【管理制度)完整臨床用血管理辦法

1、（管理制度）完整臨床用血管理辦法20XX年XX月多年的企業(yè)咨詢豉問經(jīng)驗(yàn).經(jīng)過實(shí)戰(zhàn)驗(yàn)證可以落地機(jī)行的卓越管理方案，值得您下載擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法第壹章總則第壹條為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和 臨床用血安全，根據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法，制定本辦 法。第二條本辦法所稱臨床用血管理，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以保障 醫(yī)療安全和救治患者為目的，對臨床用血全過程進(jìn)行有效組 織實(shí)施和管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理、安全、有效用血的管 理工作。第三條本辦法適用于開展臨床用血的各級各類醫(yī)療機(jī) 構(gòu)。第四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將臨床用血管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理 的重要內(nèi)容，完善臨床用血的組織管理，建立健全崗位責(zé)任 制，制定且落實(shí)

2、關(guān)聯(lián)規(guī)章制度，加強(qiáng)臨床用血管理工作。第五條衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的監(jiān)督管理。 縣級之上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)療 機(jī)構(gòu)臨床用血的監(jiān)督管理。第二章組織和職責(zé)第六條衛(wèi)生部成立國家臨床用血專家委員會(huì)，主要職責(zé) 是:（壹）協(xié)助制訂有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)規(guī)范；（二）指導(dǎo)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血工作，協(xié)助組織業(yè)務(wù) 培訓(xùn)；（三）負(fù)責(zé)對全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血情況進(jìn)行現(xiàn)狀分析 和評價(jià)；（四）參和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血重大安全事件的調(diào)查處理。第七條省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立省級臨床用血專家委員會(huì)，主要職責(zé)是：（壹）貫徹落實(shí)國家有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的法律、法 規(guī)、規(guī)章和技術(shù)規(guī)范；

3、（二）指導(dǎo)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血工作，協(xié)助 組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)；（三）負(fù)責(zé)對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血情況進(jìn)行 現(xiàn)狀分析和評價(jià)；（四）參和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血重大安全事件的調(diào)查處理。第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)，由醫(yī)療 管理、臨床、輸血、麻醉、護(hù)理、檢驗(yàn)等關(guān)聯(lián)專業(yè)的專家組 成。臨床用血管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)履行以下職責(zé)：（壹）貫徹落實(shí)國家臨床用血管理的法律、法規(guī)、規(guī)章, 嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范、技術(shù)作業(yè)指導(dǎo)書和指南，制訂 本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度，且監(jiān)督實(shí)施。（二）推進(jìn)臨床合理用血，監(jiān)測、分析臨床用血情況，針對血液的來源、數(shù)量、質(zhì)量進(jìn)行血液保障安全性評估，調(diào)查分析臨床用血不良事件及不良反應(yīng)

4、， 提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨床用血；（3） 推廣血液保護(hù)及輸血新技術(shù)， 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識(shí)教育培訓(xùn)；向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻(xiàn)血知識(shí)；（四）明確臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)健環(huán)節(jié)和主要流程，明確各有關(guān)部門、人員責(zé)任，且監(jiān)督實(shí)施；第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)置關(guān)聯(lián)部門且配備和輸血工作相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、 設(shè)備、 設(shè)施。三級綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立輸血科,輸血科主要職責(zé)：（壹）建立輸血科質(zhì)量管理體系，且確保有效運(yùn)行；（二） 制訂臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃， 根據(jù)血站供血預(yù)警信息協(xié)調(diào)臨床用血；（三）負(fù)責(zé)血液預(yù)訂、入庫、儲(chǔ)存、發(fā)放工作；（4） 負(fù)責(zé)輸血相容

