口腔外科學(xué)輔導(dǎo)：種植體周圍骨吸收的因素

1、口腔外科學(xué)輔導(dǎo)：種植體周圍骨吸收的因素 口腔種植體周圍的骨吸收同許多因素有關(guān)，與其相關(guān)的直接誘因主要如下：1 生理性剩余牙槽吸收 一些全身性生理代謝因素及生理狀況與牙槽吸收相關(guān)。有研究表明，牙槽骨的吸收與其 它部位骨骼一樣，受全身性的鈣磷代謝的影響。而且，可能有些絕經(jīng)后的婦女的牙槽骨吸收 也與其全身性骨質(zhì)疏松相關(guān)，雖然近期的一些研究不同意這種觀點(diǎn)。2 種植手術(shù)創(chuàng)傷種植手術(shù)創(chuàng)傷是引起種植體負(fù)載頭 1 年之內(nèi)明顯吸收的主要因素之一。包括：2.1 手術(shù)分離粘骨膜，修整牙槽骨。2.2 手術(shù)過程中產(chǎn)熱過多。2.3 基臺植入手術(shù)，修整粘骨膜瓣導(dǎo)致生物學(xué)寬度降低 1.3 微生物學(xué)因素 同天然牙一樣，種植體周

2、圍的組織也會發(fā)生炎癥，通常表現(xiàn)為軟組織炎癥，骨組織進(jìn)行 性吸收及骨袋的形成。同軟組織炎癥相關(guān)的種植體周圍進(jìn)行性吸收被定義為種植體周圍炎 (peri-implantis) 。已有研究表明，種植體周圍炎同革蘭陰性桿菌相關(guān)，包括類桿菌和梭桿 菌 2. 多個研究表明，放線共生放線桿菌、牙齦卟啉菌、中間類桿菌等，同種植體周圍炎相 關(guān)2 ，3. 另外，螺旋體也在種植體周圍炎的發(fā)病區(qū)域被發(fā)現(xiàn)。也有學(xué)者認(rèn)為， 葡萄球菌在某些種植體周圍炎的病例中有作用。目前，許多學(xué)者認(rèn)為種植體周圍炎的微生物病原與牙周炎 相似 2. 甚至在牙列缺損修復(fù)的病人中，天然牙周圍的病原微生物正是種植體周圍炎病人的 微生物原的重要來源 4

3、.種植體周圍炎的產(chǎn)生機(jī)理相當(dāng)復(fù)雜，至今仍不清楚，但可大致分為兩種途徑：(1) 細(xì)菌毒素及酶對宿主組織的直接作用，包括透明質(zhì)酸酶、細(xì)胞毒素、白細(xì)胞毒素、 內(nèi)毒素等。例如內(nèi)毒素，已證明對牙齒和種植體都可引起急性炎反應(yīng)并產(chǎn)生破壞，并抑制修 復(fù)或恢復(fù)過程。(2) 宿主對細(xì)菌及其產(chǎn)物的反應(yīng)，這似乎是種植體周圍組織破壞的主要原因 5 。4 生物力學(xué)因素早在一百多年前， Von Meyer ，Roux 和 Wolff 就作了關(guān)于的生物力學(xué)負(fù)荷與其適應(yīng)性變 化的研究，其中以 Wolff 最為出名：即規(guī)則應(yīng)力 (principle stress) 影響的重建活動。而關(guān) 于種植體周圍牙槽骨的力學(xué)負(fù)荷的影響因素及其

4、與牙槽骨吸收之間的相互關(guān)系近年也有相當(dāng) 數(shù)量研究。首先，在上部結(jié)構(gòu)與種植體的安置過程中就有可能出現(xiàn)大應(yīng)力：(1) 在植入種植體時造成過大應(yīng)力。(2) 上部結(jié)構(gòu)不能與種植體精確吻合造成的過大的力。 而咬合負(fù)也對應(yīng)力分布有明顯影響。 斜向載荷，水平載荷可極大增大內(nèi)應(yīng)力值。 Tue ner 1995年動物實(shí)驗(yàn)證明，施加載荷的速率對骨小梁及骨膜的增生有很大影響， 荷的快速增加比慢速增加對骨生長影響多出 67%6 。(3) 臨床研究證明，副功能可造成 Branemark 種植體邊緣骨吸收增大。對種植體的上部結(jié)構(gòu)也有許多相關(guān)研究，例如長的懸臂梁可造成Branemark 種植體周圍頭一年骨吸收增大 ;桿式附

5、著體的覆蓋義齒的骨內(nèi)應(yīng)力大于球式附著體的種植覆蓋義齒; 而上部結(jié)構(gòu)材料的彈性模量對骨內(nèi)壓力影響不大。關(guān)于種植體本身的研究則更充分： 種植體材料對其周圍骨內(nèi)應(yīng)力有影響，隨彈性模量的增大，種植體部骨內(nèi)應(yīng)力減小而根 端骨內(nèi)應(yīng)力增大 . 而種植體外形也對應(yīng)力分布有所影響，但結(jié)果不一致。種植體尺寸對應(yīng)力 分布影響研究結(jié)果為一般情況下周圍骨內(nèi)應(yīng)力隨種植體直徑增大而減小，隨種植體長度增加 而減小。另外，種植體數(shù)目增加也可減小骨內(nèi)應(yīng)力，但也有學(xué)者認(rèn)為種植體數(shù)目對每個種植 體周圍骨內(nèi)應(yīng)力沒有影響。近年來的另一個熱點(diǎn)是關(guān)于種植體特性及形態(tài)的研究：數(shù)個研究發(fā)現(xiàn)愈合期后種植體 - 骨界面的生物力學(xué)測量值與種植體表面粗

