電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的設(shè)計

1、電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的設(shè)計摘要  本文從電子病歷質(zhì)量現(xiàn)狀入手分析病歷質(zhì)量存在的問題，提出電子病歷質(zhì)控的必要性，進(jìn)一步確定電子病歷網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控的基本思想，依據(jù)衛(wèi)生部頒布病歷書寫基本規(guī)范，確定監(jiān)控質(zhì)標(biāo)體系，以病歷質(zhì)控功能為基礎(chǔ)，提出相關(guān)監(jiān)控方法詳細(xì)設(shè)計。關(guān)鍵詞  網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療質(zhì)量控制；終末質(zhì)控；環(huán)節(jié)質(zhì)控病歷作為載體記錄病人在醫(yī)院疾病診治的全過程，一直擔(dān)負(fù)著對內(nèi)為醫(yī)院的醫(yī)、教、研、管理服務(wù)，對外是公、檢、法部門進(jìn)行工傷事故鑒定和醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。電子病案的出現(xiàn)方便了醫(yī)務(wù)工作者們書寫和查詢病歷，提高了工作效率，但也帶來了一些新的問題。如何保證和提高電子病案質(zhì)量，已成為當(dāng)前醫(yī)院管理者亟

2、待解決的問題。為此，我們采用對電子病案實時監(jiān)控和出院終末檢查相結(jié)合的方法，探討電子病案質(zhì)量管理模式，促進(jìn)病案質(zhì)量的提高。1  電子病歷質(zhì)量現(xiàn)狀1.1  隨著電子病歷越來越廣泛地應(yīng)用，又出現(xiàn)了書寫紙質(zhì)病歷時未出現(xiàn)過的新問題，如病歷復(fù)制錯誤、張冠李戴，鬧出了許多笑話。1.2  一些有時限要求的檢診、報告不按時限要求完成，對時間、部位等描述時前后矛盾；病程記錄不及時，隨意編造病史，憑主觀想象，造成整個診療過程不能反映出疾病的轉(zhuǎn)歸過程。1.3  病歷記錄不規(guī)范造成的法律敗訴現(xiàn)象在醫(yī)療事故處理中也屢見不鮮，如遺漏重要陽性體征、體格檢查時只注意與?？朴嘘P(guān)的方面，不注

3、意全面性等。1.4  病歷資料不完整，缺少輔診報告單、操作記錄、特殊治療記錄或需家屬簽字的知情同意書類的內(nèi)容。1.5  書寫、打印不及時，上級醫(yī)師審簽時限滯后等問題，電子病案在微機中操作，按照要求應(yīng)滿一頁打印一頁，但檢查中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病歷存在打印不及時現(xiàn)象，所以醫(yī)生審簽相應(yīng)滯后?，F(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)，普遍存在的“重功能”而“輕管理”的現(xiàn)狀，隨著越來越嚴(yán)格的行業(yè)規(guī)范的發(fā)布，在質(zhì)量控制方面做出改進(jìn)，是其發(fā)展的必然趨勢。2  電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)需求分析要求實現(xiàn)質(zhì)量控制管理人員可以隨機抽取、實時監(jiān)控每一份病歷資料書寫內(nèi)容的完整性、邏輯性和病歷完成的時限，做到事前提醒、事中監(jiān)督、事

4、后考核，以達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。下面從三個角度分析病歷質(zhì)控的需求。監(jiān)控主題：內(nèi)容監(jiān)控、時限監(jiān)控、流程監(jiān)控。對住院志、首次病程記錄、日常病程記錄、手術(shù)病程記錄、出院記錄等建立了一系列的質(zhì)量監(jiān)控體系。監(jiān)控方式：自動監(jiān)控、手動監(jiān)控。通過監(jiān)控內(nèi)容表和入院時間、醫(yī)囑時間等時間點，建立自動監(jiān)控體系，及時提醒醫(yī)生需要完成的內(nèi)容和時限。同時質(zhì)控管理人員，可以隨時抽查病歷，手動監(jiān)控病歷質(zhì)量，填寫未完成、或超時限的病歷記錄，及時提醒醫(yī)生。監(jiān)控時間：事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核。電子病歷的應(yīng)用，使傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量事后監(jiān)督轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑疤嵝雅c事中監(jiān)督；將傳統(tǒng)的病案“終末質(zhì)控”轉(zhuǎn)變?yōu)椤碍h(huán)節(jié)質(zhì)控”，在管理上提高了一個層次。3

5、  電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的設(shè)計3.1  電子病歷質(zhì)控設(shè)計思路按需求分析要求設(shè)計的“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療質(zhì)量控制”模式，是指醫(yī)院質(zhì)量控制人員通過網(wǎng)絡(luò)對全院各科室的患者從入院直至出院的診治情況進(jìn)行全程實時質(zhì)量檢查控制的質(zhì)控模式，它以“電子病歷”為質(zhì)控主體，同時也包含了傳統(tǒng)的文書“終末質(zhì)控”的全部內(nèi)容。3.2  電子病歷質(zhì)控功能設(shè)計電子病歷質(zhì)控具有五大控制功能：1）流程監(jiān)控；2）在線預(yù)警；3）智能判別；4）信息反饋；5）評分。監(jiān)控圖如下：3.3  監(jiān)控指標(biāo)體系的建立依據(jù)衛(wèi)生部頒布病歷書寫基本規(guī)范。項目：書寫及時：衛(wèi)生部相關(guān)時限質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系30項內(nèi)容完整：衛(wèi)生部相關(guān)內(nèi)容

6、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系26項3.4  監(jiān)控方法設(shè)計3.4.1  時限監(jiān)控方法：對照標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計某一時間段內(nèi)醫(yī)師書寫和審簽的病歷數(shù)量及完成時間。原則：根據(jù)各項醫(yī)療文書之間存在的關(guān)系區(qū)分監(jiān)控時限。3.4.2  內(nèi)容監(jiān)控病歷書寫內(nèi)容監(jiān)控是反映病歷書寫項目是否完整的重要依據(jù)。自動監(jiān)控只對規(guī)定的書寫項目進(jìn)行有或無的監(jiān)控，通過這種形式監(jiān)控提醒醫(yī)師應(yīng)完成哪些記錄，內(nèi)容寫得如何要靠專家去評價。監(jiān)控根據(jù)：醫(yī)生醫(yī)囑；病歷文書。內(nèi)容監(jiān)控原則內(nèi)容監(jiān)控不包括入院體檢和24小時內(nèi)入出院及死亡的病人；書寫病程記錄時，必須“對號入座”，選擇指引欄提供的相應(yīng)項目書寫。否則監(jiān)控不準(zhǔn)確。診斷分析記錄、用藥分析

