老年高壓患者的降壓治療

1、老年高血壓患者的降壓治療老年高血壓患者的降壓治療 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 華華 琦琦nhanes(美國全國營養(yǎng)與健康調(diào)查美國全國營養(yǎng)與健康調(diào)查)ish (單純收縮期高血壓) sdh (混合型高血壓)idh (單純舒張期高血壓)numbers at top of bars represent the overall percentage distribution of untreated hypertension by age. franklin et al. hypertension 2001;37: 869-874.4040-4950-5960-6970-7980+age

2、(y)17%16%16%20%20%11%020406080100 (%) 老年高血壓老年高血壓現(xiàn)況現(xiàn)況o 19911991年我國血壓抽樣調(diào)查：年我國血壓抽樣調(diào)查：55556464歲、歲、65657474歲及歲及7575歲以上高血壓患病率分別為歲以上高血壓患病率分別為29.429.4、41.941.9和和51.251.2 o 2002-20032002-2003年北京部分城區(qū)年北京部分城區(qū)60607474歲老年人群歲老年人群高血壓患病率、治療率和控制率分別為高血壓患病率、治療率和控制率分別為60.560.5、60.960.9和和23.423.4 臨床特征臨床特征o 單純收縮期高血壓單純收縮期高

3、血壓o 并發(fā)癥多而且嚴重并發(fā)癥多而且嚴重 o 白大衣高血壓和假性高血壓白大衣高血壓和假性高血壓 o 血壓波動大血壓波動大 ish降壓治療的獲益降壓治療的獲益 (syst-eur)4,695 patients with ishccb vs placebo(median fu of 2 years)fam pract 1996;13:138-43 shep4,736 patients with ish 4,736 patients with ish diuretic-based antihypertensive diuretic-based antihypertensive vs vs place

4、bo placebo (mean fu of 4.5 years) (mean fu of 4.5 years) j am geriatr soc 1994;42:1143-9 syst-chinao- 2,394 patients,- mean age 66.5 years, - sbp 160-219 mm hg - dbp 95 mm hgotreatment regimen: nitrendipine, plus captopril, and/or hydrochlorothiazide, if necessary to reach target sbp 150 mm hg, or p

5、laceboj hum hypertens 1998;16:1823-9 jama 1998;279:839-846-40-36-53 老年高血壓非藥物干預臨床試驗老年高血壓非藥物干預臨床試驗( (tone) )老年高血壓的藥物治療老年高血壓的藥物治療o 5 5大類降壓藥物均能通過降低血壓使老年大類降壓藥物均能通過降低血壓使老年ishish患者獲益患者獲益o 老年老年ishish患者首選患者首選利尿劑利尿劑和和鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑（20052005中國高血壓指南、中國高血壓指南、20072007年年eshesh高血壓指南）高血壓指南）ish降壓治療的目標值降壓治療的目標值o 中國高血壓防治

6、指南建議老年人收縮壓的目中國高血壓防治指南建議老年人收縮壓的目標是標是150150mmhgmmhg以下，因此收縮壓超過以下，因此收縮壓超過150mmhg150mmhg的患者應該給予降壓治療的患者應該給予降壓治療o 舒張壓過低可以導致心血管事件、腦卒中、舒張壓過低可以導致心血管事件、腦卒中、認知功能障礙的發(fā)生率增加，應保持舒張壓認知功能障礙的發(fā)生率增加，應保持舒張壓在在60606565mmhgmmhg以上以上2007年esc/esh高血壓防治指南：強化血壓達標標準，高危和極高危患者應實施更嚴格的血壓控制強化血壓達標標準，高危和極高?；颊邞獙嵤└鼑栏竦难獕嚎刂苂iuseppe mancia, co

7、-chairperson, guy de backer, et al. european heart journal (2007) 28, 14621536.20072007年年esc/esh目標值目標值治療目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠的降壓藥物，使血壓達到治療目標，同時，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并

