消化系統(tǒng)疾病-肝膽疾病

1、消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病Diseases of the Digestive SystemDiseases of the Digestive System 張婷張婷 病理學(xué)教研室病理學(xué)教研室肝膽疾病肝膽疾病Liver in situ（一）肝臟組織學(xué)復(fù)習(xí)（一）肝臟組織學(xué)復(fù)習(xí) 幾個(gè)重要概念幾個(gè)重要概念 1、肝小葉、肝小葉 2、肝板、肝板 3、肝索、肝索 4、肝竇、肝竇 5、界板、界板 6、肝門管區(qū)、肝門管區(qū) 肝小葉界板肝小葉界板病毒性肝炎病毒性肝炎 （Viral hepatitis）概概 述述 病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、壞死為主要病變的傳染病。 以消化道癥狀為主要癥狀伴有肝大

2、、肝區(qū)疼痛。 病原體 HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV. 其中以乙型肝炎最常見(jiàn)。傳播途徑及易感人群 HAV（兒童）、HEV：消化道 HBV、HCV、HDV：密切接觸，輸血，注射，血道（母嬰） HGV：血道 本病多發(fā)，常見(jiàn)，男女、年齡無(wú)差別?；静±碜兓静±碜兓?肝細(xì)胞變性、壞死為主，不同程度炎細(xì)胞肝細(xì)胞變性、壞死為主，不同程度炎細(xì)胞浸潤(rùn)；肝細(xì)胞再生和纖維組織增生。浸潤(rùn)；肝細(xì)胞再生和纖維組織增生。 1.肝細(xì)胞變性肝細(xì)胞變性 1）胞漿疏松化和氣球樣變（細(xì)胞水腫）胞漿疏松化和氣球樣變（細(xì)胞水腫） 2）脂肪變（脂肪變（fatty change，steatosis） 胞漿疏松化：肝細(xì)胞

3、受損后細(xì)胞內(nèi)水分增多，細(xì)胞腫大胞漿疏松呈網(wǎng)狀、半透明。ballooningchange氣球樣變：氣球樣變：胞漿疏松化進(jìn)胞漿疏松化進(jìn)一步發(fā)展，肝一步發(fā)展，肝細(xì)胞腫大如球細(xì)胞腫大如球形，胞漿幾乎形，胞漿幾乎完全透明。常完全透明。常見(jiàn)于病毒性肝見(jiàn)于病毒性肝炎。炎。脂肪變 肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)過(guò)多脂肪空泡，可呈小泡性或大泡性。 丙型肝炎脂肪變常見(jiàn)，其它類型肝炎脂肪變少見(jiàn)。 2. 壞死壞死 1）點(diǎn)狀壞死）點(diǎn)狀壞死 （ Spotty necrosis ） 2）碎片狀壞死碎片狀壞死 （Piecemeal necrosis ） 3）橋接壞死橋接壞死 （bridging necrosis） 4）亞大塊壞死和大塊壞死亞大

4、塊壞死和大塊壞死 (submassive and massive necrosis)Spotty necrosisSpotty necrosis 點(diǎn)狀壞死點(diǎn)狀壞死肝小葉內(nèi)散在的肝小葉內(nèi)散在的幾個(gè)肝細(xì)胞幾個(gè)肝細(xì)胞的溶解壞死，的溶解壞死，同時(shí)伴有炎癥同時(shí)伴有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，常細(xì)胞浸潤(rùn)，常見(jiàn)于病毒性肝見(jiàn)于病毒性肝炎。炎。PiecemealPiecemeal necrosis necrosis碎片狀壞死碎片狀壞死肝小葉界板肝細(xì)肝小葉界板肝細(xì)胞呈胞呈片狀或灶狀片狀或灶狀連接連接的溶解壞死。的溶解壞死。界板呈蟲(chóng)蝕狀缺界板呈蟲(chóng)蝕狀缺損，慢性炎癥細(xì)損，慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。胞浸潤(rùn)。常見(jiàn)于慢性肝炎。常見(jiàn)于慢性肝炎。P

5、iecemeal necrosisPiecemeal necrosisBridging necrosis橋接壞死橋接壞死 肝細(xì)胞肝細(xì)胞帶狀融合性帶狀融合性溶解壞死溶解壞死 可見(jiàn)于二個(gè)匯管區(qū)之間可見(jiàn)于二個(gè)匯管區(qū)之間，二個(gè)中央靜脈之間、，二個(gè)中央靜脈之間、匯管區(qū)與中央靜脈之間匯管區(qū)與中央靜脈之間 纖維增生和炎細(xì)胞浸潤(rùn)纖維增生和炎細(xì)胞浸潤(rùn)，后期纖維分割小葉，后期纖維分割小葉 常見(jiàn)于中、重度慢性肝常見(jiàn)于中、重度慢性肝炎炎SubmassiveSubmassive and and massive massive necrosisnecrosis亞大塊壞死 ：累及幾個(gè)肝小葉的大部或全部融合性溶解壞死。大塊壞