7、記錄和療效分析記錄分別作為一次病程記錄單列或作為副標(biāo)題，主要目的是突出診斷、用藥和療效分析在病程記錄中的重要地位，使病程記錄更有針對性。診斷分析記錄、用藥分析記錄和療效分析記錄，只對住院7天的病人進(jìn)行監(jiān)控統(tǒng)計。住院7天的病人只進(jìn)行住院志、住院志上級醫(yī)師審簽、首次病程記錄、首次上級醫(yī)師查房記錄和離院記錄的監(jiān)控。手術(shù)病人增加術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后當(dāng)日記錄監(jiān)控統(tǒng)計。3.4.3  智能判別方法：系統(tǒng)采用邏輯關(guān)系判斷方法，自動判別醫(yī)療過程中不同病情、不同階段，各種信息之間錯綜復(fù)雜的關(guān)系，使醫(yī)生能多快好省完成信息采集。目的：指導(dǎo)醫(yī)生應(yīng)該完成哪些記錄。依據(jù)：病歷文書之間的關(guān)系。唯一關(guān)系、優(yōu)先關(guān)系

8、、等同關(guān)系、替代關(guān)系、并列關(guān)系、等級關(guān)系。如下分述。首次病程、首次上級醫(yī)師查房、搶救、手術(shù)、轉(zhuǎn)入（出）、交（接）班、出院及死亡記錄均屬唯一記錄，必須單獨完成，其他記錄不能等同或替代。當(dāng)術(shù)后病程記錄和搶救、轉(zhuǎn)入（出）、交（接）班記錄同時存在時，相互不能替代，應(yīng)分別記錄。上級醫(yī)師的查房記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代階段小結(jié)。任何一項病程記錄均等同于一次日常病程記錄。搶救記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄。首次病程記錄可替代同期的病重、病危病程記錄。術(shù)后病程記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄。3.4.4  在線預(yù)警作用：a)指引：利用各種與病人診療密切相

9、關(guān)的信息，為醫(yī)師提供實時幫助指引。b)提示：同步提示有關(guān)醫(yī)療工作要點，反復(fù)提醒臨床醫(yī)生，預(yù)防遺漏，避免差錯。舉例：a)病人入院一周仍未確診，系統(tǒng)立即提示：未確診，請及時組織疑難病例討論或會診。b)當(dāng)下達(dá)了手術(shù)醫(yī)囑，系統(tǒng)立即提示一組手術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)信息：組織術(shù)前討論了嗎？手術(shù)同意書簽字了嗎？備血及輸血同意書簽字了嗎？手術(shù)需要審批嗎？麻醉同意書簽字了嗎？冰凍切片病理檢查同意書簽字并預(yù)約了嗎？是否還有特殊術(shù)前準(zhǔn)備需要做？3.4.5  病歷評分病歷等級劃分標(biāo)準(zhǔn)90分為甲級病歷；9075分為乙級病歷；75分為丙級病歷；90分的病歷如缺住院志、首次病程、首次上級醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、

10、手術(shù)記錄、死亡記錄、出院記錄其中一項即為乙級病歷。病歷評分?jǐn)?shù)學(xué)模型Q = T×0.6C×0.4 Q為每份病歷總分T = 100×(1-kx/nx) T為時限質(zhì)量分C = 100×(1-ky/ny) C為內(nèi)容質(zhì)量分100為分值；nx為病程記錄時限監(jiān)控應(yīng)記次數(shù)，如>20則取20，即病程記錄時限應(yīng)記次數(shù)的平均分值5分；kx為病程記錄時限監(jiān)控超時次數(shù)；ny為病程記錄內(nèi)容監(jiān)控應(yīng)記次數(shù)，如>20則取20，即病程記錄內(nèi)容應(yīng)記次數(shù)的平均分值5分；ky為病程記錄內(nèi)容監(jiān)控缺少次數(shù)；主要功能a)對病人的時限和內(nèi)容質(zhì)量進(jìn)行評分；b)提供

11、單病人病歷評分和區(qū)間評分兩種方式。3.4.6  信息反饋方法：系統(tǒng)對每份病歷，通過建立評分?jǐn)?shù)學(xué)模型，對監(jiān)控數(shù)據(jù)自動評分。統(tǒng)計方式：按醫(yī)師個人、科室和全院進(jìn)行質(zhì)量統(tǒng)計，找出影響質(zhì)量的癥結(jié)。作用：具有很強的質(zhì)量反饋作用，為質(zhì)量管理部門、科室和醫(yī)生本人更有針對性地制定措施、糾正偏差提供有效的信息，也可以作為評價醫(yī)院、科室和醫(yī)生個人醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。監(jiān)控數(shù)據(jù)統(tǒng)計方式在院病人時限監(jiān)控表統(tǒng)計當(dāng)前科室在院病人的各項監(jiān)控指標(biāo)；全部病人時限監(jiān)控表統(tǒng)計科室病人在某一時間段的監(jiān)控指標(biāo)；時限監(jiān)控一覽表統(tǒng)計醫(yī)師書寫及審簽超時情況；時限監(jiān)控明細(xì)表統(tǒng)計醫(yī)師書寫及審簽超時的明細(xì)情況，是時限監(jiān)控一覽表的明細(xì)表；4&

12、#160; 總結(jié)通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和計算機信息技術(shù)，變傳統(tǒng)的終末、事后的醫(yī)療文書質(zhì)控，為全程實時的醫(yī)療質(zhì)量控制，并及時與臨床醫(yī)生反饋溝通，達(dá)到在第一時間監(jiān)控病歷及其所反映的醫(yī)療處置過程，及時發(fā)現(xiàn)問題和改進(jìn)臨床工作的目的，從而促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的保障和提高。電子病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)作為電子病歷系統(tǒng)的一個組成部分，對電子病歷系統(tǒng)的功能完善和安全健壯性都有起到了非常重要的作用。參考文獻(xiàn)1 吳偉斌，肖強，陳聯(lián)忠.病歷書寫時限質(zhì)量在線控制子系統(tǒng)的研究與應(yīng)用J.中華醫(yī)院管理雜志，2004，20(4)：210.2 吳昊，張宏雁，趙淑舫，等.電子病歷網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控實踐與思考. 重慶醫(yī)學(xué)，2007,36（1）：1

13、7.電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的設(shè)計時間：2009年04月09日16:17 來源：當(dāng)代醫(yī)學(xué)作者：龐娟 李海波【摘要】本文從電子病歷質(zhì)量現(xiàn)狀入手分析病歷質(zhì)量存在的問題，提出電子病歷質(zhì)控的必要性，進(jìn)一步確定電子病歷網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控的基本思想，依據(jù)衛(wèi)生部頒布病歷書寫基本規(guī)范，確定監(jiān)控質(zhì)標(biāo)體系，以病歷質(zhì)控功能為基礎(chǔ)，提出相關(guān)監(jiān)控方法詳細(xì)設(shè)計。【關(guān)鍵詞】網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療質(zhì)量控制；終末質(zhì)控；環(huán)節(jié)質(zhì)控病歷作為載體記錄病人在醫(yī)院疾病診治的全過程，一直擔(dān)負(fù)著對內(nèi)為醫(yī)院的醫(yī)、教、研、管理服務(wù)，對外是公、檢、法部門進(jìn)行工傷事故鑒定和醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。電子病案的出現(xiàn)方便了醫(yī)務(wù)工作者們書寫和查詢病歷，提高了工作效率，但也帶來了一些新的

