腹高壓和腹腔間隔室綜合癥的護(hù)理查房

1、整理ppt整理ppt總綱總綱整理ppt病史匯報(bào)病史匯報(bào)o 患者陳友婷，男，患者陳友婷，男，58歲，歲， 因因“高空墜落傷致高空墜落傷致全身多處腫痛、畸形伴活動(dòng)活動(dòng)不能全身多處腫痛、畸形伴活動(dòng)活動(dòng)不能1h”于于4月月6日日15：52入普外科。入普外科。 入院查體：神清，躁動(dòng)，頭顱五官端正無(wú)畸形，入院查體：神清，躁動(dòng)，頭顱五官端正無(wú)畸形，頸軟，心肺查體陰性，左腹部壓痛，反跳痛明頸軟，心肺查體陰性，左腹部壓痛，反跳痛明顯，脊柱結(jié)構(gòu)正常，生理曲度存在，骨盆擠壓顯，脊柱結(jié)構(gòu)正常，生理曲度存在，骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽(yáng)性，四肢結(jié)構(gòu)正常，活動(dòng)可。分離試驗(yàn)陽(yáng)性，四肢結(jié)構(gòu)正常，活動(dòng)可。o 入院診斷：入院診斷：1.腹部

2、閉合性臟器傷；腹部閉合性臟器傷；2.骨盆骨折；骨盆骨折；3.頭胸部遲發(fā)性出血；頭胸部遲發(fā)性出血；4.失血性貧血失血性貧血整理ppto 4 4月月9 9日在全麻下行降結(jié)腸穿孔修補(bǔ)日在全麻下行降結(jié)腸穿孔修補(bǔ)+ +橫結(jié)腸造瘺橫結(jié)腸造瘺+ +小腸挫裂修補(bǔ)小腸挫裂修補(bǔ)+ +腹腔沖洗引流術(shù)。術(shù)畢于腹腔沖洗引流術(shù)。術(shù)畢于1 1：5050入入我科。我科。o 入科時(shí)查體：入科時(shí)查體：T 37 T 37 5858次次/ /分分 15 15 次次/ /分分BP139/90mmHgBP139/90mmHg，全麻未醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，全麻未醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓2mm,2mm,對(duì)光反射靈敏，頸軟，心肺無(wú)異常，腹部可見(jiàn)橫

3、對(duì)光反射靈敏，頸軟，心肺無(wú)異常，腹部可見(jiàn)橫結(jié)腸造瘺口，腹部敷料干潔，可見(jiàn)結(jié)腸造瘺口，腹部敷料干潔，可見(jiàn)5 5根腹腔引流管根腹腔引流管( (左二右三左二右三) )，引流通暢，引出淡紅色液體，左臀，引流通暢，引出淡紅色液體，左臀部及雙大腿見(jiàn)片狀皮膚擦傷痕跡紅腫。部及雙大腿見(jiàn)片狀皮膚擦傷痕跡紅腫。o 現(xiàn)給予抗感染、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)引流通暢、增加免疫、現(xiàn)給予抗感染、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)引流通暢、增加免疫、降低腹腔內(nèi)壓力、化痰、維持酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境降低腹腔內(nèi)壓力、化痰、維持酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境及穩(wěn)定等治療。及穩(wěn)定等治療。整理ppt治療經(jīng)過(guò)治療經(jīng)過(guò)o 4-9 1：50 予禁食、胃腸減壓、測(cè)RAP Q1h 8：00予監(jiān)測(cè)膀胱壓

4、Q6h 膀胱壓在 16-21mmHg之間。 8：30予停呼吸機(jī)，9：00 拔除氣管插管。 19：30予0.9%NS50ml+芬太尼0.5mg+ 地佐辛10mg泵入 4-12 8：00 予拔除胃管 患者腹腔引流管24小時(shí)引流量 左40-150ml/右10-50ml. 24小時(shí)尿量18002400ml. 4-13 10：50轉(zhuǎn)普外科。整理ppt實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 項(xiàng)目日期RBCRBC10101212/L/L WBC WBC10109 9/L/LHbHbg/Lg/L血血NaNa尿素氮尿素氮mmol/Lmmol/L總蛋白TP g/L4-63.167.4294141.97.465.44-93.996.