6、死（名詞）（名詞） ：大部分肝臟大片融合性溶解壞死。組織塌陷、匯管區(qū)集中、炎細(xì)胞浸潤(rùn)。 3.肝細(xì)胞凋亡嗜酸性變 (acidophilic change)嗜酸性小體嗜酸性小體Acidophilic change嗜酸性變 肝細(xì)胞胞漿水分脫失濃縮，嗜酸性增強(qiáng)，胞漿顆粒性消失，是細(xì)胞死亡的前期病變。 多累及單個(gè)或幾個(gè)肝細(xì)胞，散布在小葉內(nèi)。acidophilic necrosis apoptosis嗜酸性壞死嗜酸性壞死嗜酸性小體嗜酸性小體 嗜酸性變進(jìn)一步發(fā)嗜酸性變進(jìn)一步發(fā)展，胞核固縮消失，胞展，胞核固縮消失，胞漿濃縮為均一紅染的小漿濃縮為均一紅染的小體，脫離肝細(xì)胞索墜入體，脫離肝細(xì)胞索墜入竇周或竇中，即

7、所謂嗜竇周或竇中，即所謂嗜酸性小體。酸性小體。屬凋亡屬凋亡4. 炎細(xì)胞浸潤(rùn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)滲出細(xì)胞滲出細(xì)胞 淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞為主淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞為主 少量漿細(xì)胞，中性粒細(xì)胞少量漿細(xì)胞，中性粒細(xì)胞滲出部位滲出部位 匯管區(qū)匯管區(qū) 小葉內(nèi)壞死區(qū)小葉內(nèi)壞死區(qū)Inflammatory cells infiltrating in portal areaInflammatory cells infiltratingInflammatory cells infiltratingin portal areain portal area5.肝細(xì)胞再生和間質(zhì)反應(yīng)性增生 1） Kupffer細(xì)胞增生肥大； 2）間葉細(xì)胞

8、和成纖維細(xì)胞增生； 3）肝細(xì)胞再生，小膽管增生；Higher magnificationHigher magnificationshows proliferating shows proliferating bile ductsbile ducts基本病變小結(jié)變質(zhì)變質(zhì)滲出滲出增生增生變性變性（1 1）胞漿疏松化）胞漿疏松化（2 2）氣球樣變）氣球樣變（3 3）脂肪變）脂肪變（4 4）嗜酸性變）嗜酸性變壞死壞死（1 1）點(diǎn)狀壞死（）點(diǎn)狀壞死（Spotty necrosisSpotty necrosis）（2 2）碎片狀壞死）碎片狀壞死 （Piecemeal necrosis Piecemeal

9、necrosis ）（3 3）橋接壞死橋接壞死 （bridging necrosisbridging necrosis）（4 4）亞大塊壞死和大塊壞死亞大塊壞死和大塊壞死凋亡凋亡（1）嗜酸性變）嗜酸性變滲出細(xì)胞：滲出細(xì)胞： LCLC、MCMC為主為主 少量少量P P、N N滲出部位：滲出部位： 匯管區(qū)匯管區(qū) 小葉內(nèi)壞死區(qū)小葉內(nèi)壞死區(qū)間質(zhì)反應(yīng)性增生間質(zhì)反應(yīng)性增生 （1）Kupffer細(xì)胞細(xì)胞 增生肥大增生肥大 （2）肝星狀細(xì)胞）肝星狀細(xì)胞 （貯脂細(xì)胞（貯脂細(xì)胞Ito cell）肌纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞肌纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞再生肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞再生臨床病理類型臨床病理類型 無(wú)黃疸型無(wú)黃疸型 急性急性病病

10、 普通型普通型 黃疸型黃疸型毒毒 性性 輕度輕度肝肝 慢性慢性 中度中度炎炎 重度重度 急性急性 重型重型 亞急性亞急性1、急性（普通型）肝炎 （acute hepatitis）病程在半年以內(nèi)肉眼 肝體積，被膜緊張鏡下特點(diǎn)變性廣泛，壞死輕微，點(diǎn)狀壞死臨床病理聯(lián)系 1）肝大，肝區(qū)疼痛或壓痛 2）黃疸 3）乏力、厭油、惡心、嘔吐等 4）血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（SGPT）病毒性肝炎所致的黃疸和茶色尿液 結(jié)局 1）完全恢復(fù) 2）發(fā)展為慢性肝炎 3）演變成重型肝炎 4）病毒攜帶者2. 慢性（普通型）肝炎（chronic hepatitis） 病程持續(xù)半年以上 根據(jù)炎癥、壞死及纖維化程度分為輕、中、 重度三類。輕