14、問題。如何保證和提高電子病案質(zhì)量，已成為當(dāng)前醫(yī)院管理者亟待解決的問題。為此，我們采用對電子病案實時監(jiān)控和出院終末檢查相結(jié)合的方法，探討電子病案質(zhì)量管理模式，促進(jìn)病案質(zhì)量的提高。1 電子病歷質(zhì)量現(xiàn)狀1.1隨著電子病歷越來越廣泛地應(yīng)用，又出現(xiàn)了書寫紙質(zhì)病歷時未出現(xiàn)過的新問題，如病歷復(fù)制錯誤、張冠李戴，鬧出了許多笑話。1.2一些有時限要求的檢診、報告不按時限要求完成，對時間、部位等描述時前后矛盾；病程記錄不及時，隨意編造病史，憑主觀想象，造成整個診療過程不能反映出疾病的轉(zhuǎn)歸過程。1.3病歷記錄不規(guī)范造成的法律敗訴現(xiàn)象在醫(yī)療事故處理中也屢見不鮮，如遺漏重要陽性體征、體格檢查時只注意與?？朴嘘P(guān)的方面，不

15、注意全面性等。1.4病歷資料不完整，缺少輔診報告單、操作記錄、特殊治療記錄或需家屬簽字的知情同意書類的內(nèi)容。1.5書寫、打印不及時，上級醫(yī)師審簽時限滯后等問題，電子病案在微機中操作，按照要求應(yīng)滿一頁打印一頁，但檢查中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病歷存在打印不及時現(xiàn)象，所以醫(yī)生審簽相應(yīng)滯后?，F(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)，普遍存在的“重功能”而“輕管理”的現(xiàn)狀，隨著越來越嚴(yán)格的行業(yè)規(guī)范的發(fā)布，在質(zhì)量控制方面做出改進(jìn)，是其發(fā)展的必然趨勢。2 電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)需求分析要求實現(xiàn)質(zhì)量控制管理人員可以隨機抽取、實時監(jiān)控每一份病歷資料書寫內(nèi)容的完整性、邏輯性和病歷完成的時限，做到事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核，以達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。下面

16、從三個角度分析病歷質(zhì)控的需求。    監(jiān)控主題：內(nèi)容監(jiān)控、時限監(jiān)控、流程監(jiān)控。對住院志、首次病程記錄、日常病程記錄、手術(shù)病程記錄、出院記錄等建立了一系列的質(zhì)量監(jiān)控體系。    監(jiān)控方式：自動監(jiān)控、手動監(jiān)控。通過監(jiān)控內(nèi)容表和入院時間、醫(yī)囑時間等時間點，建立自動監(jiān)控體系，及時提醒醫(yī)生需要完成的內(nèi)容和時限。同時質(zhì)控管理人員，可以隨時抽查病歷，手動監(jiān)控病歷質(zhì)量，填寫未完成、或超時限的病歷記錄，及時提醒醫(yī)生。    監(jiān)控時間：事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核。電子病歷的應(yīng)用，使傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量事后監(jiān)督轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑疤嵝雅c事中

17、監(jiān)督；將傳統(tǒng)的病案“終末質(zhì)控”轉(zhuǎn)變?yōu)椤碍h(huán)節(jié)質(zhì)控”，在管理上提高了一個層次。3 電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的設(shè)計3.1電子病歷質(zhì)控設(shè)計思路按需求分析要求設(shè)計的“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療質(zhì)量控制”模式，是指醫(yī)院質(zhì)量控制人員通過網(wǎng)絡(luò)對全院各科室的患者從入院直至出院的診治情況進(jìn)行全程實時質(zhì)量檢查控制的質(zhì)控模式，它以“電子病歷”為質(zhì)控主體，同時也包含了傳統(tǒng)的文書“終末質(zhì)控”的全部內(nèi)容。3.2電子病歷質(zhì)控功能設(shè)計電子病歷質(zhì)控具有五大控制功能：1）流程監(jiān)控；2）在線預(yù)警；3）智能判別；4）信息反饋；5）評分。監(jiān)控圖如下：3.3監(jiān)控指標(biāo)體系的建立      依據(jù)衛(wèi)生部頒布病歷書寫基

18、本規(guī)范。      項目：書寫及時：衛(wèi)生部相關(guān)時限質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系30項內(nèi)容完整：衛(wèi)生部相關(guān)內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系26項3.4監(jiān)控方法設(shè)計3.4.1時限監(jiān)控      方法：對照標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計某一時間段內(nèi)醫(yī)師書寫和審簽的病歷數(shù)量及完成時間。       原則：根據(jù)各項醫(yī)療文書之間存在的關(guān)系區(qū)分監(jiān)控時限。3.4.2內(nèi)容監(jiān)控病歷書寫內(nèi)容監(jiān)控是反映病歷書寫項目是否完整的重要依據(jù)。自動監(jiān)控只對規(guī)定的書寫項目進(jìn)行有或無的監(jiān)控，通過這種形式監(jiān)控提醒醫(yī)師應(yīng)

19、完成哪些記錄，內(nèi)容寫得如何要靠專家去評價。      監(jiān)控根據(jù)：醫(yī)生醫(yī)囑；病歷文書。      內(nèi)容監(jiān)控原則       內(nèi)容監(jiān)控不包括入院體檢和24小時內(nèi)入出院及死亡的病人；      書寫病程記錄時，必須“對號入座”，選擇指引欄提供的相應(yīng)項目書寫。否則監(jiān)控不準(zhǔn)確。      診斷分析記錄、用藥分析記錄和療效分析記錄分別作為一次病程記錄單列或作為

20、副標(biāo)題，主要目的是突出診斷、用藥和療效分析在病程記錄中的重要地位，使病程記錄更有針對性。      診斷分析記錄、用藥分析記錄和療效分析記錄，只對住院7天的病人進(jìn)行監(jiān)控統(tǒng)計。       住院7天的病人只進(jìn)行住院志、住院志上級醫(yī)師審簽、首次病程記錄、首次上級醫(yī)師查房記錄和離院記錄的監(jiān)控。手術(shù)病人增加術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后當(dāng)日記錄監(jiān)控統(tǒng)計。3.4.3智能判別      方法：系統(tǒng)采用邏輯關(guān)系判斷方法，自動判別醫(yī)療過程中不同病情、不同階段

21、，各種信息之間錯綜復(fù)雜的關(guān)系，使醫(yī)生能多快好省完成信息采集。      目的：指導(dǎo)醫(yī)生應(yīng)該完成哪些記錄。      依據(jù)：病歷文書之間的關(guān)系。唯一關(guān)系、優(yōu)先關(guān)系、等同關(guān)系、替代關(guān)系、并列關(guān)系、等級關(guān)系。如下分述。      首次病程、首次上級醫(yī)師查房、搶救、手術(shù)、轉(zhuǎn)入（出）、交（接）班、出院及死亡記錄均屬唯一記錄，必須單獨完成，其他記錄不能等同或替代。      當(dāng)術(shù)后病程記錄和搶救、轉(zhuǎn)入（出）、

22、交（接）班記錄同時存在時，相互不能替代，應(yīng)分別記錄。      上級醫(yī)師的查房記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄。      交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代階段小結(jié)。      任何一項病程記錄均等同于一次日常病程記錄。      搶救記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄。      首次病程記錄可替代同期的病重、病危病程記錄。  

