疤痕子宮順產(chǎn)護(hù)理查房

1、 VBAC的教學(xué)查房 產(chǎn)房 查房目標(biāo)v了解VBAC的適應(yīng)癥v掌握VBAC產(chǎn)程中的觀察及處理要點(diǎn)。臨床資料v 病情介紹 產(chǎn)婦顧玲玲，女，產(chǎn)婦顧玲玲，女，3 31 1歲。因歲。因“1.“1.瘢痕子宮瘢痕子宮 2. 2.孕孕5 5產(chǎn)產(chǎn)2 2妊娠妊娠40+640+6周頭位臨產(chǎn)周頭位臨產(chǎn)3.3.臍帶纏繞臍帶纏繞 4. 4.巨大兒？巨大兒？”于于2012015 5-7-7-2 23 3 3 3: :2626收住我科。入院查體收住我科。入院查體T:36.T:36.6 6 ,P ,P：7272次次/ /分，分，R:R:1919次次/ /分，分，BPBP：1 13838/7/74 4mmHg.mmHg.身高身高

2、:1:16767cm cm 體重體重: :6666kgkg 孕婦平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，周期孕婦平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，周期3030天，末次月經(jīng)天，末次月經(jīng)20142014年年1010月月1010日，預(yù)產(chǎn)期日，預(yù)產(chǎn)期20152015年年0707月月1717日。停經(jīng)早期有惡心、食欲減退日。停經(jīng)早期有惡心、食欲減退等早孕反應(yīng)，較輕，未予特殊治療；停經(jīng)等早孕反應(yīng)，較輕，未予特殊治療；停經(jīng)4 4月余始覺(jué)胎動(dòng)，持月余始覺(jué)胎動(dòng)，持續(xù)至今。孕期無(wú)傳染病、無(wú)放射線接觸史無(wú)黃疸皮膚瘙癢等。續(xù)至今。孕期無(wú)傳染病、無(wú)放射線接觸史無(wú)黃疸皮膚瘙癢等。不定期產(chǎn)前檢查，自訴行唐氏篩查、不定期產(chǎn)前檢查，自訴行唐氏篩查、OGTTOGTT試驗(yàn)及四維

3、彩超未試驗(yàn)及四維彩超未見(jiàn)明顯異常。余無(wú)特殊異常。今停經(jīng)見(jiàn)明顯異常。余無(wú)特殊異常。今停經(jīng)40+640+6周，周，2 2小時(shí)前無(wú)誘因小時(shí)前無(wú)誘因出現(xiàn)下腹痛，間隔出現(xiàn)下腹痛，間隔3-53-5分鐘不等，持續(xù)分鐘不等，持續(xù)2020秒。無(wú)陰道流血流液，秒。無(wú)陰道流血流液，自訴胎動(dòng)好。急診入院。體重隨孕周增加自訴胎動(dòng)好。急診入院。體重隨孕周增加14kg14kg。 20032003年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“剖宮產(chǎn)術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)”，剖出1女，體重3750g，余無(wú)殊。 現(xiàn)病史既往史基本信息臨床資料v 病情介紹 生長(zhǎng)于安徽省淮南市，來(lái)寧波生長(zhǎng)于安徽省淮南市，來(lái)寧波6 6年，初中文化，余無(wú)殊。年，初中文化，余無(wú)殊。

4、月經(jīng)量正常，無(wú)痛經(jīng)，白帶正常，月經(jīng)量正常，無(wú)痛經(jīng)，白帶正常，2222歲結(jié)婚，丈歲結(jié)婚，丈夫年齡夫年齡3434歲，身體健康。歲，身體健康。2-0-2-22-0-2-2。20032003年足月剖宮產(chǎn)一女?huà)耄耗曜阍缕蕦m產(chǎn)一女?huà)耄?750g,3750g,流產(chǎn)流產(chǎn)2 2次，次，20122012年順產(chǎn)一女?huà)耄耗觏槷a(chǎn)一女?huà)耄?750g4750g 無(wú)殊。無(wú)殊。 胎位：頭位，胎心：胎位：頭位，胎心：140bpm140bpm，胎兒體重估計(jì)：，胎兒體重估計(jì)：3800-3800-4000g 4000g 宮縮：規(guī)律，宮縮：規(guī)律，肛查：宮頸軟，居中，容受肛查：宮頸軟，居中，容受60%60%，宮口擴(kuò)張：，宮口擴(kuò)張：2cm2

