關(guān)注對比劑在糖尿病患者的安全PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1關(guān)注對比劑在糖尿病患者的安全關(guān)注對比劑在糖尿病患者的安全冠心病介入診療對比劑應(yīng)用專家共識第1頁/共19頁 冠心病住院患者中，冠心病住院患者中，總的糖總的糖代謝異?；疾÷蕿榇x異?；疾÷蕿?76.9%中國心臟調(diào)查組.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2006(2);22(1):7-10.Report of Reinforce Visipaque Positioning Study by IMS冠心病介入治療中冠心病介入治療中30%是糖尿病患者是糖尿病患者第2頁/共19頁Rydn L et al. Eur Heart J. 2007;28:88-136第3頁/共19頁A: Kaplan-Meier死亡曲

2、線死亡曲線B：PCI30天后天后Landmark Kaplan-Meier 死亡曲線死亡曲線時間（天時間（天）時間（天時間（天）死亡率（死亡率（%）死亡率（死亡率（%） 0 300 600 900 1200 1500 0 300 600 900 1200 150025201510502520151050ABNo DiabetesDiabetesNo DiabetesDiabetes分析結(jié)果顯示：糖尿病患者分析結(jié)果顯示：糖尿病患者PCI后，全因死亡率明顯增加后，全因死亡率明顯增加Kahn MB et al. Diab Vasc Dis Res. 2012(1);9(1):3-9.第4頁/共19頁

3、流動力學(xué)改變，導(dǎo)致流動力學(xué)改變，導(dǎo)致腎小球和腎小球和腎小管的微血管病變腎小管的微血管病變n糖尿病患者應(yīng)用對比劑時，對糖尿病患者應(yīng)用對比劑時，對比劑對原本存在病變的腎髓質(zhì)比劑對原本存在病變的腎髓質(zhì)的毒性作用更大，更易發(fā)生的毒性作用更大，更易發(fā)生CIN冠心病介入診療對比劑應(yīng)用專家共識沈紅英. 中國實用護(hù)理雜志 2010;26:15-16.第5頁/共19頁AJR Am J Roentgenol. 1991;157: 49-58.A：所有病人（不考慮術(shù)前：所有病人（不考慮術(shù)前Cr值）；值）；L：術(shù)前：術(shù)前Cr值正常的病人；值正常的病人；G：術(shù)前：術(shù)前Cr值增高的病人值增高的病人研究顯示：糖尿病患者發(fā)生

4、研究顯示：糖尿病患者發(fā)生CIN的風(fēng)險高于非糖尿病患者，尤其是術(shù)前的風(fēng)險高于非糖尿病患者，尤其是術(shù)前Cr已增高的糖尿病患者，已增高的糖尿病患者，CIN的發(fā)生風(fēng)險更高。的發(fā)生風(fēng)險更高。第6頁/共19頁Wang S, et al. European Congress of Radiology, March 2010, vienna, Austria冠心病介入診療對比劑應(yīng)用專家共識 共識共識：糖尿病糖尿病是是CIN的主要危險因素的主要危險因素, 急性血糖升高急性血糖升高是是CIN的危險因素的危險因素第7頁/共19頁研究研究 試驗人數(shù)試驗人數(shù)是否合并是否合并糖尿病糖尿病對照組對照組CIN發(fā)生率發(fā)生率研究

5、組研究組CIN發(fā)生率發(fā)生率NEPHRIC 研研究究n=129是是碘海醇碘海醇26.2%*威視派克威視派克3.1%*RECOVER 研研究究全部全部n=27535.27%碘克酸碘克酸17.0%# 威視派克威視派克7.9%# 亞組亞組 n=97是是26.5%# 10.4%# Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491499.Jo SH et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:924-930.* 注射對比劑注射對比劑后后3天天內(nèi)內(nèi)SCr升高升高 # 注射對比劑后注射對比劑后2天內(nèi)天內(nèi)SCr升高升高25% 或或 0.5 mg/dl