23、;     術(shù)后病程記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄。3.4.4在線預(yù)警    作用：a)      指引：利用各種與病人診療密切相關(guān)的信息，為醫(yī)師提供實時幫助指引。b)      提示：同步提示有關(guān)醫(yī)療工作要點，反復(fù)提醒臨床醫(yī)生，預(yù)防遺漏，避免差錯。    舉例：a)      病人入院一周仍未確診，系統(tǒng)立即提示：未確診，請及時組織疑難病例討論

24、或會診。b)      當(dāng)下達(dá)了手術(shù)醫(yī)囑，系統(tǒng)立即提示一組手術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)信息：組織術(shù)前討論了嗎？手術(shù)同意書簽字了嗎？備血及輸血同意書簽字了嗎？手術(shù)需要審批嗎？麻醉同意書簽字了嗎？冰凍切片病理檢查同意書簽字并預(yù)約了嗎？是否還有特殊術(shù)前準(zhǔn)備需要做？3.4.5病歷評分    病歷等級劃分標(biāo)準(zhǔn)  90分為甲級病歷；9075分為乙級病歷；75分為丙級病歷；90分的病歷如缺住院志、首次病程、首次上級醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、死亡記錄、出院記錄其中一項即為乙級病歷。   

25、; 病歷評分?jǐn)?shù)學(xué)模型Q = T×0.6C×0.4            Q為每份病歷總分T = 100×(1-kx/nx)            T為時限質(zhì)量分C = 100×(1-ky/ny)            C為內(nèi)容質(zhì)量

26、分100為分值；nx   為病程記錄時限監(jiān)控應(yīng)記次數(shù)，如>20 則取20，即病程記錄時限應(yīng)記次數(shù)的   平均分值5分；kx   為病程記錄時限監(jiān)控超時次數(shù)；ny   為病程記錄內(nèi)容監(jiān)控應(yīng)記次數(shù)，如>20 則取20，即病程記錄內(nèi)容應(yīng)記次數(shù)的平均分值5分；ky   為病程記錄內(nèi)容監(jiān)控缺少次數(shù)；    主要功能a)      對病人的時限和內(nèi)容質(zhì)量進(jìn)行評分；b)    &

27、#160; 提供單病人病歷評分和區(qū)間評分兩種方式。3.4.6信息反饋      方法：系統(tǒng)對每份病歷，通過建立評分?jǐn)?shù)學(xué)模型，對監(jiān)控數(shù)據(jù)自動評分。      統(tǒng)計方式：按醫(yī)師個人、科室和全院進(jìn)行質(zhì)量統(tǒng)計，找出影響質(zhì)量的癥結(jié)。      作用：具有很強的質(zhì)量反饋作用，為質(zhì)量管理部門、科室和醫(yī)生本人更有針對性地制定措施、糾正偏差提供有效的信息，也可以作為評價醫(yī)院、科室和醫(yī)生個人醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)。    

28、0; 監(jiān)控數(shù)據(jù)統(tǒng)計方式      在院病人時限監(jiān)控表統(tǒng)計當(dāng)前科室在院病人的各項監(jiān)控指標(biāo)；      全部病人時限監(jiān)控表統(tǒng)計科室病人在某一時間段的監(jiān)控指標(biāo)；      時限監(jiān)控一覽表統(tǒng)計醫(yī)師書寫及審簽超時情況；      時限監(jiān)控明細(xì)表統(tǒng)計醫(yī)師書寫及審簽超時的明細(xì)情況，是時限監(jiān)控一覽表的明細(xì)表；4 總結(jié)通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和計算機信息技術(shù)，變傳統(tǒng)的終末、事后的醫(yī)療文書質(zhì)控，為全程實時的醫(yī)療質(zhì)量控制，并及時與

29、臨床醫(yī)生反饋溝通，達(dá)到在第一時間監(jiān)控病歷及其所反映的醫(yī)療處置過程，及時發(fā)現(xiàn)問題和改進(jìn)臨床工作的目的，從而促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的保障和提高。電子病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)作為電子病歷系統(tǒng)的一個組成部分，對電子病歷系統(tǒng)的功能完善和安全健壯性都有起到了非常重要的作用。主要參考文獻(xiàn)【1】吳偉斌，肖強，陳聯(lián)忠.病歷書寫時限質(zhì)量在線控制系統(tǒng)的研究與應(yīng)用J.中華醫(yī)院管理雜志，2004，4：210【2】吳昊，張宏雁，趙淑舫，等.電子病歷網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控實踐與思考. 重慶醫(yī)學(xué)，2007,（1）：17 作者單位：100142 北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院、北京腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)的監(jiān)控內(nèi)容和方法關(guān)鍵

30、字：時間,病歷,記錄,質(zhì)量,監(jiān)控,心電圖,管理,房室傳導(dǎo)阻滯,醫(yī)囑,骨折,檢查,電子,下達(dá),病人,醫(yī)療,摘要：住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)的監(jiān)控內(nèi)容和方法-成都成電醫(yī)星數(shù)字健康軟件有限公司,四川銀星軟件有限公司,銀星軟件,醫(yī)星軟件,電子病歷,HIS,區(qū)域醫(yī)療廖邦富羅太?！菊亢?#177;鬧柿抗芾硎且攪浦柿抗芾淼鬧氐恪蕕繾硬±奶氐悖宰旱繾硬±鬧柿抗芾恚惺凳倍氖畢藜囁亍攪浦柿考囁亍遠(yuǎn)婪址旨兜裙芾恚歉冉行墓芾矸椒疚奶峁碩宰旱繾硬±柿考囁氐木嚀迥諶鶯頭椒?【關(guān)鍵詞】電子病歷電子病歷質(zhì)量監(jiān)控時限監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控1.概述住院病歷的質(zhì)量管理，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重點工作。隨

31、著住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)的監(jiān)控內(nèi)容和方法-成都成電醫(yī)星數(shù)字健康軟件有限公司,四川銀星軟件有限公司,銀星軟件,醫(yī)星軟件,電子病歷,HIS,區(qū)域醫(yī)療 廖邦富 羅太模 【摘要】 翰±鬧柿抗芾硎且攪浦柿抗芾淼鬧氐恪蕕繾硬±奶氐悖宰旱繾硬±鬧柿抗芾恚惺凳倍氖畢藜囁亍攪浦柿考囁亍遠(yuǎn)婪址旨兜裙芾恚歉冉行墓芾矸椒疚奶峁碩宰旱繾硬±柿考囁氐木嚀迥諶鶯頭椒?【關(guān)鍵詞】 電子病歷 電子病歷質(zhì)量監(jiān)控 時限監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控 1.概述 住院病歷的質(zhì)量管理，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重點工作。隨著電子病歷的應(yīng)有，需要對住院病歷的質(zhì)量管理，提供更先進(jìn)、更有效的管理方法和手段。使病歷質(zhì)量