5、性檢測， 開展輸血實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制，參加省級之上室間質(zhì)量評價(jià)；（5） 參和疑難輸血病例的診斷和治療， 配合臨床用血事件及不良反應(yīng)當(dāng)?shù)恼{(diào)查，指導(dǎo)臨床合理用血；（六）根據(jù)臨床治療需要開展治療性血液成分去除等輸血關(guān)聯(lián)技術(shù)；二級綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立血庫,血庫主要職責(zé)是：（壹）建立輸血管理制度和技術(shù)作業(yè)指導(dǎo)書；（二）制訂臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃；（三）負(fù)責(zé)血液預(yù)訂、入庫、儲(chǔ)存、發(fā)放工作；（四）負(fù)責(zé)輸血相容性檢測，開展輸血實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制，參加省級之上室間質(zhì)量評價(jià)；其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的需求確定設(shè)置輸血科或血庫，或者安排專人負(fù)責(zé)臨床用血的預(yù)訂、入庫、儲(chǔ)存、發(fā)放、質(zhì)量控制和評價(jià)等工作。第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)和血站

6、建立血液庫存預(yù)警機(jī)制， 及時(shí)掌握預(yù)警信息，保障正常醫(yī)療秩序。第十壹條醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為本機(jī)構(gòu)臨床用血的第壹責(zé)任人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血崗位責(zé)任制度和責(zé)任追究制度。第三章臨床用血管理第十二條科學(xué)制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃，對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)。第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用由省級人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給的血液，且和血站簽訂供血協(xié)議書。第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立血液庫存管理制度，包括血液預(yù)訂、接收核對、入庫、儲(chǔ)存、出庫及庫存預(yù)警等內(nèi)容，且保證血液貯存、運(yùn)輸符合國家有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求。第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對臨床用血必須進(jìn)行核查，不得將不符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的血液用于臨床。第十六條建立臨床

7、用血申請分級管理制度。臨床輸血壹次申請備血量達(dá)到或超過10 單位的，由患者所于科室組織討論，科室主任簽字，經(jīng)輸血科（血庫）審核批準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)務(wù)部門備案。急診搶救用血除外。同壹患者 24 小時(shí)累計(jì)用血超過10 單位且大于備血量，由輸血科（血庫）報(bào)醫(yī)務(wù)部門備案，且由臨床用血管理委員會(huì)進(jìn)行用血后評價(jià)。第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立血液發(fā)放管理制度。臨床用血由醫(yī)護(hù)人員持取血單領(lǐng)取，發(fā)放血液時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對取血單的填寫項(xiàng)目，確認(rèn)和發(fā)血單關(guān)聯(lián)信息相符后方可發(fā)放血液。第十八條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)征，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評估，制定合適的輸血方案。第十九條于輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或代理

8、人說明輸血目的、輸血方式和可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，患者或代理人有權(quán)接受或拒絕輸血，且由醫(yī)患雙方共同簽署臨床輸血治療知情同意書。因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取 得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的 負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極開展血液保護(hù)關(guān)聯(lián)技術(shù)，建 立自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度，對符 合條件的患者積極開展自身輸血，將輸血技術(shù)開展情況納入 臨床科室考核指標(biāo)。第二十壹條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立且實(shí)施輸血核對管理制 度。患者輸血前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真檢查血袋標(biāo)簽、血液外 觀質(zhì)量、受血者信息和輸血記錄單等信息，核對無誤后，方 可進(jìn)行輸血治療，且對輸注過程

9、進(jìn)行嚴(yán)密觀察和記錄。第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立輸血傳播疾病、免疫學(xué)輸 血且發(fā)癥和非免疫性輸血且發(fā)癥監(jiān)測方案制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨 床科室發(fā)現(xiàn)輸血傳播疾病、免疫學(xué)輸血且發(fā)癥和非免疫性輸 血且發(fā)癥后，應(yīng)當(dāng)積極救治患者，立即向輸血科（血庫）方 案，且做好觀察和記錄。發(fā)生輸血傳播疾病后，按法定傳染 病方案制度執(zhí)行。第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對臨床用血信息進(jìn)行全過程監(jiān) 控，確保血液信息的可追溯性。第二十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血監(jiān)測、評價(jià)和超 常預(yù)警制度，對臨床用血的安全性和有效性進(jìn)行監(jiān)測、分析、評估，提由干預(yù)和改進(jìn)措施。第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立配合性輸血管理和緊急輸血管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因應(yīng)急用血需要臨時(shí)采集

