胸段硬膜外腔神經(jīng)阻滯麻醉和冠心病.

1、胸段硬膜外腔神經(jīng)阻滯麻醉和冠心病隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的變化，冠心病 (coronary arterydiseas e,CAD) 已成為國(guó)人因心臟疾病死亡的主要原因。CAM 防治已 引起各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及科研人員的重視，目前，CAD 勺治療主要包括藥物治療、介入治療及手術(shù)治療三方面。通過(guò)這些治療雖然能夠醫(yī)治大部分CAD 病人，但對(duì)少數(shù)藥物治療無(wú)效、心功能差及血管條件不好而無(wú)法接受介入治療或 手術(shù)治療的病人，目前的治療手段就顯得無(wú)能為力。胸段硬膜外腔神經(jīng)阻滯麻 醉(thoracicepidural a nesthesia,TEA)作為一種麻醉技術(shù)長(zhǎng)期廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)麻醉，直到 1976

2、 年 Hoar 等首次報(bào)道將 TEA 作為一種術(shù)后鎮(zhèn)痛手段應(yīng)用 于心臟手術(shù)后止痛，TEA 在其他方面的用途才被人們注意起來(lái)1。近年來(lái) TEA 在心臟手術(shù)中應(yīng)用的報(bào)道文獻(xiàn)逐漸增多，主要集中在CAD 病人圍術(shù)期應(yīng)用，本文將對(duì)此作一綜述。一、TEA 與心功能充足的血流是心臟維持正常功能的必要條件。正常人靜息狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈血流量約占心排血量的 4%-5%通過(guò)冠狀動(dòng)脈的自主調(diào)節(jié)，冠狀動(dòng)脈血流量在一定灌注壓范圍內(nèi)可保 持恒定，影響冠狀動(dòng)脈血流的主要因素，包括冠狀動(dòng)脈灌注壓、冠狀動(dòng)脈血管 阻力、心室壁張力、代謝、神經(jīng)體液等。另外，由于冠狀動(dòng)脈血流近70%來(lái)自舒張期，心率的變化也對(duì)冠狀動(dòng)脈血流產(chǎn)生一定的影響。

3、TEA 可阻斷起源于胸 1胸 5(Th1Th5)脊髓節(jié)段的心臟交感傳入和傳出神經(jīng)纖維。有人報(bào)道在 CAD病人，TEA 可顯著減慢心率，使心排血量和體循環(huán)阻力下降，但并不使冠狀 動(dòng)脈灌注壓降低，從而在不影響冠狀動(dòng)脈血流的基礎(chǔ)上，使心肌氧耗下降20神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟活動(dòng)及節(jié)律的調(diào)節(jié)是通過(guò)a-受體和B-受體來(lái)完成的，心外膜血管a-受體占優(yōu)勢(shì)，交感a-腎上腺素能興奮可導(dǎo)致心外膜血管 收縮。由于局部代謝產(chǎn)物的調(diào)節(jié)作用使心肌內(nèi)部， 尤其是心內(nèi)膜下心肌內(nèi)部的 小血管(阻力血管)擴(kuò)張3 ，此種作用對(duì)健康人并不一定引起冠狀循環(huán)阻力升 高，而 CAD 病人由于局部代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)作用遭到破壞，冠狀循環(huán)阻力受交感a-腎上腺

4、素能興奮的影響增強(qiáng)。心內(nèi)膜下心肌組織的血管主要是B-受體占優(yōu)勢(shì)4,B-腎上腺素能興奮對(duì)心臟的影響主要是正性變力作用和正性變時(shí)作 用，可導(dǎo)致心肌代謝加強(qiáng)，氧耗增加。除交感反射外，血管內(nèi)膜在調(diào)節(jié)冠狀動(dòng) 脈張力時(shí)也起重要作用5。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)血管內(nèi)膜受損后，B-受體激動(dòng)劑的血管舒張作用減弱，而a-受體激動(dòng)劑的血管收縮作用增強(qiáng) 5。因 此，交感神經(jīng)活動(dòng)對(duì) CAD 病人的影響與健康人不同，交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)極易引 起 CAD 病人發(fā)生心肌缺血，甚至心肌梗塞。TEA 可阻斷心臟交感神經(jīng)的傳入與 傳出纖維，降低冠狀循環(huán)阻力。而且，由于其可使內(nèi)膜受損的冠 狀動(dòng)脈靜息張 力下降，而對(duì)內(nèi)膜正常者無(wú)影響，TEA 對(duì)

