程序與判斷過程臨床診斷思維的基本程序與判斷過程 （1） 病史的收集與分析病史的收

6、集與分析 （2） 進行模型辨認并形成診斷進行模型辨認并形成診斷 （3）將這些假設按照疾病的發(fā)生率、嚴重程度和）將這些假設按照疾病的發(fā)生率、嚴重程度和可治療性排列優(yōu)先順序可治療性排列優(yōu)先順序 （4） 繼續(xù)向病人提問來檢驗假設繼續(xù)向病人提問來檢驗假設 （5）根據(jù)病史與問診所獲得的信息有針對性地查根據(jù)病史與問診所獲得的信息有針對性地查體或?qū)嶒炇覚z查體或?qū)嶒炇覚z查 （6）進行診斷性處理來驗證進行診斷性處理來驗證 三、臨床處理目標與思維程序三、臨床處理目標與思維程序（一）要明確臨床處理目標（一）要明確臨床處理目標 全科醫(yī)生應根據(jù)疾患的性質(zhì)，正確地作出臨床處理的全科醫(yī)生應根據(jù)疾患的性質(zhì)，正確地作出臨床處理

7、的決定，為此首先明確處理目標?；镜闹委熌繕擞袥Q定，為此首先明確處理目標?；镜闹委熌繕擞校海?）等待觀察，利用時間作為診療手段；）等待觀察，利用時間作為診療手段；（2）根治（治愈）性治療；（）根治（治愈）性治療；（3）診斷性診療；）診斷性診療；（4）姑息性治療；（）姑息性治療；（5）預防性治療；（）預防性治療；（6）對癥治療；）對癥治療；（7）支持性療法；（）支持性療法；（8）康復性治療；（）康復性治療；（9）轉(zhuǎn)診；）轉(zhuǎn)診；（10）臨終關懷照顧）臨終關懷照顧 治療的最終目標可包括以下六個方面：治療的最終目標可包括以下六個方面： 1.治愈疾病治愈疾?。喝鐨⑺牢⑸?、切除腫瘤等。如殺死微生物、切

8、除腫瘤等。 2.預防疾病復發(fā)：預防疾病復發(fā)：如急性風濕熱恢復期用抗生素預防復如急性風濕熱恢復期用抗生素預防復發(fā)、精神分裂癥患者在穩(wěn)定期仍需服藥以免再次發(fā)作。發(fā)、精神分裂癥患者在穩(wěn)定期仍需服藥以免再次發(fā)作。 3.限制結(jié)構(gòu)或功能創(chuàng)傷的繼續(xù)發(fā)展限制結(jié)構(gòu)或功能創(chuàng)傷的繼續(xù)發(fā)展。 4.預防并發(fā)癥的發(fā)生預防并發(fā)癥的發(fā)生：如無癥狀的高血壓病人服用利尿：如無癥狀的高血壓病人服用利尿劑、有心律失常的病人服用阿司匹林預防血栓形成。劑、有心律失常的病人服用阿司匹林預防血栓形成。 5.緩解現(xiàn)有的癥狀緩解現(xiàn)有的癥狀：如使用激素、止痛藥、抗抑郁藥、：如使用激素、止痛藥、抗抑郁藥、抗炎藥等。抗炎藥等。 6.讓病人舒適而有尊嚴

9、地死亡讓病人舒適而有尊嚴地死亡：如緩解癥狀、減輕痛苦、：如緩解癥狀、減輕痛苦、維護病人的自尊和尊嚴、提高生命質(zhì)量等。維護病人的自尊和尊嚴、提高生命質(zhì)量等。（二）臨床處理的基本思維程序（二）臨床處理的基本思維程序 一般分三個階段：一般分三個階段：1.處理（治療）方案的擴展階段，要考慮盡處理（治療）方案的擴展階段，要考慮盡可能全的各種備選方案；可能全的各種備選方案；2.不適合方案的排除階段不適合方案的排除階段 ；3.最佳處理方案的認定階段。最佳處理方案的認定階段。最佳診療方案必須是最佳診療方案必須是. .醫(yī)生認為是目前效果最好、代價最小、最適合病醫(yī)生認為是目前效果最好、代價最小、最適合病人的方案；

10、人的方案；. .病人及其家庭能接受處理方案所涉及的程序、條病人及其家庭能接受處理方案所涉及的程序、條件和結(jié)果；件和結(jié)果；. .病人及其家庭有資源執(zhí)行這一方案；病人及其家庭有資源執(zhí)行這一方案； . .醫(yī)生、病人及其家庭有信心和能力執(zhí)行這一醫(yī)生、病人及其家庭有信心和能力執(zhí)行這一方案；方案； . .處理方案已考慮到病人及其家庭的意愿、價值處理方案已考慮到病人及其家庭的意愿、價值觀，擁有的資源和主觀能動性；觀，擁有的資源和主觀能動性； . .處理方案維護了病人的最佳利益。處理方案維護了病人的最佳利益。 第二節(jié)第二節(jié) 以問題為導向的診療模式以問題為導向的診療模式 全科醫(yī)療所指的臨床問題不僅僅指疾病，全科