5、cm，先露高低：，先露高低：-3-3，坐骨棘不突，骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)可，胎膜未破。，坐骨棘不突，骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)可，胎膜未破。 2015-07-23 2015-07-23我院我院B B超示：?jiǎn)翁ヮ^位，胎心可見(jiàn)，雙頂徑超示：?jiǎn)翁ヮ^位，胎心可見(jiàn)，雙頂徑102mm102mm，頭圍，頭圍353mm353mm，腹圍，腹圍366mm366mm，股骨，股骨76mm76mm，羊水指數(shù)，羊水指數(shù)100mm,100mm,胎胎盤前壁前盤前壁前2+2+級(jí)，胎兒頸部可見(jiàn)級(jí)，胎兒頸部可見(jiàn)“U”“U”型臍帶切跡。型臍帶切跡。 月經(jīng)史及婚育史既往史專科情況個(gè)人史輔助檢查臨床資料v 病情介紹 入院后情況于02：00出現(xiàn)規(guī)律宮縮于05：4

6、0分入產(chǎn)房，宮口開(kāi)大3cm于09：20宮口開(kāi)全，先露+2，胎心頻繁減速，最低70次/分。宋月花主任醫(yī)師查看孕婦：考慮其瘢痕子宮及胎兒窘迫，建議行胎吸助產(chǎn)并交代相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)于09：27會(huì)陰側(cè)切下胎吸助產(chǎn)一男活嬰，重4550g，Apgar評(píng)分1分鐘8分，5分鐘10分，新生兒外觀無(wú)畸形，臍帶長(zhǎng)約60cm,繞頸一周，胎盤胎膜娩出完整，分娩時(shí)羊水清，產(chǎn)時(shí)出血約400ml，子宮收縮良好。有哪些護(hù)理診斷呢?護(hù)理診斷v 疼痛：與強(qiáng)烈宮縮及會(huì)陰被動(dòng)伸展、擴(kuò)張及裂傷有關(guān)v焦慮：與擔(dān)心母嬰安全及住院費(fèi)用有關(guān)。v知識(shí)缺乏：與產(chǎn)婦文化程度低，缺乏相關(guān)知識(shí)。v胎兒受傷的危險(xiǎn):與子宮破裂、可能發(fā)生巨大兒肩難產(chǎn)有關(guān)。v有子宮破裂

7、的危險(xiǎn)：與疤痕子宮有關(guān)。v有休克的危險(xiǎn)：與可能發(fā)生子宮破裂導(dǎo)致的大出血有關(guān)。v有感染的危險(xiǎn)：與側(cè)切口愈合有關(guān)。v潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血等可能發(fā)生。知識(shí)缺乏疼痛8病人疼痛 緩解護(hù)理目標(biāo)防止子宮破裂解除患者的焦慮無(wú)感染征象防止并發(fā)癥防止胎兒窘迫護(hù)理措施v 1.關(guān)心體貼產(chǎn)婦，耐心安慰解釋，指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時(shí)如何呼吸，來(lái)減輕疼痛，保持情緒穩(wěn)定 v 2.入院時(shí)應(yīng)該備血，做好搶救準(zhǔn)備及手術(shù)準(zhǔn)備v 3.嚴(yán)密觀察產(chǎn)程 觀察宮縮的強(qiáng)度、間歇時(shí)間和持續(xù)時(shí)間，陰道出血及腹型變化，病人出現(xiàn)煩躁不安，下腹明顯壓痛，應(yīng)高度重視，就要觀察是否有病理性縮復(fù)環(huán)，是否有血尿，如果有病理性縮復(fù)環(huán)，可在腹部凹陷處作一標(biāo)記。如發(fā)現(xiàn)縮復(fù)環(huán)持續(xù)

