最新版醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量評分表

1、XXXX醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量評分表科室：床號：住院號：患者姓名：主管醫(yī)師：科主任：病歷評價(jià)得分： 病歷級別：甲 乙 丙評價(jià)人： 評價(jià)日期： 年月日抽查病歷要求：內(nèi)科系統(tǒng)（住院5天左右或病危患者的病歷），外科系統(tǒng)（手術(shù)后的病歷）項(xiàng)目分值基本要求考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分重 大 缺 陷 判 疋101、各種記錄在規(guī)定時(shí)限內(nèi) 完成。2、各種知情同意書由患者 （近親屬）簽名確認(rèn)。3、病歷整潔，不能有明顯 涂改。未在患者入院24h內(nèi)完成入院記錄10未在患者入院8h完成首次病程記錄10首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃10缺病?；颊呙刻臁⒉≈夭∪酥辽?天內(nèi)的上級醫(yī)師查房記錄10未在術(shù)后24h內(nèi)完成

2、手術(shù)記錄10缺特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書10有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書缺患者（近親屬）簽名10缺輸血治療同意書10輸血治療同意書缺患者（近親屬）簽名10病歷有明顯涂改10入 院 記 錄201、要求入院24h內(nèi)由住院醫(yī) 師完成，一般項(xiàng)目填寫齊全。2、主訴簡明扼要，能體現(xiàn)癥 狀+（部位）+時(shí)間，能導(dǎo)出第一 診斷。3、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、 相符；能反映本次疾病起始、 演變、診斷過程。要求重點(diǎn)突 出，層次分明，概念明確，運(yùn) 用術(shù)語準(zhǔn)確。內(nèi)容包括：1 ）起病情況（如 時(shí)間、緩急、發(fā)病原因及誘因）； 2）主要癥狀（發(fā)病部位、性質(zhì)、 程度和發(fā)展演變情況）；3）伴 隨癥狀（發(fā)生時(shí)間、特點(diǎn)與主 要癥狀的關(guān)

3、系及有鑒別意義的 陰性體征）；4 ）診治經(jīng)過（患 病后曾做過何種重要輔助檢 查、治療及其效果）；5） 一般 情況（如精神、飲食、大小便、 睡眠、體力、體重等）；6）對 患者提供的藥名、診斷和手術(shù) 名稱需加“”以示區(qū)別。7 ）與 本次疾病雖無緊密聯(lián)系，但仍 需治療的其他疾病情況，可在 現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。4、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、 婚育史、家族史齊全。5、體格檢查項(xiàng)目齊全，要求 全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。6、有?？魄闆r（神經(jīng)內(nèi)科、 兒科不需書寫）。缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄 ）丙級未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄1患者一般項(xiàng)目填寫不全0.1/ 項(xiàng)缺主訴2主訴描述不精練或不完整或與第

4、一診斷不相符1缺現(xiàn)病史3主訴與現(xiàn)病史不符合1現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清，患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱未加“”0.5/ 項(xiàng)現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清1缺與本次入院有關(guān)的重要的陽性癥狀的描述2發(fā)病后診治經(jīng)過不顯示（無診斷情況、治療用藥、檢查結(jié)果）1一般情況記錄不完整，仍需治療的其他疾病未在現(xiàn)病史后記錄0.2/ 項(xiàng)缺既往史丙級既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1既往史中缺輸血史、獻(xiàn)血史乙級缺個(gè)人史、家族史0.5/ 項(xiàng)個(gè)人史、家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷0.2/ 項(xiàng)缺婚育史，女性患者缺月經(jīng)史1/項(xiàng)缺體格檢查3體格檢查遺漏主要陽性體征1體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征0.5體格檢查順序

5、顛倒或描寫不準(zhǔn)確或有缺項(xiàng)0.2/ 項(xiàng)需要?？魄闆r的病歷缺專科情況1?？魄闆r記錄不全面，重點(diǎn)不突岀0.2/ 項(xiàng)輔助檢查缺項(xiàng)（無標(biāo)題或內(nèi)容，缺日期，外院缺醫(yī)院名稱及檢查號）0.2/ 項(xiàng)把入院后的輔助檢查結(jié)果記入入院記錄中0.5/ 項(xiàng)初步診斷主要疾病漏診1初步診斷書寫有缺陷（病名不規(guī)范等）0.5修訂診斷或補(bǔ)充診斷書寫不規(guī)范（初步診斷的左下角，用紅筆）0.5缺住院醫(yī)師簽名或上級醫(yī)師紅筆修改簽名、修改時(shí)間、職稱0.1/ 項(xiàng)病 程 記 錄451、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者 入院后8h內(nèi)完成。內(nèi)容包括： 病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依 據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃 5部 分。2、日常病程記錄要求：1） 入院3天內(nèi)每日記錄