11、醫(yī)療所指的臨床問題不僅僅指疾病，而更加強調(diào)的是病人的主訴、常見癥狀、體征、而更加強調(diào)的是病人的主訴、常見癥狀、體征、診斷性試驗檢查結(jié)果，以及與病人的疾病和健診斷性試驗檢查結(jié)果，以及與病人的疾病和健康有關的心理、行為、社會、經(jīng)濟、文化等方康有關的心理、行為、社會、經(jīng)濟、文化等方面的問題。面的問題。一、全科醫(yī)療常見臨床問題一、全科醫(yī)療常見臨床問題（一）常見癥狀（一）常見癥狀（二）常見疾?。ǘ┏Ｒ娂膊。ㄈ┮詥栴}為導向的健康檔案記錄（三）以問題為導向的健康檔案記錄 二、社區(qū)常見健康問題的臨床特點二、社區(qū)常見健康問題的臨床特點1.大部分健康問題尚處于早期未分化階段大部分健康問題尚處于早期未分化階段

12、2.大部分健康問題都處于未經(jīng)組織的原始狀態(tài)大部分健康問題都處于未經(jīng)組織的原始狀態(tài) 3.常伴隨大量的心理、社會問題常伴隨大量的心理、社會問題 4.急性，一過性或自限性疾病的比例較高急性，一過性或自限性疾病的比例較高 5.慢性病患多、持續(xù)時間長，對健康影響大慢性病患多、持續(xù)時間長，對健康影響大 6.社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群大不一樣社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群大不一樣7.健康問題具有很大的變異性和隱蔽性健康問題具有很大的變異性和隱蔽性 8.問題的原因和影響通常都是多維度的和錯綜復雜的問題的原因和影響通常都是多維度的和錯綜復雜的 9.社區(qū)健康問題與大醫(yī)院的處理策略不同社區(qū)健康問題與大醫(yī)院的處理

13、策略不同第三節(jié)第三節(jié) 全科醫(yī)療的診療流程和管理要求全科醫(yī)療的診療流程和管理要求一、首先要識別或排除可能會威脅一、首先要識別或排除可能會威脅 病人生命的問題病人生命的問題 （一）首先要識別或排除可能會威脅（一）首先要識別或排除可能會威脅 病人生命的問題病人生命的問題 （二）診斷鑒別分類和危險問題標識法（二）診斷鑒別分類和危險問題標識法 1.診斷鑒別分類診斷鑒別分類 2.危險問題標識法危險問題標識法 3.鑒別診斷方法鑒別診斷方法 （三）管理臨床重要問題和不確定問題時的要（三）管理臨床重要問題和不確定問題時的要求求 1.重要的問題先辦，以明確或懷疑有危險問題自己又重要的問題先辦，以明確或懷疑有危險問

14、題自己又 無法處理的病人要及時轉(zhuǎn)診。無法處理的病人要及時轉(zhuǎn)診。 2.對留下繼續(xù)觀察和治療的病人對留下繼續(xù)觀察和治療的病人： （1）讓同事與病人均知道問題；）讓同事與病人均知道問題； （2）告知病人可能的結(jié)果；）告知病人可能的結(jié)果； （3）確認病人已明白你要連續(xù)觀察他的病情；）確認病人已明白你要連續(xù)觀察他的病情； （4）注意觀察病情變化。）注意觀察病情變化。癥狀類型及其相關癥狀功能性危險癥狀或病情是否緊急器質(zhì)性急性慢性慢性急性具體的精神癥狀家庭或生活事件最可能或嚴重的或易漏診誤診的疾病最可能或嚴重的或易漏診誤診的疾病臨床癥狀的診斷鑒別分類圖 二、全科醫(yī)療的基本診療流程圖病人臨床表現(xiàn)病人臨床表現(xiàn)評

15、價或診斷性檢查評價或診斷性檢查是急重病人嗎？是急重病人嗎？開始治療開始治療需要進一步檢查嗎？需要進一步檢查嗎？恢復了嗎？恢復了嗎？再評價再評價進一步處理進一步處理已康復已康復轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生是是是是否否否否否否是是 一般轉(zhuǎn)診目的有一般轉(zhuǎn)診目的有：1 1）化驗、輔助檢查；）化驗、輔助檢查； 2 2）確診；）確診； 3 3）治療；）治療； 4 4）專科復診、隨訪；）?？茝驮\、隨訪；5 5）規(guī)定的轉(zhuǎn)診項目（某些傳染病、地方病等）；）規(guī)定的轉(zhuǎn)診項目（某些傳染病、地方病等）；6 6）病人的要求等。）病人的要求等。 應制定明確的轉(zhuǎn)診指征，做好轉(zhuǎn)診前的必要準備。應制定明確的轉(zhuǎn)診指征，做好轉(zhuǎn)診前的必要準備。第四