10、血液的，必須符合以下情況：（壹）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地處偏遠(yuǎn)地區(qū)且且所于地?zé)o血站（或中心血庫）；（二）危及病人生命，急需輸血，而其他醫(yī)療措施不能替代；（三）具備交叉配血及快速診斷方法檢驗(yàn)乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體的條件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于臨時(shí)采集血液后十日內(nèi)將情況方案當(dāng)?shù)乜h級之上人民政府衛(wèi)生行政主管部門。第二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行臨床用血文書管理。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血前的評估、輸血過程和輸血后療效評價(jià)情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單隨病歷保存；其它臨床用血關(guān)聯(lián)醫(yī)學(xué)文書至少保存時(shí)間 10年。臨床用血的醫(yī)學(xué)文書種類和格式由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門制定。第二

11、十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全員臨床用血和無償獻(xiàn)血知識(shí)培訓(xùn)制度，將輸血關(guān)聯(lián)知識(shí)培訓(xùn)納入繼續(xù)教育項(xiàng)目。對新入院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)進(jìn)行崗前輸血關(guān)聯(lián)知識(shí)培訓(xùn)及考核，且將輸血科納入住院醫(yī)師（?？漆t(yī)師）培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)科室。第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血 評價(jià)及公示制度。將合理用血情況納入臨床科室和醫(yī)師個(gè)人 工作考核指標(biāo)體系。第二十九條因緊急情況用血或?yàn)楸苊庋豪速M(fèi)，于保證 血液安全的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間能夠相互調(diào)劑血液。具體 管理辦法由省級衛(wèi)生行政部門另行制定。第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將用血量和經(jīng)濟(jì)收入作為輸血科 和血庫獎(jiǎng)金的分配依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不得于臨床用 血中牟取不正當(dāng)經(jīng)濟(jì)利益。第四章監(jiān)督管理第

12、三十壹條縣級之上地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療 機(jī)構(gòu)臨床用血管理工作的監(jiān)督和管理，定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床 用血工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)由現(xiàn)下列情形之壹的，由縣級之上 地方行政部門責(zé)令改正、通報(bào)批評、給予警告；對于直接負(fù) 責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予降級、撤職、 開除等處分：(壹)未建立臨床用血管理組織機(jī)構(gòu)，臨床用血管理混 亂，造成醫(yī)療安全隱患和嚴(yán)重不良后果的；(-)未執(zhí)行國家有關(guān)臨床用血的管理制度、操作規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和指南，造成醫(yī)療安全隱患和嚴(yán)重不良后果的;（三）將用血量和經(jīng)濟(jì)收入作為部門或個(gè)人獎(jiǎng)金的分配依據(jù)，或者于臨床用血中牟取不正當(dāng)利益的；（四）違反本規(guī)定的其他規(guī)定且造

13、成嚴(yán)重后果的。第三十三條衛(wèi)生行政部門及其委托的臨床用血專家委員會(huì)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血工作進(jìn)行檢查時(shí)，被檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。第三十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反血液管理的有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的，根據(jù)情節(jié)輕重，由縣級之上人民政府衛(wèi)生行政部門依法予以處理。第五章附則第三十五條本辦法下列用語的定義：血液是指用于臨床的全血、血液成分和特殊血液成分。臨床用血是指臨床治療用全血、血液成分和特殊血液成分。輸血是指根據(jù)病情的實(shí)際需要，患者安全有效地輸入血液的過程。自身輸血是指輸入本人貯備的血液。血液保護(hù)是指于治療的各個(gè)不同階段采取不同的技術(shù)或聯(lián)合使用多種技術(shù)進(jìn)行血液質(zhì)和量的保護(hù) ,減少失血， 達(dá)到少輸異體血，甚至不輸異體血的目的。輸血傳播疾病是指輸入攜帶病原體的血液而感染的疾 病