6、一次；對 病危患者每天至少記錄一次；對病重患者至少2天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次。病程記錄內(nèi)容要 求及時(shí)反映病情變化，處理措 施、效果觀察，要記錄更改重 要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果 異常的處理措施。要記錄診治 過程中需要向患者及家屬交代 的病情及診治情況及他們的意 愿。2）要有岀院前一天（當(dāng)天） 病程記錄，內(nèi)容包括患者病情 變化情況及上級醫(yī)師是否同意 出院的意見。3）住院滿30天 的患者，要有對其診療情況進(jìn) 行總結(jié)的階段小結(jié)（交接班記 錄或轉(zhuǎn)科記錄可代替）3、上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng) 當(dāng)在患者入院48h內(nèi)完成，內(nèi) 容包括補(bǔ)充的病史和體征、診 斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診 療汁劃等。

7、4、上級醫(yī)師日常查房記錄： 病?；颊呙刻臁⒉≈夭∪酥辽?天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人 5天內(nèi) 必須有上級醫(yī)師查房記錄。5、對入院3天內(nèi)診斷不清、 治療不順利的疑難危重病人必 須有科主任或副主任醫(yī)師以上 人員的查房記錄和危重、疑難 病例討論記錄。6、手術(shù)科室相關(guān)記錄：1） 術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看 病人的記錄；術(shù)前一天有病程 記錄；術(shù)前小結(jié)和（或）術(shù)前 討論（中等以上手術(shù)）。2）手 術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)于術(shù)后 24h內(nèi)由手 術(shù)者書寫完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)由手術(shù)者 簽名。3）術(shù)后首次病程記錄要 及時(shí)完成；術(shù)后須連續(xù)記錄3天病程記錄，此 3天內(nèi)要有手 術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄； 4）術(shù)后有麻醉師隨訪記錄

8、。首次病程記錄診斷不全面，依據(jù)不充分，鑒別診斷不規(guī)范0.5/ 處首次病程記錄無醫(yī)師簽名0.5未按規(guī)定日常病程記錄（記錄格式或時(shí)間）2/處病程記錄中重要的病情變化和治療措施未記錄2/處重要的化驗(yàn)檢查、特殊檢查及其結(jié)果未記錄、未分析2/處病程記錄中重要醫(yī)囑更改及其理由未記錄2/處缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見2/處缺上級醫(yī)師首次查房記錄或未在48h內(nèi)完成乙級上級醫(yī)師對病情診斷、診療計(jì)劃的指導(dǎo)意見不具體，作用不明顯2/處危重或疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄1/處上級醫(yī)師查房記錄未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成或記錄無上級醫(yī)師冠簽1/處缺有創(chuàng)操作記錄1/次有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容不完整、缺記錄者及指導(dǎo)者

9、簽名0.5/ 處缺交（接）班記錄或未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成1/次交（接）班記錄有缺陷或無醫(yī)師簽名0.5/ 處缺轉(zhuǎn)岀（入）記錄或未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成乙級或轉(zhuǎn)岀（入）記錄有缺陷或無醫(yī)師簽名0.5/ 處缺階段小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成1/次階段小結(jié)有缺陷0.5/ 處手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)乙級缺術(shù)前討論（中等以上手術(shù)）乙級新開展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或其授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)乙級缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄1/次缺手術(shù)安全核查記錄乙級手術(shù)安全核查記錄記錄不完整或缺項(xiàng)0.5/ 處手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷或缺漏項(xiàng)0.5/ 處手術(shù)記錄由術(shù)者和一助以外的其他醫(yī)師代寫或缺手術(shù)者簽名1/項(xiàng)缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄乙

10、級術(shù)后病程記錄有缺陷0.5/ 處缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄（每缺一天）1/次缺術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄1/次缺搶救記錄或未在搶救結(jié)束6h內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄乙級搶救記錄內(nèi)容缺病情變化、搶救措施或參加人員姓名、職稱0.5/ 處搶救記錄住院醫(yī)師簽名時(shí)無上級醫(yī)師審簽0.5/ 處病程記錄未反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況1/次缺會(huì)診申請單2/次會(huì)診申請單項(xiàng)目填寫不完整0.5/ 項(xiàng)缺申請會(huì)診的理由和目的或無申請醫(yī)師簽名0.5/ 項(xiàng)缺麻醉術(shù)前訪視記錄或麻醉記錄單、麻醉術(shù)后訪視記錄乙級麻醉術(shù)前訪視不及時(shí)或記錄不完整1/項(xiàng)麻醉記錄單項(xiàng)目記錄不完整0.5/ 項(xiàng)麻醉記錄單書寫不規(guī)范，記錄不準(zhǔn)確。0.5/ 項(xiàng)麻醉師未將術(shù)中非麻

11、醉用藥、輸血、輸液、采取的監(jiān)護(hù)與治療 措施、一次性護(hù)理等記錄在臨時(shí)醫(yī)囑中1/項(xiàng)麻醉術(shù)后隨訪不及時(shí)或記錄不完整1/項(xiàng)麻醉記錄單、隨訪記錄、安全核查表由非麻醉執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名1/項(xiàng)疑難病例討論小結(jié)未按要求記入病程記錄中0.5/ 項(xiàng)四 輔 助 檢 查51、住院48h以上有血尿常規(guī) 化驗(yàn)結(jié)果。2、輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、 轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、 HIV。3、手術(shù)及有創(chuàng)操作前要求查 乙肝表抗、丙肝抗體、梅毒抗 體和HIV。缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單1/項(xiàng)住院超過48h缺血尿常規(guī)化驗(yàn)、心電圖和胸片檢查結(jié)果1/項(xiàng)有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告單或缺傳染病四項(xiàng)檢查1/項(xiàng)病程中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，缺