32、管理由手工書寫的事后控制，提高到過程質(zhì)量控制；把原來的簡單的病歷書寫質(zhì)量控制，提高到真正的醫(yī)療質(zhì)量控制。 傳統(tǒng)的手工書寫病歷的質(zhì)量管理，主要存在三大問題：一是對手寫病歷主要是進(jìn)行事后質(zhì)量管理或部分（抽樣）醫(yī)療質(zhì)量檢查，管理控制效果差；二是對手寫病歷的檢查主要是檢查病歷書寫格式是否完整、是否有缺項、筆跡是否潦草等一般性質(zhì)量問題，很多影響醫(yī)療質(zhì)量的深層次問題不能檢查出來。三是病歷質(zhì)量問題檢查出來后，往往病人已經(jīng)出院，只能對寫病歷的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核、處罰，很難達(dá)到質(zhì)量實時動態(tài)持續(xù)改進(jìn)的目的。 電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控管理，可以充分利用電子病歷數(shù)字化的特點，按衛(wèi)生部、各省市、自治區(qū)衛(wèi)生廳和醫(yī)院的要求，對各項

33、質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)實行實施動態(tài)過程監(jiān)控，自動記錄各種病歷書寫項目完成的內(nèi)容和時間、質(zhì)量是否符合要求，進(jìn)行評分評級。更為重要的是，軟件系統(tǒng)根據(jù)動態(tài)監(jiān)控結(jié)果，自動提示醫(yī)務(wù)人員，讓醫(yī)務(wù)人員及時改進(jìn)， 提高病歷書寫質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量；使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療質(zhì)量管理部門、科主任、醫(yī)務(wù)人員通過軟件系統(tǒng)及時檢查、追蹤病歷和醫(yī)療質(zhì)量問題，進(jìn)行實時動態(tài)管理。達(dá)到傳統(tǒng)人工管理無法達(dá)到的管理效果。 2、住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)的監(jiān)控內(nèi)容和方法 2.1住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，需要把住院電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院基礎(chǔ)管理 - 作者單位 成電醫(yī)星數(shù)字健康軟件有限公司司 610047；成都市武青南路33號武侯創(chuàng)業(yè)中心B203 系統(tǒng)、護理管理系統(tǒng)

34、、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、LIS、PACS等醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的信息進(jìn)行整合，實現(xiàn)對電子病歷的全面的智能化監(jiān)控管理，為解決深層次的病歷質(zhì)量問題提供自定義、自擴展平臺；醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理、質(zhì)控管理部門可自行設(shè)置監(jiān)控內(nèi)容，使病歷質(zhì)量控制管理具有持續(xù)改進(jìn)能力，支持醫(yī)院強化質(zhì)量管理，防范醫(yī)療缺陷，提高醫(yī)療質(zhì)量。 2.2監(jiān)控的內(nèi)容包括：病人性別與個人史是否相符（如男病人有月經(jīng)史記錄）；疾病診斷與體檢記錄是否矛盾（如腸麻痹病人有腸鳴活躍體檢記錄）；使用抗甲狀腺藥物時TT3或TT4檢驗報告是否高于正常值；診斷房室傳導(dǎo)阻滯，心電圖報告的PR間期是否大于0.20秒等影響醫(yī)療質(zhì)量的更重要的深層次的病歷醫(yī)療質(zhì)量問題。這些問題依靠

35、傳統(tǒng)的手工方式病歷和質(zhì)量管理，是難以及時發(fā)現(xiàn)，難以杜絕的。 2.3實現(xiàn)對病歷內(nèi)容信息的全面動態(tài)監(jiān)控：包括病人基本信息，入院記錄（主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、體格檢查、診斷和診療計劃），醫(yī)囑，病程記錄，檢查、檢驗、治療申請和報告，會診、手術(shù)申請和記錄，體溫單和護理記錄等全部病歷信息。 2.4依據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)醫(yī)療、病歷、護理管理規(guī)范規(guī)定的病歷完成的時間點，對病歷、醫(yī)囑、護理、手術(shù)相關(guān)病歷文書、記錄完成的時間，進(jìn)行全面時限監(jiān)控： 2.5實現(xiàn)院級、科室、醫(yī)生三級監(jiān)控管理；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、質(zhì)控部門、醫(yī)師可動態(tài)審查電子病歷、抽查問題病歷。 2.6進(jìn)行自動監(jiān)控，臨床醫(yī)生開機動態(tài)提示，督促醫(yī)生按時完成各項病

36、歷記錄、查閱檢查檢驗報告，按監(jiān)控提示，自行糾正病歷問題，實現(xiàn)病歷持續(xù)過程改進(jìn)，把質(zhì)量問題解決在病人住院過程中。 2.6對電子病歷的自動評分分級。實現(xiàn)病歷評分分級的科學(xué)、高效率管理。其方法是：從病人入院后開始，自動、實時、動態(tài)、連續(xù)評分分級。向住院醫(yī)生、上級醫(yī)生、醫(yī)務(wù)和質(zhì)量管理部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提示反饋。 2.7進(jìn)行缺項監(jiān)控，在輸入電子病歷的同時，對于需要輸入的病歷項目，自動檢測缺項，提示和要求醫(yī)務(wù)人員按要求完成病歷項目輸入。實現(xiàn)病歷無缺項，無須事后檢查。 3、時限監(jiān)控的內(nèi)容和方法 病歷完成時間的時限監(jiān)控，是病歷質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。電子病歷時限監(jiān)控，需要在電子病歷完成的過程中，及時提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該完

37、成的時間，避免出現(xiàn)超過時限的質(zhì)量問題。 3.1時限監(jiān)控控制的方法 3.1.1時限以小時為單位，時限為“0”表示該項目必須在起始時間之前完成。 3.1.2規(guī)定時限監(jiān)控起始和結(jié)束時間： 3.1.2.1以第一條醫(yī)囑下達(dá)時間作為監(jiān)控起始時間。因為病人開入院證后，不一定馬上入院，不能以開入院證作為起始時間；病人到達(dá)護士站時，主管醫(yī)生可能上手術(shù)了，不能及時處理病人，所以也不能以病人到達(dá)護士站時間作為起始時間。 3.1.2.2以相應(yīng)工作完成時間作為每項監(jiān)控的結(jié)束時間。 3.1.2.3以下達(dá)出院醫(yī)囑的執(zhí)行時間為所有監(jiān)控結(jié)束時間，如果取消出院醫(yī)囑，恢復(fù)時限監(jiān)控。 3.1.2.4每個相關(guān)的醫(yī)生都必須在電子病歷系統(tǒng)

38、中，設(shè)置住院醫(yī)師及其上級醫(yī)師。 3.1.2.6 醫(yī)院可以增加或修改時限監(jiān)控的內(nèi)容。 3.2時限監(jiān)控的內(nèi)容、起始和結(jié)束時間 序 號 監(jiān)控項目 時限 監(jiān)控起始時間 監(jiān)控結(jié)束時間 01 入院記錄 24h 第一條醫(yī)囑下達(dá)時間 入院記錄完成（保存）時間 02 首次病程記錄 8h 第一條醫(yī)囑下達(dá)時間 首次病程完成（保存）時間 03 主治醫(yī)生查房記錄 48h 第一條醫(yī)囑下達(dá)時間 主治醫(yī)生查房記錄完成（保存）時間 04 高級醫(yī)生查房記錄 48h 第一條醫(yī)囑下達(dá)時間 高級醫(yī)生查房記錄完成（保存）時間 05 普通日常病程記錄 72h 上次病程記錄時間 本次病程記錄完成（保存）時間 06 慢性病人病人上級醫(yī)生查房記