8、上升、子宮下段壓痛、圓韌帶緊張等現(xiàn)象，通知醫(yī)生同時(shí)采取搶救措施。v 4.進(jìn)入第二產(chǎn)程，縮短第二產(chǎn)程，胎兒娩出后耐心等待胎盤娩出，不能過(guò)早干預(yù)，對(duì)于需要手剝胎盤的，要?jiǎng)幼鬏p柔，仔細(xì)檢查子宮下段有無(wú)裂傷。v 5.分娩后常規(guī)使用縮宮素 ，產(chǎn)后1小時(shí)內(nèi)每15分鐘觀察一次子宮收縮，子宮有無(wú)壓痛，陰道出血等情況，以后每30分鐘觀察一次觀察惡露及切口情況。護(hù)理措施v 6.會(huì)陰護(hù)理:每天2次擦洗會(huì)陰，避免引起陰道或泌尿道的上行感染。v 7.乳房護(hù)理：保持乳頭周圍清潔，按時(shí)哺乳，教會(huì)產(chǎn)婦擠奶。健康教育p1、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)方法和技巧。p2、注意外陰衛(wèi)生:每天清洗外陰，保持清潔。p3、產(chǎn)后復(fù)查：產(chǎn)后6周禁止性生活，壹

9、周后復(fù)查婦科B超了解宮腔情況 p4、產(chǎn)后避孕：避孕半年。p5、營(yíng)養(yǎng)及飲食:飲食應(yīng)以營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、高熱量及富含維生素為原則。p6、觀察產(chǎn)后陰道流血情況及宮縮情況。v疤痕子宮瘢痕形成（剖宮產(chǎn)為例）v 術(shù)后數(shù)小時(shí)：切口邊緣粘合在一起，由膠原束碎片和含有紅、白細(xì)胞、肥大及巨噬細(xì)胞成分的纖維蛋白束構(gòu)成。v 術(shù)后3天：平滑肌細(xì)胞再生，修補(bǔ)缺損，新生血管及淋巴管形成。v 術(shù)后5天：纖維母細(xì)胞產(chǎn)生膠原，宮腔內(nèi)面疤痕形成部位的表面出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜腺體。v 術(shù)后12天，疤痕肌肉化。但永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。v 另有發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)者，取原疤痕做病理檢查，僅少數(shù)切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑

10、肌纖維變性。v 術(shù)后23年子宮疤痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)。此后，疤痕將隨術(shù)后再孕時(shí)間的延長(zhǎng)而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結(jié)構(gòu)。3mm才能陰道試產(chǎn),且再次妊娠已足兩年以前只做過(guò)一次剖腹產(chǎn)手術(shù)，而且當(dāng)時(shí)子宮的切口是下段橫切口，那么就具備了嘗試順產(chǎn)的基本條件。如果做過(guò)一次以上的剖腹產(chǎn)手術(shù)，或者子宮上段的切口是垂直切口（也稱“古典式剖腹產(chǎn)”）那么子宮破裂的危險(xiǎn)就會(huì)大大增加，不適合嘗試順產(chǎn)。學(xué)習(xí)目的胎位正常切口方式疤痕子宮的厚度骨盆正常產(chǎn)道,子宮正常本次懷孕是單胎，胎位是頭位。且無(wú)頭盆不稱,評(píng)估不是巨大兒無(wú)妊娠合并癥骨盆測(cè)量足夠大，能夠讓胎兒安全通過(guò)。目前，雖然沒(méi)有辦法能夠確切地了解孕婦的骨盆大小，不