16、節(jié)第四節(jié) 臨床辯證思維與邏輯思維臨床辯證思維與邏輯思維一、臨床辯證思維一、臨床辯證思維必須處理好以下辯證的臨床關系：必須處理好以下辯證的臨床關系：1.1.現(xiàn)象與本質(zhì)現(xiàn)象與本質(zhì) 2. 2.器質(zhì)性與功能性器質(zhì)性與功能性3.3.疾病的一元與多元疾病的一元與多元 4. 4.常見于少見常見于少見5.5.全身與局部全身與局部 6. 6.典型與非典型（個性與共性）典型與非典型（個性與共性）7.7.良性與惡性良性與惡性 8. 8.主要矛盾與次要矛盾主要矛盾與次要矛盾9.9.診斷的問號與句號診斷的問號與句號 10. 10.動與靜動與靜11.11.診斷與治療診斷與治療 12. 12.病人與疾病病人與疾病二、用系統(tǒng)

17、方法觀察與解決臨床實踐問題二、用系統(tǒng)方法觀察與解決臨床實踐問題 系統(tǒng)方法是指把研究對象作為系統(tǒng)來認識，通系統(tǒng)方法是指把研究對象作為系統(tǒng)來認識，通過對系統(tǒng)中整體與部分之間相互聯(lián)系、相互作用的過對系統(tǒng)中整體與部分之間相互聯(lián)系、相互作用的研究，辯證地把分析和綜合結(jié)合起來，以達到從整研究，辯證地把分析和綜合結(jié)合起來，以達到從整體上正確認識問題、合理地處理問題的方法。體上正確認識問題、合理地處理問題的方法。三、邏輯推理三、邏輯推理（一）科學思維必須遵循形式邏輯學的基本定律（一）科學思維必須遵循形式邏輯學的基本定律1.選擇診斷、治療方法、藥物和臨床指南時，首先必須選擇診斷、治療方法、藥物和臨床指南時，首先

18、必須弄清楚其在什么條件下適用于什么范圍的哪些病人。弄清楚其在什么條件下適用于什么范圍的哪些病人。2.要求思維前后連貫，不能自相矛盾。要求思維前后連貫，不能自相矛盾。3.要判斷證據(jù)或臨床可供選擇的診療方案的真假，決策要判斷證據(jù)或臨床可供選擇的診療方案的真假，決策和執(zhí)行方案不能模棱兩可。和執(zhí)行方案不能模棱兩可。三、邏輯推理三、邏輯推理（二）歸納與演繹方法是臨床思維使用的基本方法（二）歸納與演繹方法是臨床思維使用的基本方法 歸納是從個別到一般、從特殊到普遍的邏輯推歸納是從個別到一般、從特殊到普遍的邏輯推理方法；演繹是從一般到個別，從普遍到特殊的邏理方法；演繹是從一般到個別，從普遍到特殊的邏輯推理方法

19、，兩者交替使用，互相補充。輯推理方法，兩者交替使用，互相補充。第五節(jié)第五節(jié) 運用臨床流行病學思維方法運用臨床流行病學思維方法指導臨床診療工作指導臨床診療工作 在臨床服務中，可采用臨床流行病在臨床服務中，可采用臨床流行病學方法進行臨床病因推斷、疾病篩檢、學方法進行臨床病因推斷、疾病篩檢、診斷試驗（檢查）的選擇與解釋，疾病診斷試驗（檢查）的選擇與解釋，疾病診斷、臨床決策和評價臨床治療效果及診斷、臨床決策和評價臨床治療效果及預后等。預后等。1.臨床病因推斷臨床病因推斷病例組病例組 對照組對照組 合計合計 有暴露有暴露aba+b 未暴露未暴露 cdc+d 合計合計 a+c b+d Na/a+b c/c

20、+d 2.診斷性試驗 金標準診斷方法金標準診斷方法合計合計 病例組病例組 非病例組非病例組 診斷性診斷性 試驗試驗陽性（陽性（+）a（真陽性）（真陽性）b （假陽性）（假陽性）a+b 陰性（陰性（-）c（假陰性）（假陰性）d （真陰性）（真陰性）c+d 合計合計 a+c b+d N敏感性敏感性 = a/a+c 特異性特異性 = d/b+d陽性期望值陽性期望值 = a/a+b 陰性期望值陰性期望值 = d/c+d1）敏感性 是指在已經(jīng)確診的患者中篩查試驗陽性的比例，即陽性檢出率。篩查試驗的敏感性越高，將患者漏診為健康者（假陰性）的概率就越小。2）特異性 是指在健康的人群中篩查試驗陰性的比例，即陰