39、錄5天1次 120h 上次上級醫(yī)生查房記錄完成（保存）時間 本次記錄完成（保存）時間 07 病重病程記錄 48h 病重醫(yī)囑下達(dá)時間 病重醫(yī)囑停止時間 08 病重病人上級醫(yī)生首次查房記錄 48h 病重醫(yī)囑下達(dá)時間 病重醫(yī)囑停止時間 09 病重病人上級醫(yī)生三天查房記錄 72h 上次病重病人上級醫(yī)生查房記錄簽名（完成（保存）時間 病重醫(yī)囑停止時間 10 病危病程記錄 24h 病危醫(yī)囑下達(dá)時間 病危醫(yī)囑停止時間 11 病危病人上級醫(yī)生首次查房記錄 24h 病危醫(yī)囑下達(dá)時間 病危醫(yī)囑停止時間 12 病危病人上級醫(yī)生每天查房記錄 24h 上次病危病人上級醫(yī)生查房記錄簽名（完成（保存）時間 病危醫(yī)囑停止時間

40、 13 搶救病程記錄 6h 搶救醫(yī)囑下達(dá)時間 搶救醫(yī)囑停止時間 14 死亡病程記錄 24h 死亡醫(yī)囑下達(dá)時間 死亡病程記錄完成時間 15 死亡病程記錄上級醫(yī)生審簽 24h 死亡醫(yī)囑下達(dá)時間 死亡病程記錄審核完成時間 16 死亡病例討論記錄 144h 死亡醫(yī)囑下達(dá)時間 死亡病例討論記錄完成時間 17 階段小結(jié) 720h 第一條醫(yī)囑下達(dá)時間或上次階段小結(jié)或接班記錄或轉(zhuǎn)入記錄簽名（完成（保存）時間 階段小結(jié)完成時間 18 轉(zhuǎn)出記錄 0 轉(zhuǎn)科醫(yī)囑下達(dá)時間 轉(zhuǎn)科醫(yī)囑下達(dá)時間 19 轉(zhuǎn)入記錄 24h 轉(zhuǎn)科醫(yī)囑下達(dá)時間 轉(zhuǎn)入記錄完成時間 20 術(shù)前小結(jié) 0 手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)時間 手術(shù)開始時間 21 術(shù)前討論記錄

41、 0 手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)時間 手術(shù)開始時間 22 主刀醫(yī)生術(shù)前查看病人記錄 0h 手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)時間 手術(shù)開始時間 23 麻醉師術(shù)前查看病人記錄 0h 手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)時間 手術(shù)開始時間 24 麻醉記錄 ? 手術(shù)開始時間 手術(shù)結(jié)束時間 25 麻醉師術(shù)后查看病人記錄 24h 手術(shù)結(jié)束時間 麻醉師術(shù)后查看病人記錄完成時間 26 手術(shù)記錄 24h 手術(shù)結(jié)束時間 手術(shù)記錄完成時間 27 術(shù)后首次記錄 24h 手術(shù)結(jié)束時間 手術(shù)后首次記錄完成時間 28 術(shù)后第1日記錄 24h 手后第一日零時開始 術(shù)后第1日記錄完成時間 29 術(shù)后第2日記錄 24h 手后第二日零時開始 術(shù)后第2日記錄完成時間 30 術(shù)后第3日記錄

42、24h 手后第三日零時開始 術(shù)后第3日記錄完成時間 31 術(shù)后三天內(nèi)主治醫(yī)生或高級醫(yī)生查房記錄 96h 手術(shù)結(jié)束時間 術(shù)后三天內(nèi)主治醫(yī)生或高級醫(yī)生查房記錄完成時間 32 特殊檢查、治療病程記錄 48h 特殊檢查、治療醫(yī)囑下達(dá)時間 特殊檢查、治療病程記錄完成時間 33 手術(shù)護理記錄 醫(yī)院決定 手術(shù)結(jié)束時間 手術(shù)護理記錄完成時間 34 血常規(guī)檢查結(jié)果 48h 第一條醫(yī)囑下達(dá)時間 血常規(guī)檢查結(jié)果完成時間 35 尿常規(guī)檢查結(jié)果 48h 第一條醫(yī)囑下達(dá)時間 尿常規(guī)檢查結(jié)果完成時間 36 出院記錄 24h 出院醫(yī)囑下達(dá)時間 出院記錄 37 出院記錄上級醫(yī)生審簽 48h 出院醫(yī)囑下達(dá)時間 出院記錄上級醫(yī)生審

43、簽完成時間 38 病案首頁 24h36h 出院醫(yī)囑下達(dá)時間 病案首頁完成時間 4、病歷醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的內(nèi)容和方法 4.1對病歷中影響醫(yī)療質(zhì)量的問題，必須通過先進(jìn)的智能、邏輯監(jiān)控技術(shù)和方法，進(jìn)行實時監(jiān)控記錄、動態(tài)提示； 4.2病歷醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容可以根據(jù)醫(yī)院的需要，和病歷實際存在的問題，由醫(yī)院自定義，不斷增加，不斷完善，使監(jiān)控功能將越來越完善，實現(xiàn)病歷質(zhì)量的不斷持續(xù)改進(jìn)和提高。 4.3所有的所有的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控有記錄、有提示，并作為電子病歷評分分級和考評的指標(biāo)； 4.4醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的內(nèi)容（實例） 監(jiān)控項目名稱 病歷內(nèi)容 質(zhì)量控制內(nèi)容 問題提示 男性病人病歷中是否有女性生理、病理描述 主訴 <

44、div>不能包含：停經(jīng)、子宮、陰道、哺乳'、妊娠、懷孕、分娩、引產(chǎn)、流產(chǎn)等記錄男病人病歷中有女性生理、病理描述，請及時更正 現(xiàn)病史 既往史 個人史 體格檢查 ?？魄闆r 女性病人病歷中是否有男性生理、病理描述 主訴 不能包含：*、睪丸、副睪、輸精管、前列腺等記錄 女病人病歷中有男性生理、病理描述，請及時更正 現(xiàn)病史 既往史 個人史 體格檢查 專科情況 “麻痹性腸梗阻”診斷是否有不符合的生理、病理描述 體格檢查 不能有：腸鳴活躍、高調(diào)腸鳴、腸鳴正常等記錄 麻痹性腸梗阻病歷中有與診斷不符的生理、病理描述，請及時更正 病程記錄 女性“貧血”診斷是否有檢驗數(shù)據(jù)支持 化驗報告 必須進(jìn)行血紅蛋