11、過(guò)，醫(yī)生可以在檢查骨盆之后，憑經(jīng)驗(yàn)做一個(gè)大概的估計(jì)。無(wú)雙子宮,無(wú)陰道縱膈或者是雙陰道沒(méi)有內(nèi)科或產(chǎn)科的合并癥，因?yàn)檫@些病癥會(huì)使陰道生產(chǎn)變得危險(xiǎn)。同時(shí)取決于醫(yī)院的救治能力（技術(shù)水平、設(shè)備和人員）同時(shí)取決于醫(yī)院的救治能力（技術(shù)水平、設(shè)備和人員）瘢痕子宮妊娠的剖宮產(chǎn)指征v剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的剖宮產(chǎn)指征： 前有兩次及以上剖宮產(chǎn)史本次妊娠存在產(chǎn)科指征前次剖宮產(chǎn)為古典式或倒“T”字形切口；子宮下段愈合不良或感染； B超測(cè)量子宮下段厚度3mm，或見(jiàn)局部羊膜囊向外膨出。剖宮產(chǎn)時(shí)間距本次妊娠分娩不足兩年有明顯的內(nèi)科、外科合并癥試產(chǎn)失敗或出現(xiàn)先兆子宮破裂不具備急癥搶救的條件瘢痕子宮妊娠的剖宮產(chǎn)指征v 其它瘢痕子宮妊

12、娠的剖宮產(chǎn)指征：多個(gè)子宮肌瘤剔除或單個(gè)較大肌瘤剔除術(shù)，瘤窩較深或達(dá)宮腔 開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)后再次妊娠子宮破裂的報(bào)道較多，Roopnarinesingh等曾報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)5.3%。與之相比，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后再次妊娠子宮破裂發(fā)生率較低，幾個(gè)較大樣本的研究都充分顯示了這一點(diǎn)，Dubuisson等報(bào)道腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)后病人100例中，有3例發(fā)生子宮破裂，其中僅有1例為前次手術(shù)疤痕破裂 重度子宮畸形整形術(shù)，子宮壁破損嚴(yán)重子宮破裂史修補(bǔ)術(shù)后角部妊娠破裂修補(bǔ)術(shù)后宮頸物理治療或錐切術(shù)后后嚴(yán)重瘢痕VABC的產(chǎn)程觀察和處理v第一產(chǎn)程 ： 觀察內(nèi)容VBAC屬于陰道分娩的高危人群，產(chǎn)程觀察應(yīng)格外仔細(xì)，認(rèn)真宮縮

13、的觀察（掌握臨產(chǎn)開(kāi)始的時(shí)間、宮縮強(qiáng)弱、間隔、持續(xù)時(shí)間）胎心音觀察（最好胎兒監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)胎心率）母體生命體征的觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況 （宮口開(kāi)大、先露高低）、胎方位、羊水性狀、尿色的觀察VABC的產(chǎn)程觀察和處理 發(fā)現(xiàn)目標(biāo)l產(chǎn)程進(jìn)展異常及可能原因l胎兒窘迫l子宮破裂的先兆癥狀和體征 處理措施l一旦進(jìn)入產(chǎn)程，應(yīng)建立有效靜脈通道，必要時(shí)留置導(dǎo)尿l宮口擴(kuò)張后盡早行人工破膜l如產(chǎn)婦有需要，分娩鎮(zhèn)痛不是禁忌癥l產(chǎn)程進(jìn)展異常時(shí)應(yīng)認(rèn)真分析原因，確因?qū)m縮乏力時(shí)可使用縮宮素（必須謹(jǐn)慎，權(quán)衡利弊，充分醫(yī)患溝通的前提下）；如果宮縮改善但產(chǎn)程進(jìn)展仍不順利，應(yīng)果斷行剖宮產(chǎn)l產(chǎn)程中若出現(xiàn)宮縮過(guò)強(qiáng)，伴子宮下段持續(xù)性撕裂樣疼痛及血尿癥狀，