5、86114133.25.235.234-103.477.33101136整理ppt輔助檢查o X線：左髖骨翼骨質(zhì)不連續(xù)，見(jiàn)多發(fā)組成骨骨折線，左髖關(guān)節(jié)骨未見(jiàn)明顯骨折，關(guān)節(jié)對(duì)位關(guān)系正常。檢查印象：左髖骨翼粉碎性骨折。o B超:1 肝臟、膽囊、脾臟、雙腎未見(jiàn)明顯 異常聲像。 2 腹腔未見(jiàn)明顯積液整理ppt疾病相關(guān)知識(shí)疾病相關(guān)知識(shí) 腹腔間隔室綜合征（ACS）這一概念最初與創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)緊密相關(guān)，但進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，ICU病人均能發(fā)生ACS，它是導(dǎo)致ICU病人死亡率增加的重要原因之一。因此，作為ICU護(hù)士我們應(yīng)熟悉其癥狀、體征及測(cè)量診斷標(biāo)準(zhǔn)，以早期發(fā)現(xiàn)，降低死亡率。整理pptintra-abdominal pr

6、essure,IAPo “IAP是腹膜腔內(nèi)在的壓力是腹膜腔內(nèi)在的壓力o 正常正常0-5mmHg0-5mmHg，1mmHg1mmHg1.36cmH2O1.36cmH2O整理ppt“成年危重病人通常成年危重病人通常IAP約約5-7 mmHg.”nIAP15 mmHg 可以引起明顯的臟器功能不全、甚可以引起明顯的臟器功能不全、甚至衰竭至衰竭整理ppto 腹內(nèi)高壓（腹內(nèi)高壓（intra-abdominal hypertension IAH）是指是指46小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)3次次準(zhǔn)確的測(cè)量腹內(nèi)壓其準(zhǔn)確的測(cè)量腹內(nèi)壓其最小值最小值12mmHg和和/或或兩次測(cè)量腹腔灌注壓兩次測(cè)量腹腔灌注壓(Abdominal per

7、fusion pressure，APP)60mmHgo腹腔灌注壓腹腔灌注壓APPAPP即腹腔內(nèi)即腹腔內(nèi)臟器臟器的灌注壓的灌注壓平均動(dòng)脈壓腹內(nèi)壓。平均動(dòng)脈壓腹內(nèi)壓。整理ppto 腹內(nèi)高壓根據(jù)腹腔內(nèi)壓力可分為四級(jí)：o 級(jí)級(jí)1215mmHg；級(jí)級(jí)1620mmHg；級(jí)級(jí)2125mmHg；級(jí)級(jí)25mmHg。o 腹腔間隔室綜合征腹腔間隔室綜合征（Abdominal Compartment Syndrome，ACS）是指是指4 46 6小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)3 3次次準(zhǔn)確的測(cè)準(zhǔn)確的測(cè)量腹內(nèi)壓，量腹內(nèi)壓，其最小值其最小值20mmHg20mmHg和（或）和（或）兩次兩次測(cè)量測(cè)量腹腔灌注壓腹腔灌注壓50mmHg50mmHg

8、，或腹腔內(nèi)出現(xiàn)新，或腹腔內(nèi)出現(xiàn)新的臟器功能障礙。的臟器功能障礙。整理ppt腹腔間隔室綜合征腹腔間隔室綜合征cmH2On氧輸送指數(shù)（氧輸送指數(shù)（DO2I)600n尿排出量尿排出量 20mmHg ，并伴發(fā)以下情況，并伴發(fā)以下情況之一之一：整理pptoACSACS是一種危重征象，可影響機(jī)體的多是一種危重征象，可影響機(jī)體的多個(gè)器官和系統(tǒng)。最易累及個(gè)器官和系統(tǒng)。最易累及其次是胃腸其次是胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟和腹壁道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟和腹壁 甚至甚至危及生命，是一種尚未得到足夠重視危及生命，是一種尚未得到足夠重視而預(yù)后極其兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。而預(yù)后極其兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。整理ppt腹腔間隔室綜合征病死率o AC