21、性檢出率。篩查試驗的特異性越高，將健康者誤診為患者（假陽性）的概率就越小。3）陽性期望值是指真陽性值 即在篩查試驗為陽性者之中真正為患者的比例。陽性期望值越高，產(chǎn)生假陽性的概率就越小。與敏感性、特異性不同的是，陽性期望值不是一個常數(shù)，而與人群的患病率和檢測人數(shù)有關。4)可靠性 是指重復試驗能夠得出相同結(jié)果的能力，這是一項評價篩查試驗誤差的指標。篩查試驗的可靠性太差，重復試驗所出現(xiàn)的差異可產(chǎn)生于不同測試者或受測者之間，也可產(chǎn)生于同一測試者或受測者。 3.臨床療效判斷臨床療效判斷有效有效無效無效 合計合計 試驗組試驗組 aba+b 對照組對照組cdc+d 合計合計 a+c b+d Na/a+b c

22、/c+d 全科醫(yī)生在社區(qū)全科醫(yī)療中全科醫(yī)生在社區(qū)全科醫(yī)療中 的臨床診斷與處理策略的臨床診斷與處理策略全科醫(yī)生在處理社區(qū)健康問題中的優(yōu)勢全科醫(yī)生在處理社區(qū)健康問題中的優(yōu)勢1.有明顯的地域優(yōu)勢有明顯的地域優(yōu)勢 2.有豐富的時間資源有豐富的時間資源 3.面對相對固定的人群和背景面對相對固定的人群和背景 4.具朋友式的醫(yī)患關系具朋友式的醫(yī)患關系 5.具備綜合性的服務能力具備綜合性的服務能力 6.能提供連續(xù)性的服務方式能提供連續(xù)性的服務方式 7.有廣泛的社會資源有廣泛的社會資源 社區(qū)常見健康問題的診斷策略社區(qū)常見健康問題的診斷策略1.以確定病人健康問題的分類為診斷的開始以確定病人健康問題的分類為診斷的開

23、始 2.利用對病人及其背景的全面了解來作診斷利用對病人及其背景的全面了解來作診斷 3.利用時間利用時間 4.利用經(jīng)驗，進行模型辨認利用經(jīng)驗，進行模型辨認 5.利用流行病學的方法來建立診斷假設利用流行病學的方法來建立診斷假設 6.檢驗診斷假設的策略檢驗診斷假設的策略 7.建立社區(qū)疾患模型建立社區(qū)疾患模型 全科醫(yī)生要從多方面綜合考慮和處理好：全科醫(yī)生要從多方面綜合考慮和處理好： 1.癥狀緩解與疾病治愈的關系；癥狀緩解與疾病治愈的關系； 2.軀體癥狀與心理負擔的關系；軀體癥狀與心理負擔的關系； 3.短時效應與長遠效應的關系；短時效應與長遠效應的關系； 4.治療結(jié)果與經(jīng)濟承受力的關系；治療結(jié)果與經(jīng)濟承

24、受力的關系； 5.治療方法與社區(qū)條件的關系；治療方法與社區(qū)條件的關系； 6.病人需求與社會現(xiàn)狀的關系。病人需求與社會現(xiàn)狀的關系。 解決社區(qū)常見健康問題的基本策略解決社區(qū)常見健康問題的基本策略1、確定治療和服務的最終目標確定治療和服務的最終目標 2、全程負責、滿足病人的需要全程負責、滿足病人的需要 3、加強團隊合作，充分利用社區(qū)資源加強團隊合作，充分利用社區(qū)資源 4、與病人及其家庭一起制訂最佳處理方案與病人及其家庭一起制訂最佳處理方案 5、利用時間作為治療手段利用時間作為治療手段6、注意、注意慢性病患者的處理原則慢性病患者的處理原則 7、注意、注意社區(qū)用藥原則社區(qū)用藥原則 慢性病患者的處理原則慢性病患者的處理原則1. 1. 把病人看成一個完整的人，了解病人的完整背景。把病人看成一個完整的人，了解病人的完整背景。2. 2. 在理解病人的基礎上理解病人的疾患及其意義。在理解病人的基礎上理解病人的疾患及其意義。3. 3. 通過教育，改變病人的疾病因果觀和健康信念模式，讓病人通過教育，改變病人的疾病因果觀和健康信念模式，讓病人 了解慢性病的病因、機制、病程特點、治療要點、可能出現(xiàn)了解慢性病的病因、機制、病程特點