11、度慢性肝炎 1）點(diǎn)（灶）狀壞死，偶見(jiàn)輕度碎片狀壞死； 2）匯管區(qū)周圍纖維增生； 3）肝小葉結(jié)構(gòu)完整。中度慢性肝炎 1）壞死明顯，除點(diǎn)狀壞死及碎片狀壞死 外，出現(xiàn)橋接壞死； 2）肝小葉內(nèi)出現(xiàn)橋形纖維帶； 3）小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。重度慢性肝炎 1）肝細(xì)胞壞死重且廣泛，有重度碎片狀壞死及大范圍橋接壞死； 2）壞死區(qū)出現(xiàn)肝細(xì)胞不規(guī)則再生； 3）小葉周邊與小葉內(nèi)肝細(xì)胞壞死區(qū)間形成纖維條索，纖維間隔分割肝小葉； 4）晚期可形成假小葉肝表面不光滑，呈顆粒狀，質(zhì)地較硬（早期肝硬化）。Chronic hepatitissevere typeChronic hepatitissevere typeChronicC

12、hronic hepatitisseverehepatitissevere typetype* 毛玻璃樣肝細(xì)胞 肝細(xì)胞漿內(nèi)充滿嗜酸性顆粒狀物，不透明，似毛玻璃狀，含大量HBsAg, 多見(jiàn)于病毒攜帶者和慢性肝炎患者的肝組織。3、重型病毒性肝炎（severe hepatitis） 1）急性重型肝炎（暴發(fā)型、電擊型、惡性） 起病急、病程短、病變發(fā)展迅猛、劇烈、死 亡率高 肉眼急性重型肝炎體積顯著縮小，重量輕，質(zhì)地軟，被膜皺縮， 切面呈黃色或紅褐色又稱為急性紅色（黃色）肝萎縮（名詞） 鏡下特點(diǎn)彌漫性大塊壞死肝竇擴(kuò)張肝竇擴(kuò)張肝細(xì)胞再生不明顯肝細(xì)胞再生不明顯臨床表現(xiàn) 肝細(xì)胞性黃疸 出血傾向 肝功能衰竭（肝

13、性腦?。?腎功能衰竭（肝腎綜合征）結(jié)局 死亡率高：70% 渡過(guò)急性期亞急性重型2）亞急性重型肝炎肉眼 肝不同程度縮小，被膜皺縮，呈黃綠色（亞急性黃色肝萎縮）既有大片既有大片壞死，又壞死，又有肝細(xì)胞有肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再結(jié)節(jié)狀再生發(fā)展下生發(fā)展下去演變成去演變成壞死后性壞死后性肝硬變肝硬變鏡下特點(diǎn)鏡下特點(diǎn)小膽管增生伴小膽管增生伴瘀膽?zhàn)瞿?、膽栓形成、膽栓形成結(jié)局 停止發(fā)展 壞死后性肝硬化 繼續(xù)發(fā)展肝功能衰竭死亡 肝肝 硬硬 化化 Liver cirrhosis概述概述 肝硬化不是一種特異性的疾病，而是多種原因引起慢性肝損傷的晚期階段不可逆的形態(tài)改變。 肝細(xì)胞彌漫性變性壞死 纖維組織增生 反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行 肝細(xì)

14、胞結(jié)節(jié)狀再生 肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建肝臟變形變硬而形成肝硬化形態(tài)特征形態(tài)特征假小葉(名詞) 增生纖維組織將再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)分割包圍成大小不等、圓形或卵圓形的肝細(xì)胞團(tuán)。鏡下：肝索排列紊亂；肝細(xì)胞較大，核大，較深染，可見(jiàn)雙核；中央靜脈缺如，偏位，可多個(gè)。the regenerative nodules,surrounded by fibrous connective tissue that bridges between portal tracts. scattered lymphocytes and proliferation of bile ducts.分類分類按病因分類： 病毒性肝