8、對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。治療目標值q高血壓患者的主要治療目標是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。20052005年年20102010年年一般高血壓患者一般高血壓患者140/90140/90高血壓伴慢性腎病高血壓伴慢性腎病130/80130/80高血壓伴糖尿病高血壓伴糖尿病130/80130/80高血壓冠心病高血壓冠心病-130/80高血壓合并心力衰高血壓合并心力衰竭竭-130/80高血壓伴腦卒中高血壓伴腦卒中-140/90老年高血壓老年高血壓sbp150sbp150老年老年ish降壓

9、治療注意事項降壓治療注意事項o 逐步降低血壓，避免降壓過快逐步降低血壓，避免降壓過快o 盡量避免體位性低血壓盡量避免體位性低血壓o 結(jié)合危險因素及靶器官損害選擇降壓藥物，結(jié)合危險因素及靶器官損害選擇降壓藥物，確定降壓目標值確定降壓目標值o 關(guān)注藥物不良反應關(guān)注藥物不良反應降壓治療的目的降壓治療的目的o 最大程度地降低長心血管疾病的總體風險最大程度地降低長心血管疾病的總體風險o 需要對升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆需要對升高的血壓本身以及所有相關(guān)的可逆性危險因素進治療性危險因素進治療降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身o 降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身降壓治

10、療的主要獲益源自降低血壓本身o 控制血壓和降低危險同樣重要控制血壓和降低危險同樣重要2007年年esc/esh高血壓防治指南高血壓防治指南o 降壓治療的收益主要來自降壓本身降壓治療的收益主要來自降壓本身2005年中國高血壓防治指南年中國高血壓防治指南與降壓帶來的保護益處相比較，降壓外的治療益處與降壓帶來的保護益處相比較，降壓外的治療益處相當?shù)男。▋H占相當?shù)男。▋H占5%-10%）治療方法治療方法o改善生活方式改善生活方式o藥物治療藥物治療改變生活方式可降低血壓或心血管風險改變生活方式可降低血壓或心血管風險o 戒煙戒煙o 減重減重( (及維持體重及維持體重) )o 減少酒精過量攝入減少酒精過量攝入

11、o 體育鍛煉體育鍛煉o 減少鹽的攝入減少鹽的攝入o 增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入及總脂肪的攝入降壓藥物應用的基本原則q小劑量小劑量：初始較小有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者的耐受性很重要。q盡量應用長效制劑盡量應用長效制劑：建議一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。q聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥：2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯(lián)合治療。對血壓160/100mmhg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復方制劑。q個體化個體化：根據(jù)患

12、者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。常用降壓藥物2011較2005年指南調(diào)整的藥物品種降壓藥物種類降壓藥物種類新增藥物新增藥物被刪掉的藥物被刪掉的藥物ccbccb左旋氨氯地平、非洛地平緩釋片、貝尼地平、維拉帕米緩釋片尼索地平aceiacei喹那普利、群多普利、地拉普利arbarb利尿劑利尿劑伊普利同，醛固酮拮抗劑主要不良反應加入“男性乳房發(fā)育” 受體阻滯劑受體阻滯劑美托洛爾平片、美托洛爾緩釋片美托洛爾降壓藥的聯(lián)合應用o加入降壓藥的聯(lián)合應用章節(jié)加入降壓藥的聯(lián)合應用章節(jié)5.4.55.4.5o明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦o提出固定配比復方是

13、治療的新趨勢提出固定配比復方是治療的新趨勢o三藥聯(lián)合推薦：三藥聯(lián)合推薦：a+c+da+c+d優(yōu)先推薦優(yōu)先推薦一般推薦一般推薦不常規(guī)推薦不常規(guī)推薦d-ccb+arb利尿劑+阻滯劑acei+阻滯劑d-ccb+acei阻滯劑+阻滯劑arb+阻滯劑arb+噻嗪類利尿劑d-ccb+保鉀利尿劑acei+arbacei+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+阻滯劑d-ccb+噻嗪類利尿劑d-ccb+阻滯劑降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇o 無論使用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者無論使用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者的血壓達到目標水平的血壓達到目標水平o 大多數(shù)患者必須應用大多數(shù)患者必須應用

