云岡熱電公司125事故警示教育材料

1、云岡熱電公司“1.25”事故警示教育材料尊敬的集團公司各位領導、各位同仁：在“安全生產月”警示教育周這個特殊的日子，我懷著內疚的 心情，向各位領導及各位同仁匯報一下我公司“1.25”人身傷亡事故慘痛教訓的深刻反思和采取的措施，以此對系統(tǒng)各兄弟單位 起到警示和警醒的作用，切實提高安全生產的意識，確保安全 生產的穩(wěn)定。不妥之處敬請批評指正。一、“1.25”事故的簡要通報1、事故經過2016年1月23日，受極寒天氣影響，大同地區(qū)最高氣溫 -20 C ,最低氣溫-28 C o擔負著大同市 50%城市供熱負荷的云 岡熱電公司一期卸煤溝原煤凍結蓬煤嚴重，12個卸車位已有9個凍結嚴重落煤不暢，另外 3個局部

2、也有凍結現(xiàn)象，嚴重影響 接卸煤、嚴重影響機組供煤、嚴重威脅極寒天氣下居民供熱保 障，需及時對卸煤溝凍煤進行疏通。23日16時，設備部立即委托有經驗的繁峙鑫茂施工隊伍進行人工疏通卸煤溝凍煤。按 照招投標程序，簽訂了施工合同、安全協(xié)議，編制了三措兩 案經審核批準，按照規(guī)定對繁峙鑫茂作業(yè)人員進行了安全教 育培訓和現(xiàn)場安全技術交底。1月25日9時，設備部點檢員宋景實地勘查，只有第 4個卸車位凍煤較少便于安全措施的執(zhí)行 和展開作業(yè)，之后安排藍巢維護項目部清理煤篦上部積煤，辦理熱機第二種工作票及一級動火工作票，17時20分，開始切割人孔。19時30分，繁峙鑫茂作業(yè)人員現(xiàn)場準備工作布置完 畢，第一工作負責人

3、陳軍和設備部點檢員宋景就地核實安全措 施執(zhí)行情況后，共同到集控室辦理熱機第二種工作票及受限空 間作業(yè)施工申請票、受限空間作業(yè)工作票。陳軍對作業(yè)人員開 展了 “三講一落實”工作，強調了安全風險和安全措施， 開始作業(yè)。 20時12分，點檢員宋景有事離開，口頭交代夜間綜合專業(yè)值 班點檢員宗旭為現(xiàn)場第二工作負責人，但未履行工作負責人變 更手續(xù)。20時15分，陳軍有事離開現(xiàn)場，口頭指派趙有保（死 者，男，46歲，繁峙鑫茂安全員）為第一工作負責人，也未履 行工作負責人變更手續(xù)。22時10分，設備部點檢員宗旭因有 事離開現(xiàn)場。離開前，宗旭強調在其未返回現(xiàn)場前禁止任何人 進入煤溝。由于夜間天氣寒冷，所有作業(yè)人

4、員到檢修間取暖等 候。22時30分，在檢修間等候的作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)趙有保不知去 向，查找發(fā)現(xiàn)趙有保未系安全帶在卸煤溝內被煤掩埋，緊急停 運葉輪給煤機，進入煤溝開展救援。同時緊急匯報發(fā)電部當班 值長、設備部值班領導、點檢員宗旭。設備部帶班領導立即匯 報云岡熱電領導，啟動應急預案，并抵達事故現(xiàn)場開展救援， 同時撥打120急救電話。23時15分，趙有保被救生后現(xiàn)場開 展緊急救護。23時20分，救護車抵達現(xiàn)場，將趙有保送至大 同市礦區(qū)同煤總醫(yī)院，1月26日2時30分，趙有保經搶救無 效死亡。2、事故的直接原因繁峙鑫茂工作班成員趙有保嚴重違反三措兩案規(guī)定， 在葉輪給煤機運行的情況下，忽視第二工作負責人離開現(xiàn)

5、場前 強調禁止入內的要求，擅自進入卸煤溝，未系安全帶站在正在 走煤已被掏空的煤堆上，煤堆塌陷將其掩埋是造成此次事故發(fā) 生的直接原因和主要原因。3、事故的間接原因外包工程管理混亂，作業(yè)現(xiàn)場違章違規(guī)問題突生，安全管 理、安全監(jiān)督不到位，點檢員履職把關不嚴， 違反集團公司中 國大唐集團公司有限空間作業(yè)防止人身傷亡事故重點要求重 點安全技術措施，未認真吸取同類事故教訓是此次事故的間接 原因。4.事故暴露的主要管理問題云岡熱電公司生產管理混亂，安全觀念淡薄，甚至麻木， 對生產組織協(xié)調、現(xiàn)場管控、安全生產規(guī)章制度落實、外包工 程、有限空間等高風險作業(yè)、反違章、兩票等方面存在的管理 漏洞疏于管理；外包工程管

