醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名 ： 醫(yī)師資格 級(jí)別 ： 類別 ： 醫(yī)師資格證書編碼 ： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 ：填 表 時(shí) 間 ： 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)使用。2 、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)、字跡要端 正清楚。3 、封面、表 3-4 由申請人填寫，表 5-7 由有關(guān)部門填寫， 封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)，直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項(xiàng)的，填寫封面 的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編寫。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級(jí)別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7 、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生

2、。8 、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10 、申請變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事 項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、登記號(hào)、地址及郵政 編碼。11 、填寫欄中聘用科目時(shí)，申請臨床、口腔類別的按醫(yī) 療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫；申請中醫(yī)類別的， 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫；申請公共衛(wèi) 生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12 、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性別出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、 專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號(hào)碼原申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)原申請執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說明的問題申請人簽字： 年 月 日擬變更 注冊事項(xiàng)變更注冊 理由申請人簽字： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見印章負(fù)責(zé)人： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 上級(jí)主管部 門審批意見印章負(fù)責(zé)人： 年 月 日原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見負(fù)責(zé)人：印章年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級(jí)別：類別：擬聘用的科目