9、S 發(fā)生后發(fā)生后3 h 內(nèi)內(nèi)及時(shí)治療病死率及時(shí)治療病死率10 %30 % o 超過(guò)超過(guò)24 h 后處理的患者后處理的患者, 病死率病死率66 %。o 而若能及時(shí)進(jìn)行減壓者而若能及時(shí)進(jìn)行減壓者,存活率可達(dá)到存活率可達(dá)到59% 。o 在在IAP 35mm Hg 而保守治療者而保守治療者, 死亡率達(dá)死亡率達(dá)100% , 即使手術(shù)者死亡率也高達(dá)即使手術(shù)者死亡率也高達(dá)90%。整理ppt腹內(nèi)壓升高的常見(jiàn)病因o 腹腔內(nèi)容物體積病理性增加腹腔內(nèi)容物體積病理性增加o腹膜炎、胰腺炎、臟器腫瘤腹膜炎、胰腺炎、臟器腫瘤o 腹腔內(nèi)非正常物質(zhì)的積聚腹腔內(nèi)非正常物質(zhì)的積聚o 腹水，血液，體液，腫瘤，腹腔填塞，腸梗阻腹水，血

10、液，體液，腫瘤，腹腔填塞，腸梗阻 水腫等水腫等o 限制腹壁擴(kuò)展的情況限制腹壁擴(kuò)展的情況o 燒傷焦痂、加壓關(guān)閉腹腔或腹壁缺損和巨大切口疝燒傷焦痂、加壓關(guān)閉腹腔或腹壁缺損和巨大切口疝修復(fù)所造成的腹外擠壓修復(fù)所造成的腹外擠壓o 經(jīng)足量液體復(fù)蘇后急性進(jìn)行性?xún)?nèi)臟水腫經(jīng)足量液體復(fù)蘇后急性進(jìn)行性?xún)?nèi)臟水腫：感染性休：感染性休克（重癥胰腺炎并有急性化膿性膽管炎）我國(guó)多見(jiàn)?？耍ㄖ匕Y胰腺炎并有急性化膿性膽管炎）我國(guó)多見(jiàn)。失血性休克失血性休克整理ppt根據(jù)腹腔內(nèi)壓力升高的原因和方式可根據(jù)腹腔內(nèi)壓力升高的原因和方式可將將ACSACS分為分為原發(fā)性原發(fā)性ACSACS、繼發(fā)性、繼發(fā)性ACSACS整理ppt與腹腔盆腔內(nèi)損傷或

11、疾病有關(guān)的與腹腔盆腔內(nèi)損傷或疾病有關(guān)的ACS，通常需要早期外科或介入干預(yù)通常需要早期外科或介入干預(yù).”整理ppt繼發(fā)性繼發(fā)性ACSACS指非起源于腹腔指非起源于腹腔/盆腔區(qū)域的盆腔區(qū)域的ACS(腹外因素）腹外因素）整理ppto診斷主要依靠病史和體征，監(jiān)測(cè)診斷主要依靠病史和體征，監(jiān)測(cè)IAPIAPo 病史病史 嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷史或手術(shù)史等嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷史或手術(shù)史等o 體征體征 早期腹部膨隆、呼吸道阻力增加伴少尿早期腹部膨隆、呼吸道阻力增加伴少尿30ml/h 25mmHg并出現(xiàn)新的臟器功能不全并出現(xiàn)新的臟器功能不全/衰竭，非手衰竭，非手術(shù)處理效果差，強(qiáng)力推薦采用外科腹腔減壓手術(shù)術(shù)處理效果差，強(qiáng)力推薦采用外

12、科腹腔減壓手術(shù)IAP35mmHg，立即剖腹減壓，立即剖腹減壓n延遲腹腔減壓術(shù)導(dǎo)延遲腹腔減壓術(shù)導(dǎo)致腸缺血致腸缺血n早期減壓早期減壓!重度水腫重度水腫腸壞死腸壞死整理ppt護(hù)理診斷護(hù)理診斷疼痛疼痛舒適的改變舒適的改變清理呼吸道無(wú)效清理呼吸道無(wú)效感染感染電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有管道滑脫的危險(xiǎn)有管道滑脫的危險(xiǎn)皮膚完整性受損皮膚完整性受損知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏整理ppt疼痛疼痛與手術(shù)切口疼痛有關(guān)與手術(shù)切口疼痛有關(guān)o 1、體位：床頭抬高30有利于緩解疼痛，減輕腹脹，減輕毒素的吸收。o 2、遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥，注意觀察患者用藥后情況。并酌情調(diào)節(jié)泵入止痛藥物的。o 3、實(shí)施護(hù)理操作時(shí)