15、炎性 酒精性 膽汁性 淤血性 寄生蟲(chóng)性按形態(tài)分類： 小結(jié)節(jié)型（3mm） 大結(jié)節(jié)型（3mm） 大小結(jié)節(jié)混合型 不全分隔型（早期肝硬化）大結(jié)節(jié)型小結(jié)節(jié)型 結(jié)合病因及病變綜合分類 門脈性 壞死后性（大結(jié)節(jié)型和大小結(jié)節(jié)混合型） 膽汁性 淤血性 寄生蟲(chóng)性 色素性病因病因我國(guó)最常見(jiàn)的原因是乙型和丙型肝炎我國(guó)最常見(jiàn)的原因是乙型和丙型肝炎臨床病理類型和病理變化1、門脈性肝硬化（Portal cirrhosis）病因 病毒性肝炎:乙型及丙型 慢性酒精中毒 病變病變?nèi)庋郏喝庋郏涸缰衅冢和庥^改變?cè)缰衅冢和庥^改變 不明顯；不明顯；晚期：肝體積縮小、晚期：肝體積縮小、 重量減輕、重量減輕、 變硬；表面變硬；表面 彌漫顆

16、粒狀彌漫顆粒狀 結(jié)節(jié)結(jié)節(jié). （苦瓜皮樣外觀）苦瓜皮樣外觀） 小結(jié)節(jié)型 切面：結(jié)節(jié)大小相近，呈黃褐色（脂變）或黃綠切面：結(jié)節(jié)大小相近，呈黃褐色（脂變）或黃綠色（淤膽）；纖維間隔薄，厚薄均勻。色（淤膽）；纖維間隔薄，厚薄均勻。鏡下 纖維化假小葉形成：增生纖維組織將再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)分割包圍成大小不等、圓形或卵圓形的肝細(xì)胞團(tuán)。 慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn) 小膽管內(nèi)淤膽 新生的小膽管和假膽管 原有肝損害的病變Brown pigment is bile accumulation in hepatocytesreflecting cholestasis2、壞死后性肝硬化 （Postnecrotic cirrhosis）P

17、ostnecrotic cirrhosisOngoing liver damage with liver cell necrosis followed by fibrosis and hepatocyte regeneration results in cirrhosis. This produces a nodular, firm liver. The nodules seen here are larger than 3 mm and, hence, this is an example of macronodular cirrhosis.病因 亞急性重型肝炎； 藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒病變肝實(shí)

18、質(zhì)大片壞死纖維組織增生、肝細(xì)胞再生假小葉大小不等，纖維分割厚薄不一。Postnecrotic cirrhosisPostnecrotic cirrhosis, later stage與門脈性肝硬化不同之處 肝臟變形明顯，結(jié)節(jié)大，大小不等 假小葉較大，內(nèi)可見(jiàn)完整的肝小葉 纖維間隔寬 肝功能障礙出現(xiàn)得早，癌變率高臨床病理聯(lián)系臨床病理聯(lián)系1. 門脈高壓癥（Portal hypertension） 門靜脈壓力超過(guò)1.96 kPa（200 mmH2O），產(chǎn)生一系列臨床癥狀。門靜脈壓力增高門靜脈壓力增高假小葉、纖假小葉、纖維化壓迫小維化壓迫小葉下靜脈葉下靜脈 門靜脈回流受阻門靜脈回流受阻肝動(dòng)脈和門靜脈肝動(dòng)

19、脈和門靜脈異常吻合異常吻合門脈高壓癥門脈高壓癥門脈高壓的原因肝血竇閉塞肝血竇閉塞纖維化纖維化門脈高壓癥臨床表現(xiàn) 脾腫大脾亢 胃腸道淤血、水腫食欲 腹水 側(cè)支循環(huán)形成 Liver cirrhosis and splenomegaly肝硬化腹水原因： 1.門脈高壓，毛細(xì)血管流體靜壓升高，血管通透性升高； 2.肝合成蛋白質(zhì)功能減退，血漿滲透壓下降； 3.肝滅活激素功能下降，醛固酮，抗利尿素水平升高，水鈉潴留。側(cè)支循環(huán)形成 食管下段靜脈叢曲張破裂大出血（經(jīng)胃冠狀靜脈）直腸靜脈叢曲張破裂便血貧血（經(jīng)腸系膜下靜脈） 臍周及腹壁靜脈曲張“海蛇頭”現(xiàn)象 (經(jīng)臍靜脈和臍旁靜脈) Ruptured esophageal varix. “海蛇頭”臍靜脈腹壁靜脈上、下腔靜脈 臍周靜脈網(wǎng)曲張2. 肝功能不全( Hepatic failure ) 1）激素滅活不全： 2）出血傾向: 3）血漿蛋白合成障礙 4）腸內(nèi)物質(zhì)解毒功能下降Spider nevi蜘蛛痣（名詞） 肝功能不全，肝臟滅活雌激素功能減弱，體內(nèi)雌激素過(guò)多，引起體表小動(dòng)脈末端分支擴(kuò)張形成的血管痣，形似蜘蛛，稱之為蜘蛛痣。3. 結(jié)局維持穩(wěn)定惡化： 肝衰肝昏迷 大出血 合并感染 惡