45、白檢驗，而且血紅蛋白必須低于：110g/L 女性“貧血“的診斷，無檢驗報告，或與檢驗報告結(jié)果不符 “房室傳導(dǎo)阻滯”診斷是否有心電圖報告支持 心電圖報告 必須做心電圖檢查，而且PR期間>0.20秒 “房室傳導(dǎo)阻滯”診斷，無心電圖報告，或與心電圖檢查結(jié)果不符 “右前臂骨折“診斷是否有放射報告支持 放射報告 必須做放射檢查，而且放射報告診斷支持右前臂骨折 “右前臂骨折”診斷，無放射報告，或與放射檢查結(jié)果不符 5病歷評分分級的內(nèi)容和方法 5.1病歷評分分級，是病歷質(zhì)量管理的一項重要工作。手工病歷的評分分級，主要由手工檢查病歷，進(jìn)行評分分級。電子病歷質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)，把以上時限監(jiān)控、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控項

46、目，作評分的指標(biāo)，給予一定的分值和權(quán)重，可以實現(xiàn)對電子病歷的自動評分分級。 5.2電子病歷的自動評分分級的評分標(biāo)準(zhǔn)與手工管理不同，需要醫(yī)院根據(jù)電子病歷管理的要求和計算機評分的特點，建立適合電子病歷評分分級的指標(biāo)體系和評分方法。實現(xiàn)病歷評分分級的科學(xué)、高效率管理。 5.3電子病歷質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)對電子病歷評分分級的主要內(nèi)容是：從病人入院后開始，自動、實時、動態(tài)、連續(xù)評分分級。向住院醫(yī)師、上級醫(yī)師、醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)量管理部門和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提示、反饋。動態(tài)、持續(xù)促進(jìn)病歷質(zhì)量的改進(jìn)和提高。 （作者聯(lián)系電話） 傳統(tǒng)的手工書寫病歷的質(zhì)量管理，主要存在三大問題：一是對手寫病歷主要是進(jìn)行事后

47、質(zhì)量管理或部分（抽樣）醫(yī)療質(zhì)量檢查，管理控制效果差；二是對手寫病歷的檢查主要是檢查病歷書寫格式是否完整、是否有缺項、筆跡是否潦草等一般性質(zhì)量問題，很多影響醫(yī)療質(zhì)量的深層次問題不能檢查出來。三是病歷質(zhì)量問題檢查出來后，往往病人已經(jīng)出院，只能對寫病歷的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核、處罰，很難達(dá)到質(zhì)量實時動態(tài)持續(xù)改進(jìn)的目的。 電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控管理，可以充分利用電子病歷數(shù)字化的特點，按衛(wèi)生部、各省市、自治區(qū)衛(wèi)生廳和醫(yī)院的要求，對各項質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)實行實施動態(tài)過程監(jiān)控，自動記錄各種病歷書寫項目完成的內(nèi)容和時間、質(zhì)量是否符合要求，進(jìn)行評分評級。更為重要的是，軟件系統(tǒng)根據(jù)動態(tài)監(jiān)控結(jié)果，自動提示醫(yī)務(wù)人員，讓醫(yī)務(wù)人員及時改

48、進(jìn)， 系統(tǒng)、護理管理系統(tǒng)、手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)、LIS、PACS等醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的信息進(jìn)行整合，實現(xiàn)對電子病歷的全面的智能化監(jiān)控管理，為解決深層次的病歷質(zhì)量問題提供自定義、自擴展平臺；醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理、質(zhì)控管理部門可自行設(shè)置監(jiān)控內(nèi)容，使病歷質(zhì)量控制管理具有持續(xù)改進(jìn)能力，支持醫(yī)院強化質(zhì)量管理，防范醫(yī)療缺陷，提高醫(yī)療質(zhì)量。 2.2監(jiān)控的內(nèi)容包括：病人性別與個人史是否相符（如男病人有月經(jīng)史記錄）；疾病診斷與體檢記錄是否矛盾（如腸麻痹病人有腸鳴活躍體檢記錄）；使用抗甲狀腺藥物時TT3或TT4檢驗報告是否高于正常值；診斷房室傳導(dǎo)阻滯，心電圖報告的PR間期是否大于0.20秒等影響醫(yī)療質(zhì)量的更重要的深層次的病歷醫(yī)

49、療質(zhì)量問題。這些問題依靠傳統(tǒng)的手工方式病歷和質(zhì)量管理，是難以及時發(fā)現(xiàn)，難以杜絕的。 | | | | | 聯(lián)系地址:四川省成都市武青南路33號武侯創(chuàng)業(yè)中心203 電話:（028）89963260、81914168、89809760、89809761 85374260、85374262、85374265 © 1998-2009 成都成電醫(yī)星數(shù)字健康軟件有限公司版權(quán)所有電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 吳偉斌 戴輝1電子病歷監(jiān)控的意義反映了醫(yī)師對病人病情是否及時觀 察,及時分析和及時處置 反映了醫(yī)生對病情動態(tài)變化過程的 把握程度 評價醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)

50、量的關(guān)鍵內(nèi)容之一2監(jiān)控的作用與功能預(yù)防病歷書寫時限偏差 輔助臨床醫(yī)師降低醫(yī)療缺陷監(jiān)控 智能判別 預(yù)警 評分 反饋3病人入院 病人入院四大控制功能醫(yī) 囑 醫(yī) 囑 住院志 住院志 首次病程 首次病程(1)流程監(jiān)控 (2)在線預(yù)警日常病程 日常病程病人住院治療過程 病人住院治療過程手術(shù)病程 手術(shù)病程離院病程 離院病程(3)智能判別預(yù)防偏差 預(yù)防偏差 監(jiān)控數(shù)據(jù) 監(jiān)控數(shù)據(jù)前饋控制 前饋控制(4)信息反饋糾正偏差 糾正偏差醫(yī) 師 醫(yī) 師 科 室 科 室 質(zhì)管部門 質(zhì)管部門在線預(yù)警 在線預(yù)警反饋控制 反饋控制監(jiān)控報表 監(jiān)控報表醫(yī) 師 醫(yī) 師 科 室 科 室 質(zhì)管部門 質(zhì)管部門4監(jiān)依據(jù):控1,監(jiān)控指標(biāo)體系的建

51、立衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布病歷書寫 基本規(guī)范 能充分體現(xiàn)三級醫(yī)療查房和手術(shù)后醫(yī)療工作 的記錄為關(guān)鍵點項目:書寫及時:時限質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系30項 內(nèi)容完整:內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系26項5內(nèi)容類別 住院志項目名稱住院志 *住院志上級醫(yī)生審簽 *最后診斷 *最后診斷上級醫(yī)生審簽 首次病程記錄 上級醫(yī)生首次查房記錄 病情穩(wěn)定病程記錄 慢性病病情穩(wěn)定病程記錄 *上級醫(yī)師日常查房記錄 病重病程記錄 *病重病人上級醫(yī)師查房記錄 病危病程記錄 *病危病人上級醫(yī)師查房記錄 轉(zhuǎn)科記錄 轉(zhuǎn)入記錄 交班記錄 接班記錄 階段小結(jié) 搶救記錄 *搶救記錄上級醫(yī)生審簽 手術(shù)記錄 術(shù)后當(dāng)日記錄 術(shù)后次日記錄 術(shù)后第3日記錄