5、 CAD 病人可帶來(lái)有益的影響。Rolf 等7在進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)后報(bào)道 TEA 可擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈，改善缺血后心肌的恢 復(fù)。Davi s 等8的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，TEA 可降低狗的心肌氧耗，改善缺血區(qū)域 心內(nèi)膜下心肌組織的灌注，減少梗塞面積。此結(jié)果與Klassen 9的研究相同。Tsuchida 等還證實(shí) TEA 可提高缺血心肌的 pH 值，改善缺血引起的心肌細(xì)胞酸中毒10。二、TEA 與肺功能心肌氧供與氧需的不平衡是 CAD 病人的主要矛盾，呼吸功能的好壞直接影響著病人心肌的氧供，對(duì)于手 術(shù)病人就更為重要。 手術(shù)麻醉和病人術(shù)后的疼痛都會(huì)對(duì)通氣功能造成不良影 響。 Sakura等 11報(bào)道 TEA

6、不影響低氧血癥和高二氧化碳血癥引起的通氣反 應(yīng)。TEA 對(duì)通氣/血流比值和低氧性肺血管收縮也無(wú)影響12。術(shù)后發(fā)生的隔肌功能障礙，對(duì)通氣功能也是一個(gè)不利因素13, TEA 可以改善術(shù)后膈肌功 能14 ,因而也改善了呼吸功能。嗎啡、芬太尼等藥物經(jīng)TEA 途徑的術(shù)后止痛效果要強(qiáng)于靜脈途徑 15，良好的止痛可使病人術(shù)后通氣功能得到改善。 三、TEA的臨床應(yīng)用(一)心絞痛與心肌梗塞交感神經(jīng)興奮對(duì)心肌缺血的發(fā)生具有重要作用。心臟交感神經(jīng)傳出纖維的興奮，可誘使狹窄遠(yuǎn)端冠狀動(dòng) 脈收縮，導(dǎo)致心肌血流重新分配，使心內(nèi)膜下心肌供血減少，從而減少心肌的 氧供 。這種心肌氧供、需的不平衡可引起心肌缺血、室顫閾降低其至心

7、力衰 竭。因此，抑制交感神經(jīng)興奮性可降低病死率。1987 年 Toft 等16嘗試將 TEA 用于急性心肌梗塞時(shí)嚴(yán)重缺血性胸痛的治療，取得了滿(mǎn)意的療效。TEA用于臨時(shí)性治療不穩(wěn)定型心絞通的臨床研究也得到了肯定的結(jié)論。 Overdyk 等17應(yīng)用 TEA 使 1 例急性心肌梗塞，伴有持續(xù)心絞痛發(fā)作，同時(shí)合并多種其 他疾病的人 的癥狀得到控制，最終順利地接受了冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù) (coronary artery bypasssurgery, CABG) 。(二)圍術(shù)期管理 CAD 病人圍術(shù)期最嚴(yán)重的并發(fā)癥是心肌缺血和心肌梗塞。術(shù)前的緊張心情，手術(shù)與麻醉以及術(shù)后 疼痛引起的神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝反應(yīng)對(duì) CA

8、D人極為不利。內(nèi)源性?xún)翰璺影匪?的增高可增加心肌耗氧量，誘發(fā)心肌缺血，應(yīng)激引起的血漿游離脂肪酸濃度升 高，可提高心肌代謝水平，也可導(dǎo)致心肌缺血的發(fā)生 18。 Hotvedt 等19證明 TEA 可降低血漿游離脂肪酸的濃度。Locker 等20發(fā)現(xiàn) TEA 可減 輕全麻 (general ane sthesia,GA) 誘導(dǎo)及氣管插管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。Stenseth 等 21發(fā)現(xiàn)聯(lián)合運(yùn)用 T e A 和 GA 的 CABGW 人，內(nèi)源性?xún)翰璺影返?釋放較單純應(yīng)用 GA 的病人顯著減少，病人血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)。Liem 等22把 54 例接受 CABG術(shù)的病人隨機(jī)分為 2 組，一組為實(shí)驗(yàn)組(