14、2 2種或種或2 2種以上的藥物以使血壓種以上的藥物以使血壓達到目標水平。目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)達到目標水平。目前有多種有效且耐受性良好的聯(lián)合治療方案合治療方案o 起始治療可采用單藥治療或起始治療可采用單藥治療或2 2種藥物聯(lián)合治療種藥物聯(lián)合治療( (均為均為低劑量低劑量) )，隨后，如有必要，可增加藥物劑量或藥，隨后，如有必要，可增加藥物劑量或藥物種類物種類相關(guān)危險因素的治療相關(guān)危險因素的治療o 降脂治療：所有確診為心血管疾病或患有降脂治療：所有確診為心血管疾病或患有2 2型糖尿型糖尿病的高血壓患者均應考慮接受他汀類藥物治療病的高血壓患者均應考慮接受他汀類藥物治療o 降糖治療：對同時

15、患有高血壓和糖尿病的患者而言，降糖治療：對同時患有高血壓和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖極為重要有效地控制血糖極為重要o 抗血小板治療：抗血小板治療：5050歲以上、無心血管疾病病史、血歲以上、無心血管疾病病史、血清肌酐中度升高或心血管風險較高的高血壓患者也清肌酐中度升高或心血管風險較高的高血壓患者也應考慮進行低劑量阿司匹林治療應考慮進行低劑量阿司匹林治療代謝綜合征o 我國代謝綜合征患病率隨著年齡增加而升高，至我國代謝綜合征患病率隨著年齡增加而升高，至6565歲達歲達高峰，高峰，5050歲之前男性高于女性，而歲之前男性高于女性，而5050歲之后則相反；此歲之后則相反；此外，還存在顯著的地區(qū)差

16、異，北方高于南方外，還存在顯著的地區(qū)差異，北方高于南方(14.6% vs(14.6% vs 10.9%), 10.9%), 城市高于農(nóng)村城市高于農(nóng)村(9.7% vs(9.7% vs 4.6%) 4.6%)。：我國成人代謝綜合征診斷如下：腰圍，男性我國成人代謝綜合征診斷如下：腰圍，男性90 cm, 90 cm, 女性女性85 cm; bp130/85 mmhg85 cm; bp130/85 mmhg，或有高血，或有高血壓病史壓病史; tg1.7 ; tg1.7 mmolmmol/l; hdl-c 1.04 /l; hdl-c 3.3mmol/l（130mg/dl）或hdl-c1.0mmol/l（

17、40mg/dl）早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡10mol/l-心血管危險因素心血管危險因素影響高血壓患者心血管預后的重要因素左心室肥厚：心電圖：sokolow-lyons38mv或cornell2440mmmms，超聲心動圖lvmi：男125,女120g/m2 頸動脈超聲imt0.9mm,或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度12m/s（* 選擇使用）踝/臂血壓指數(shù)0.9（* 選擇使用）估算的腎小球濾過率降低（egfr133mol/l(1.5mg/dl) ;女性124mol/l(1.4mg/dl)、蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿?。嚎崭寡牵?/p>

18、7.0mmol/l( 126mg/dl)、餐后血糖：11.1mmol/l( 200mg/dl）、糖化血紅蛋白：（hba1c）6.5%-伴臨床疾患（伴臨床疾患（原為并存的臨床情況（原為并存的臨床情況（acc） ）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol） 提高治療的依從性提高治療的依從性o 采用家庭自我血壓測量和行為方案，如提醒系統(tǒng)采用家庭自我血壓測量和行為方案，如提醒系統(tǒng)o 關(guān)注藥物的副作用，必要時做好準備，以便及時更關(guān)注藥物的副作用，必要時做好準備，以便及時更換藥物劑量或種類換藥物劑量或種類o 就依從性與患者進行交流，了解患者存在的問題就依