52、*術(shù)后上級醫(yī)師查房記錄 死亡記錄 *死亡記錄上級醫(yī)生審簽 *死亡討論記錄 出院記錄 *記錄上級醫(yī)生審簽標(biāo)準(zhǔn)時限病人入科24小時內(nèi) 病人入科48小時內(nèi) 病人入科72小時內(nèi) 病人入科96小時內(nèi) 病人入科8小時內(nèi) 病人入科48小時內(nèi) 病人住院每72小時內(nèi) 病人住院每120小時內(nèi) 病人住院每120小時內(nèi) 醫(yī)囑下達(dá)每48小時內(nèi) 醫(yī)囑下達(dá)每72小時內(nèi) 醫(yī)囑下達(dá)每24小時內(nèi) 醫(yī)囑下達(dá)每24小時內(nèi) 醫(yī)囑下達(dá)24小時內(nèi) 醫(yī)囑下達(dá)24小時內(nèi) 醫(yī)囑下達(dá)24小時內(nèi) 接班后24小時內(nèi) 入科后每720小時內(nèi) 搶救結(jié)束后6小時內(nèi) 搶救結(jié)束后24小時內(nèi) 每次術(shù)后24小時內(nèi) 每次術(shù)后24小時內(nèi) 每次術(shù)后48小時內(nèi) 每次術(shù)后72

53、小時內(nèi) 每次術(shù)后72小時內(nèi) 死亡后24小時內(nèi) 死亡后24小時內(nèi) 死亡后168小時內(nèi) 出院后24小時內(nèi) 出院后24小時內(nèi)時限質(zhì)量監(jiān) 控指標(biāo)體系首次病程日常病程手術(shù)病程離院記錄6內(nèi)容類別 住院志住院志 住院志上級醫(yī)生審簽項目名稱內(nèi)容質(zhì)量監(jiān) 控指標(biāo)體系首次病程首次病程記錄 首次上級醫(yī)生查房記錄 病重病程記錄 病重病人上級醫(yī)師查房記錄 病危病程記錄 病危病人上級醫(yī)師查房記錄 疑難病歷討論記錄 轉(zhuǎn)科記錄 轉(zhuǎn)入記錄 交班記錄 接班記錄 階段小結(jié) 搶救記錄 搶救記錄上級醫(yī)生審簽日常病程手術(shù)病程術(shù)前小結(jié) 手術(shù)記錄 術(shù)后當(dāng)日記錄 術(shù)后次日記錄 術(shù)后上級醫(yī)師查房記錄 死亡記錄 死亡記錄上級醫(yī)生審簽 死亡討論記錄

54、出院記錄 出院記錄上級醫(yī)生審簽離院記錄72 指標(biāo)體系字典和時間維護指標(biāo)體系字典即監(jiān)控項目.監(jiān)控時間 點是指監(jiān)控體系中各監(jiān)控項目的起始 和結(jié)束時間. 時限監(jiān)控體系中各監(jiān)控時限可以維護, 但項目代碼和類型不能修改,否則監(jiān) 控?zé)o法正常運行.8指標(biāo)體系字典維護窗口93,監(jiān)控方法(圖示)數(shù)據(jù)采集 (自動)待完成在線跟蹤 (持續(xù))醫(yī)生 報警 全科標(biāo)準(zhǔn)對照 (實時)全院 違規(guī)顯示結(jié)果103.1時限監(jiān)控方法方法: 對照標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)計某一時間段內(nèi)醫(yī)師書寫和 審簽的病歷數(shù)量及其完成的時間. 原則: 根據(jù)各項醫(yī)療文書之間存在的關(guān)系區(qū) 分監(jiān)控時限.113.2內(nèi)容監(jiān)控方法病歷書寫內(nèi)容監(jiān)控是反映病歷書寫 項目是否完整的重要依

55、據(jù). 自動監(jiān)控只對規(guī)定的書寫項目進(jìn)行 "有"或"無"的監(jiān)控,通過這種形式監(jiān)控 提醒醫(yī)師應(yīng)完成哪些記錄,內(nèi)容寫得如 何要靠專家去評價. 監(jiān)控根據(jù):醫(yī)生醫(yī)囑12內(nèi)容監(jiān)控原則(1)內(nèi)容監(jiān)控不包括入院體檢和24小時內(nèi) 入出院及死亡的病人; 書寫病程記錄時,必須"對號入座",選 擇指引欄提供的相應(yīng)項目書寫.否則 監(jiān)控不準(zhǔn)確.13內(nèi)容監(jiān)控原則(2)診斷分析記錄,用藥分析記錄和療效分 析記錄分別作為一次病程記錄單列或作 為副標(biāo)題,主要目的是突出診斷,用藥 和療效分析在病程記錄中的重要地位, 使病程記錄更有針對性.14內(nèi)容監(jiān)控原則(3)診斷分析記錄,

56、用藥分析記錄和療效 分析記錄,只對住院>7天的病人進(jìn)行 監(jiān)控統(tǒng)計. 住院7天的病人只進(jìn)行住院志,住院 志上級醫(yī)師審簽,首次病程記錄,首次 上級醫(yī)師查房記錄和離院記錄的監(jiān)控. 手術(shù)病人增加術(shù)前小結(jié),手術(shù)記錄,術(shù) 后當(dāng)日記錄監(jiān)控統(tǒng)計.15智 能 判 別方法:系統(tǒng)采用邏輯關(guān)系判斷方法,自動判別醫(yī)療過程中不同病情,不同階段,各種 信息之間錯綜復(fù)雜的關(guān)系,使醫(yī)生能多快好 省完成信息采集. 目的:指導(dǎo)醫(yī)生應(yīng)該完成哪些記錄 依據(jù):病歷文書之間的關(guān)系 唯一關(guān)系 優(yōu)先關(guān)系 等同關(guān)系 替代關(guān)系 并列關(guān)系 等級關(guān)系16智能判別(1)首次病程,首次上級醫(yī)師查房,搶救, 手術(shù),轉(zhuǎn)入(出),交(接)班,出院 及死亡

57、記錄均屬唯一記錄,必須單獨完 成,其他記錄不能等同或替代. 當(dāng)術(shù)后病程記錄和搶救,轉(zhuǎn)入(出), 交(接)班記錄同時存在時,相互不能 替代,應(yīng)分別記錄.17智能判別(2)上級醫(yī)師的查房記錄可替代除唯一記錄 之外的其他記錄; 交(接)班記錄,轉(zhuǎn)科記錄可替代階段 小結(jié); 任何一項病程記錄均等同于一次日常病 程記錄;18智能判別(3)搶救記錄可替代除唯一記錄之外的其他 記錄; 首次病程記錄可替代同期的病重,病危 病程記錄; 術(shù)后病程記錄可替代除唯一記錄之外的 其他記錄;19在線預(yù)警指引:利用各種與病人診療密切相關(guān)的 信息,為醫(yī)師提供實時幫助指引. 提示:同步提示有關(guān)醫(yī)療工作要點,反 復(fù)提醒臨床醫(yī)生,預(yù)防遺漏,避免差錯.20在線預(yù)警(例)病人入院一周仍未確診,系統(tǒng)