9、TEAGA 組)，接受TEA+GA麻醉， 另一組為對(duì)照組， 只接受 GA TEAGAS病人于手術(shù)前 24 h在Th1-Th2間隙放置 硬膜外導(dǎo)管，手術(shù)當(dāng)日全麻誘導(dǎo)前給予 0.375%布比 卡因+舒分太尼(1 :200000)負(fù)荷量硬膜 外腔注射，術(shù)中采用 0.125%布比卡因+ 舒芬太尼(1 : 1000 000)維持，全麻用 N20 安定+潘庫(kù)溴銨維持。對(duì)照組采用安 定+舒芬太尼 +潘庫(kù)溴銨維持麻醉，所有病人入手術(shù)室后都用乳酸林格式液和代 血漿維持輸液。研究結(jié)果表明，TEAGAS 硬外腔用藥后心率(HR)、平均動(dòng)脈壓 (mA P)、明顯下降，每搏指數(shù)(SVI)顯著提高。全麻誘導(dǎo)后 TEAGA

10、&心臟指數(shù) (CI)較對(duì)照組有明顯升高，同時(shí) TEAGAS HR平均肺動(dòng)脈壓(MPAP)肺毛細(xì)血管 楔壓(PCWP)體循環(huán)阻力(SVR)均降低。體外循環(huán)中對(duì)照組需用硝普鈉控制血壓 的例數(shù)顯著高于 TEAGA&，體外循環(huán)后 TEAGA&使用正性肌力藥及硝普鈉的例 數(shù)低于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此得出結(jié)論： TEA+GA 寸術(shù)中心臟功能及血流動(dòng)力學(xué)的維護(hù)優(yōu)于單純 GA四、TEA 的并發(fā)癥TEA 在心臟手術(shù)中應(yīng)用的主要顧慮是硬膜外血腫。 CAD 病人術(shù)前多接受阿司匹林、 肝素等抗凝治 療， CAB咪中一般還要進(jìn)行體外循環(huán)， 因此， TEA 在心臟手術(shù)中應(yīng)用時(shí)應(yīng)十分 謹(jǐn)慎。

11、Rolf 等 23認(rèn)為：1. 口服抗凝藥在行 TEA 前 3 天必須停藥，TEA 導(dǎo)管 放置前必須保證凝血指標(biāo)正常；2.阿司匹林治療應(yīng)在 TEA 導(dǎo)管放置前 10 天停 止；3.最好在手術(shù)前 24 h 時(shí)放置TEA 導(dǎo)管；4.術(shù)中全血激活凝固時(shí)間(ACT) 不能超過(guò) 600700 秒；5.體外 循環(huán)中應(yīng)保持靜脈回流通暢；6.體外循環(huán)后 ACT 應(yīng)恢復(fù)到體外循環(huán)前的水平；(7)拔除 TEA 導(dǎo)管時(shí)必須保證凝血指標(biāo)正常。 目前的研究基本上都遵循了這一原則，尚無(wú) CAB 供中應(yīng)用 TE a 發(fā)生硬膜外血 腫的報(bào)道。 五、結(jié)論 從以上闡述可以說(shuō)明 TEA 通過(guò)改善冠狀動(dòng)脈血流，減少心肌氧耗等途徑，對(duì)心

12、臟產(chǎn)生有效的保證作用。在急性心肌梗塞或不穩(wěn)定型心絞痛的治療中，TEA 增加了一種臨時(shí)性治療手段。TEA 在 CAD 病人圍術(shù) 期管理及術(shù)后止痛方面有著廣闊的應(yīng)用前景，但在預(yù)防硬膜外血腫方面尚須全 面細(xì)致的研究。參考文獻(xiàn) 1 Hoar PF,Hickey RF,UllyotDJ.Systemic hypertension following my ocard ial revascularization:a method oftreatment using epidural anesthesia J thorac C ardiovascSurg, 1976,71:859 864.2 Blomber

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