12、相應(yīng)檢查報(bào)告單0.5/ 項(xiàng)缺病理報(bào)告單（病理報(bào)告未回除外）或結(jié)果異常未復(fù)查0.5/ 項(xiàng)手術(shù)及有創(chuàng)操作前或已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1/項(xiàng)檢查報(bào)告單項(xiàng)目填寫不齊全、內(nèi)容不規(guī)范0.5/ 項(xiàng)報(bào)告單未履行復(fù)核雙簽字1/項(xiàng)報(bào)告單、檢查單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記0.5/ 項(xiàng)五 基 本 要 求 及 醫(yī) 囑 單101、字跡清晰、無錯(cuò)別字、自 造字，不允許有任何涂改。2、應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語， 通用外文縮寫和無正式中文譯 名的癥狀、體征、疾病名稱等 可以使用外文。簽名要能辨認(rèn)。3、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確清楚， 無中英文混用，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng) 只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá) 時(shí)間，應(yīng)具體到分鐘。4、取消醫(yī)囑應(yīng)使用紅墨水

13、筆 標(biāo)注“取消”字樣并簽名。5、藥物應(yīng)注明具體劑型、用 量、給藥途徑和具體用法。缺整頁病歷記錄造成病歷不完整丙級有涂、刮、粘、貼、擦現(xiàn)象或正常修改明顯、影響病歷整潔1/處在病歷中摹仿他人或代他人簽名乙級字跡潦草難認(rèn)或有3處以上錯(cuò)別字或使用非藍(lán)黑墨水筆書寫1/處修改不及時(shí)（24小時(shí)）或修改處缺修改日期或修改人簽名0.5/ 處病歷眉欄填寫不完整（姓名、科別、床號、住院號、頁碼等 ）0.2/ 項(xiàng)標(biāo)題、病案首頁、出院記錄有修改的乙級醫(yī)囑單由實(shí)習(xí)醫(yī)師或無執(zhí)業(yè)證醫(yī)師開具乙級醫(yī)囑開具不及時(shí)或遺漏重要醫(yī)囑1/項(xiàng)取消醫(yī)囑不符合規(guī)定0.5/ 項(xiàng)重整醫(yī)囑或重開、術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑格式不規(guī)范1/項(xiàng)藥物用量、用法、途徑不清

14、楚或缺醫(yī)囑時(shí)間或缺醫(yī)師簽名2/處醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容或醫(yī)護(hù)人員簽名字跡潦草不能辨認(rèn)1/處六 知 情 同 .->v.意 書10同意書內(nèi)容包括：進(jìn)行特殊 檢查、新治療方法、輸血時(shí)、 手術(shù)時(shí)、多種治療方法取舍困 難時(shí)、本院治療條件有限須病 人轉(zhuǎn)院時(shí)、可能岀現(xiàn)其他不良 后果時(shí)等，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知患方， 并取得其同意簽字。危重病人在下達(dá)病危醫(yī)囑和 通知書同時(shí)，應(yīng)當(dāng)填寫告知選 擇同意書，并請患者（近親屬） 簽字。告知內(nèi)容包括：目前診 斷、治療原則及預(yù)后等。有創(chuàng)檢查（治療）、化療、手術(shù)同意書缺項(xiàng)1/項(xiàng)有創(chuàng)檢查（治療）、化療、手術(shù)同意書缺談話醫(yī)師簽名1/次使用自費(fèi)項(xiàng)目（包括藥品、材料、檢查、治療等），缺有患者

15、（近 親屬）簽名的同意書2/次自動(dòng)岀院或放棄治療或搶救者，缺患者（近親屬）簽名的同意書2病?；颊呷辈∥Ｍㄖ獣?住院期間外岀缺住院患者臨時(shí)離院風(fēng)險(xiǎn)告知及責(zé)任承諾書2非患者本人簽字，缺授權(quán)委托書（急危、無主病人除外）2知情同意書書寫內(nèi)容有缺陷1/處其他特殊情況（醫(yī)保特殊檢查、用藥等）未辦理有關(guān)審批手續(xù)。1/處說明：1、 本評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分六部分，實(shí)行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院記錄”占20分，“病程記錄” 占45分，“輔助檢查”占5分，“基本要求及醫(yī)囑單”占 10分，“知情同意書”占10分2、此評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)結(jié)合本專業(yè)實(shí)際應(yīng)填則填。與本科無關(guān)的項(xiàng)目不扣分，每項(xiàng)扣分扣完為止，不倒扣分。3、重大缺陷判定：共10項(xiàng)，每項(xiàng)10分，累計(jì)岀現(xiàn)5項(xiàng)直