6、糙度有關(guān); 種植體頸部的光滑表面可造成低應(yīng)力分布引起的廢用性萎縮 7; 而其粗糙表面還可減少界面重建中的剪應(yīng)變效應(yīng) ;Hansson1997 年 設(shè)計(jì)了一種多個小坑的微觀表面與螺紋宏觀結(jié)構(gòu)的種植體，使界面力下降，提示對界面剪力 的控制應(yīng)將宏觀水平的種植體設(shè)計(jì)與微觀水平的表面形狀結(jié)合起來 8.而對種植體基臺的幾個研究如下：有學(xué)者認(rèn)為基臺受力時對于種植體的變形是造成某些 應(yīng)力集中情況的因素之一 9; Mihalko1992 年通過有限元分析發(fā)現(xiàn)斜面型的基臺那種種植體 界面使該界面的剪切應(yīng)力減小 10; 而適當(dāng)擴(kuò)大基臺直徑，可減小根尖區(qū)應(yīng)力，并使皮質(zhì)區(qū) 應(yīng)力分布更均勻 11 。骨本身也對應(yīng)力分布有所

7、影響： Mei Jer1993 年在進(jìn)行了一個種植體的有限元研究后認(rèn) 為，種植體周圍應(yīng)力不僅僅是由于種植體及其界面相對周圍骨的運(yùn)動造成的局部變形引起的， 也有整個下頜彎的因素 12; 而骨質(zhì)較差的易產(chǎn)生超負(fù)荷而失敗 ; 骨與種植體界面的整合情 況也直接影響應(yīng)力分布 11 。關(guān)于骨吸收后的應(yīng)力分布變化的研究很少見， 近年僅 Patra 1998 年所作的一個相關(guān)二維 有限元研究，結(jié)果表明隨著皮質(zhì)骨失的增加，應(yīng)力可傳導(dǎo)到離種植體頸部更遠(yuǎn)的區(qū)域，使松 質(zhì)骨內(nèi)應(yīng)力增大，甚至?xí)霈F(xiàn)大部分負(fù)荷直接傳導(dǎo)到薄弱的松質(zhì)骨內(nèi)的情況，而導(dǎo)致種植體 失敗 11. 而 Van steeberghe1999 年也在相關(guān)文

8、章中提到碟型骨吸收發(fā)展到一定程度后，可 能使 種植體更易受力彎后脫位，折斷 9 。關(guān)于生物力學(xué)因素引起骨吸收的機(jī)理方面：有些學(xué)者認(rèn)為不僅應(yīng)力集中可引起骨吸收， 而且應(yīng)力過小也可引起骨的廢用性吸收 7 ，而關(guān)鍵是要應(yīng)力是否超出了骨適應(yīng)的生理性應(yīng)力 范圍。Rub in和Lan yo n1987年提出骨適應(yīng)的應(yīng)力生理范圍為200-2500uE13;Reiger1990 年提出保持骨健康的應(yīng)力范圍為 250-400psi14. 另外，骨界面的骨微裂或骨微損傷是導(dǎo)致骨 吸收的一個直接原因 15 ，這可由過大負(fù)荷或骨生理適應(yīng)范圍內(nèi)的疲勞損傷所致。關(guān)于骨重建的理論，有研究認(rèn)為液壓比電效應(yīng)在骨適應(yīng)性活動中有重

9、要的地位16; 另外， Fyhire 和 Carter1986 年提出了關(guān)于骨重建的兩個目標(biāo)理論：即使骨小梁方向順應(yīng)力方 向以取得最小材料獲得強(qiáng)度的效果 17 而 Huiskes 于 1987年提出了一個應(yīng)變能密度理論， 應(yīng) 變能密度定義為單位體積有力所作的功，而骨重建的動力就是實(shí)際情況與靜態(tài)平衡狀況間的 能差18 。而關(guān)于骨適應(yīng)性重建的細(xì)胞生物學(xué)研究，在近十年也有很大進(jìn)展，既包括動物實(shí)驗(yàn)，也 包括實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)。而漸被廣泛接受的一個理論為：骨細(xì)胞與骨襯里細(xì)胞網(wǎng)共同提供了一個保 證骨器官機(jī)械需求的細(xì)胞系統(tǒng)，在骨細(xì)胞的參與下，對壓力的感知明顯好于只有襯里細(xì)胞參 與的情況。而負(fù)特別是彎負(fù)的一個直接效應(yīng)

10、，就是骨組織腔隙小管內(nèi)液流的變形。這會產(chǎn)生 兩個效應(yīng)：首先，易化營養(yǎng)物質(zhì)的擴(kuò)散的物的運(yùn)輸，有助于骨細(xì)胞生存。其次，液流剪切力 的大小同負(fù)載直接相關(guān)，將給細(xì)胞網(wǎng)關(guān)于應(yīng)力大小的信息，及關(guān)于結(jié)構(gòu)力學(xué)穩(wěn)定性的信息。 經(jīng)典的旁分泌細(xì)胞的信號分子例如一氧化氮與前列腺素作為液流細(xì)胞受體的結(jié)果釋放出來， 介導(dǎo)了骨的適應(yīng)性重建 19.而對于引起種植體周圍骨吸收的兩種最主要誘因：微生物因素與生物力學(xué)因素之間的關(guān) 系，現(xiàn)在還不是很清楚。 有人認(rèn)為在骨整合種植體中邊緣骨吸收更可能是因?yàn)橛捎趹?yīng)力集中， 因?yàn)楣切赃B結(jié)不象纖維連結(jié)那樣利于齦袋加深，另一方面，種植體的無孔金屬表面也比真牙 多孔的牙骨質(zhì)表面更不易聚集內(nèi)毒素。而正是