6、第8頁/共19頁冠心病介入診療后發(fā)生冠心病介入診療后發(fā)生CIN的的患者預(yù)后差患者預(yù)后差 Gruberg L et al. JACC 2000; 36:15421548.010203040院內(nèi)死亡率 透析 一年累積死亡率 15%19%38%結(jié)論：冠狀動脈造影后發(fā)生結(jié)論：冠狀動脈造影后發(fā)生CIN的患者，需要透析的占的患者，需要透析的占19%；院內(nèi)死亡率為；院內(nèi)死亡率為15%，其中，其中1年累積死亡率高達(dá)年累積死亡率高達(dá)38%CIN患者預(yù)后（%）第9頁/共19頁紅細(xì)胞脫水變形心臟負(fù)荷增加心功能下降心功能下降內(nèi)皮細(xì)胞脫水受損內(nèi)皮下組織暴露血小板的聚集和活化血栓形成血栓形成體液轉(zhuǎn)移對心臟收縮力產(chǎn)生負(fù)面影

7、響與Na+/Ca2+離子結(jié)合存在帶負(fù)電荷的離子離子毒性滲透毒性容量負(fù)荷過度血容量增加MACE血小板脫顆粒凝血因子釋放竇房結(jié)受抑制心律失常心功能下降心功能下降第10頁/共19頁程靜芳, 等. 安徽醫(yī)學(xué). 2010(6);31:572-574.第11頁/共19頁研究入組患者對照組研究終點結(jié)果(%)NEPHRIC糖尿病合并腎損害 (n=129)碘海醇CIN發(fā)生率（有統(tǒng)計學(xué)差異）(p=0.002)RECOVER全部患者(n=277)糖尿病亞組 (n=97)碘克酸CIN發(fā)生率（全部患者，DM亞組均有統(tǒng)計學(xué)差異）糖尿病亞組(p=0.041)Hernandez糖尿病患者(n=250) 碘佛醇CIN發(fā)生率（均

8、有統(tǒng)計學(xué)差異）(p=0.047)VALOR所有患者(n=299）糖尿病亞組 (n=154)碘佛醇SCr平均峰值百分比變化（糖尿病亞組有統(tǒng)計學(xué)差異）糖尿病亞組(p=0.01)Hardiek糖尿病患者 (n=102) 碘帕醇CIN發(fā)生率 （第7天亞組有統(tǒng)計學(xué)差異）第7天亞組(p=0.045)80第12頁/共19頁研究研究入組入組患者數(shù)患者數(shù)糖尿病糖尿病患者比例患者比例對照組對照組研究終點研究終點結(jié)果（結(jié)果（%）VICC冠脈造影PCI(n=1276)30%碘帕醇住院期間MACE發(fā)生率(p=0.003)COURTPTCA (n=815)27%碘克酸住院期間MACE發(fā)生率(p=0.027)Nie冠脈造影

9、PCI(n=208)27%碘普羅爾院內(nèi)及至出院30天MACE發(fā)生率 (p=0.025)9Harrison KJ et al. Circulation 2003;108（1660）Davidson CJ et al. Circulation 2000;101:2172-7Nie B et al. Catheter Cardiovasc Int 2008;72:958-65第13頁/共19頁威視派克碘克酸 碘帕醇MACE的資源利用和經(jīng)濟(jì)學(xué)影響的研究的資源利用和經(jīng)濟(jì)學(xué)影響的研究（每一百位患者計算）l 與碘帕醇相比，使用威視派克可節(jié)省醫(yī)療費$54,617（約合37萬人民幣）l 與碘克酸相比，使用威視派

10、克可節(jié)省醫(yī)療費（約合42萬人民幣）2010年年5月美國心臟協(xié)會會議中公布月美國心臟協(xié)會會議中公布James Spalding研究的結(jié)研究的結(jié)果果posted on the Diagnostic and Invasive Cardiology website on May 24, 2010第14頁/共19頁冠心病介入診療對比劑應(yīng)用專家共識 ACC/AHA PCI Guideline 2009 第15頁/共19頁l降糖藥：使用對比劑前48h內(nèi)停用二甲雙胍類降糖藥l水化 使用對比劑前患者應(yīng)充分水化，至少口服或靜脈滴注生理鹽水100 ml/h，直到術(shù)后24小時，密切監(jiān)測腎功能l使用等滲對比劑，可以降低發(fā)生CIN的風(fēng)險冠心病介入診療對比劑應(yīng)用專家共識 第16頁/共19頁總結(jié) 1、冠心病介入診療中糖尿病患病率高。糖尿病患者常合并心腎功能損害，應(yīng)用對比劑的安全性尤為引起重視 2、國內(nèi)外研究和共識指出：糖尿病增加冠心病介入診療患者的風(fēng)險，糖尿病患者CIN的發(fā)生率高達(dá)26.5%，其