13、動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止意外損傷。o 4、避免用力咳嗽增加腹壓使切口疼痛，如有咳嗽，可用手按壓保護(hù)切口，以減輕疼痛。整理ppt舒適的改變舒適的改變與腹脹，引流管刺激有關(guān)與腹脹，引流管刺激有關(guān)o 1、動(dòng)態(tài)評(píng)估記錄腹脹的程度和監(jiān)測(cè)膀胱壓的變化。o 2、禁食、胃腸減壓 胃腸減壓期間應(yīng)密切記錄引流液的性狀及量。o 3、保持有效負(fù)壓吸引。o 3、觀察患者的病情變化，有無(wú)肛門(mén)排便排氣。有則可以拔出胃管。根據(jù)病情開(kāi)始給予流質(zhì)飲食。整理ppt清理呼吸道無(wú)效清理呼吸道無(wú)效與患者無(wú)力咳嗽有關(guān)與患者無(wú)力咳嗽有關(guān)o 1、鼓勵(lì)和協(xié)助患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽。o 2、多翻身拍背，給予機(jī)械排痰，促進(jìn)痰液的咳出。o 3、予高壓泵霧化

14、吸入。o 4、遵醫(yī)囑給予化痰止咳藥。整理ppt感染感染與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，手術(shù)損傷等有關(guān)與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，手術(shù)損傷等有關(guān)o 1、注意手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。o 2、加強(qiáng)深靜脈通路及管道的護(hù)理。加強(qiáng)口腔護(hù)理及會(huì)陰護(hù)理。o 3、注意觀察患者體溫的變化。o 4、遵醫(yī)囑合理使用抗生素，及時(shí)留取痰液、血液和引流液的培養(yǎng)。整理ppt電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)與大量丟失胃腸道液體有與大量丟失胃腸道液體有關(guān)關(guān)o1、密切觀察患者病情，如生命體征及意識(shí)的變化。o 2、根據(jù)CVP補(bǔ)液，記錄24小時(shí)出入量。o 3、遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及副作用，必要時(shí)行CRRT治療。o 4、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，并予及時(shí)處理。o

15、5 、注意心電監(jiān)護(hù)心電圖的改變，出現(xiàn)心律失常，給予及時(shí)處理。整理ppt營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-禁食有關(guān)禁食有關(guān)o 1、加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用白蛋白，生長(zhǎng)激素等，觀察藥物療效及副作用。o 2、遵醫(yī)囑輸紅細(xì)胞，嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，注意觀察有無(wú)輸血反應(yīng)。o 3、注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)及各項(xiàng)生化指標(biāo)，監(jiān)測(cè)血糖，如有異常，及時(shí)處理。整理ppt有管道脫落的危險(xiǎn)有管道脫落的危險(xiǎn)o 1、向患者講解引流管的目的和注意事項(xiàng)，加強(qiáng)巡視。o 2、患者躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)有專(zhuān)人守護(hù)或進(jìn)行肢體約束，以免患者自行拔出。o 3、對(duì)外出檢查或下床活動(dòng)的患者，應(yīng)認(rèn)真檢查導(dǎo)管接口處是否銜接牢固，并告知引流袋位置應(yīng)低于切口平面，預(yù)防感染。o 4、注意觀察引流液的色質(zhì)、量，定時(shí)擠捏，保持其通暢固定。整理ppt皮膚完整性受損皮膚完整性受損與外傷有關(guān)與外傷有關(guān)o 1、保持床單位清潔干燥、被褥衣服柔軟，協(xié)助指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。o 2、予皮膚破損處外用絡(luò)合碘，注意加強(qiáng)皮膚護(hù)理。o