19、從性與患者進行交流，了解患者存在的問題o 提供可靠的支持系統(tǒng)和合理的價格提供可靠的支持系統(tǒng)和合理的價格高齡老年高血壓高齡老年高血壓血壓與生存率血壓與生存率(mattila et al, bmj 1988:296; 887)561 aged 84-102 (mean 88)5 year 生存率 systolic pressure mmhgdiastolic pressure mmhg高齡高血壓患者能否從降壓治療中獲益？高齡高血壓患者能否從降壓治療中獲益？ indana薈萃分析薈萃分析（ 80 years, n= 1670）p=.014p=nsp=nsp=.01lancet 1999;353:79

20、3-796指南觀點指南觀點o 基于證據(jù)的缺乏，基于證據(jù)的缺乏，who/ishwho/ish、jnc7jnc7和中國高血壓防和中國高血壓防治指南中，均未單獨列出高齡老年高血壓開始治療治指南中，均未單獨列出高齡老年高血壓開始治療起點以及目標血壓值起點以及目標血壓值o 20042004年日本年日本jshjsh：75758484歲輕度高血壓患者目標血歲輕度高血壓患者目標血壓值為壓值為140/90 mmhg140/90 mmhg，而，而sbp160 mm hgsbp160 mm hg的的7575歲歲以上老人應謹慎治療，先達到中間目標值以上老人應謹慎治療，先達到中間目標值150mm 150mm hghg，

21、如果耐受再降至，如果耐受再降至140 mm hg140 mm hg以下以下o 20072007年年esc/eshesc/esh：大于：大于8080歲的患者，降壓治療的益歲的患者，降壓治療的益處還沒有得到確切的證據(jù)，但沒有理由去中斷耐受處還沒有得到確切的證據(jù)，但沒有理由去中斷耐受性良好的降壓治療性良好的降壓治療hyvet研究：高齡老年高血壓治療的里程碑研究：高齡老年高血壓治療的里程碑 研究設計研究設計:o多國參與，多中心，多國參與，多中心， 隨機雙盲安慰劑對照隨機雙盲安慰劑對照o入選標準入選標準: 排除標準排除標準: 80 歲歲, 站立站立sbp 140mmhg sbp; 160 -199mmh

22、g 過去過去6月內(nèi)有卒中發(fā)生月內(nèi)有卒中發(fā)生 + dbp; 130/80mmhg 白天135/85mmhg 夜間125/75mmhg24小時130/80mmhg 白天135/85mmhg 夜間120/70mmhg夜間血壓夜間血壓相關(guān)定義相關(guān)定義夜間血壓下降百分率：(白天平均值夜間平均值)/白天平均值,收縮壓與舒張壓不一致時，以收縮壓為準。 杓型血壓：夜間血壓下降百分率10-20%。非杓型血壓：夜間血壓下降百分率20%。晨峰血壓晨峰血壓起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值夜間睡眠時的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，35mmhg為晨峰血壓增高。降壓谷峰比值o 評價長效抗高血壓藥物降壓療效及持續(xù)時間

23、的指標，于1988年由美國食品與藥物管理局心腎藥物顧問委員會首次提出，降壓藥物應在各效應時保持大部分峰效應，一般認為谷峰比值50%具有平穩(wěn)降壓療效o 降壓峰值即抗高血壓藥物的最大降壓效應o 降壓谷值即降壓藥物在再次用藥前的最低降壓效應o 谷峰比率=谷值/峰值100%t/p比率計算方法schweiz med wochenschr 2000;130: nr 9峰值谷/峰比率給藥下次給藥安慰劑血壓谷值藥物給藥后時間平滑指數(shù)o 平滑指數(shù)(si)計量方法是以血壓變異性(cv)為基礎，si采用cv的倒數(shù)即1/cv，cv=每小時血壓降低值的標準差 / 24h平均降壓值，根據(jù)藥物的降壓實際情況得出不同的si，這種si指標較好地克服了谷峰比測定中可能存在的