6、理薄弱，高風險作業(yè)管控不力，未 落實中國大唐集團公司有限空間作業(yè)防止人身傷亡事故重點 要求，對上級要求置若罔聞，吸取兄弟單位事故教訓流于形式， 憑經驗做事；反違章工作開展不力，兩票執(zhí)行不嚴，對責任制 和規(guī)章制度的落實監(jiān)督和安全文化建設、宣傳教育不到位，人 員的責任意識和履職能力嚴重不足；各級領導對現(xiàn)場工作缺乏 檢查和指導，最終導致事故的發(fā)生。二、“1.25”事故的影響1、事故給受害者造成的傷害。1.25”事故的發(fā)生，對于受害者來講意味著失去了一切，一名來自于貧困農村正值壯年的 生命就死在了我們的施工現(xiàn)場，死在了為我們工作的場所。受 害者雖然已經逝去，但是給家庭帶來的是沉重的打擊，可愛的 女兒失

7、去了最疼愛他的父親，可憐的老母親卻是白發(fā)人送黑發(fā) 人，悲傷的妻子整日以淚洗面，無盡的悲痛折磨著這個失去了 頂梁柱的家庭，老母親仰仗的養(yǎng)老送終，女兒期盼的未來夢想， 妻子依靠的遮風避雨都化為泡影，家破人亡的災難已經無法彌 補，一場突發(fā)的災難讓本來貧寒的家庭不得不經受更加殘酷的 現(xiàn)實，我們感到深深的內疚和自責，為我們的過失深感良心的 不安。2、事故給相關責任者帶來的影響。1.25”事故發(fā)生后，相關責任者都受到了相應的處理。責任者除了對個人職業(yè)生涯及 經濟收入上受到影響和制約外，更多的是留下了心里陰影，他 們將承受工作和生活上的雙重負擔。3、事故給企業(yè)帶來的影響。 對于企業(yè)來講，事故的發(fā)生 雖然能暴

8、露由諸多管理問題， 但帶來更多卻是員工士氣的挫傷， 工作熱情的打擊，企業(yè)形象的受損，背上被動發(fā)展的沉重包袱， 員工的收入將被核減，企業(yè)的聲譽及造成的負面影響短時間內 根本無法彌合，方方面面的壓力讓企業(yè)籠罩在陰影中艱難前行， 所有的成績都被這起事故沖淡淹沒，“一丑遮百俊事故教訓讓我們深深感受到企業(yè)安全基石的重要性，“安全不牢地動山搖”。沒有安全的發(fā)展一切都是零，“安全第一”是企業(yè)永恒的主題，“安全”永遠是企業(yè)的根本，離開安全，我們的企業(yè)將成為無源之水 我們將永遠銘記這起慘痛的事故教訓，以此為鑒，警示我們全 體員工，牢記“事故永遠是個人、家庭、企業(yè)悲劇的禍根”。4、事故給大唐國際帶來的影響。1.2

9、5”事故是在集團公司系統(tǒng)內的同類事故三個月內重復發(fā)生的，性質非常惡劣，對大 唐國際的安全生產工作造成極大的負面沖擊，影響極壞，大唐 國際的相關領導也因此受了處分，我作為事故責任單位的主要 負責人深感愧疚。5、事故給集團公司帶來的影響。1.25”事故發(fā)生在年初，給集團公司造成了不良影響，給安全生產的開局帶來了極大地 不利，影響了全集團的士氣，對此我深表歉意，深感自責和不 安，愧對了集團公司和大唐國際的信任，愧對了全體員工的期 望。三、痛定思痛，反思吸取的教訓反思125”事故，我們深刻認識到這起事故主要是管理責任，我們吸取以下六點教訓：教訓一是對安全生產的重要性認識不夠。1.25 ”事故暴露由云岡

10、公司對于安全生產，強調的多，落實的少，只是口頭上“重 視；而實際上沒有重視，對安全工作的布置大部分都停留在布 置上，對上級公司的要求做了批示進行了專題安排就認為到位 了。比如對集團公司先期通報的同類事故，我們沒有認真學習 和吸取教訓，沒有針對性地落實相關措施和要求，只是把事故 當做故事來聽，最終做了一次可悲的“模仿秀”。對集團公司要求 的高風險、有限空間作業(yè)現(xiàn)場管控流于形式，本次作業(yè)中主管 領導未到現(xiàn)場進行把關，設備部、安監(jiān)部負責人都未進行現(xiàn)場 履職，第二工作負責人變更只是口頭交代，而且離開現(xiàn)場未采 取有效措施，一系列失誤的發(fā)生，是導致事故發(fā)生的必然原因， 這起事故就是我們盲目自信，不重視安全

11、生產帶來的無可挽回 的后果。教訓二是安全生產管理不嚴。1.25 ”事故的發(fā)生，暴露由我 們的安全生產管理秩序松散，漏洞百由，管不到位，這種如此 高風險的典型有限空間作業(yè)，發(fā)包部門管理人員未到現(xiàn)場檢查 安全措施落實情況，未按照要求進行由入口的有效管控，未對 施工過程中違反安全措施和電業(yè)安全工作規(guī)程的行為 有效制止，放任作業(yè)人員現(xiàn)場的違章行為，埋下事故的隱患。 安全監(jiān)察部對事故當天有限空間作業(yè)情況不掌控，現(xiàn)場安全監(jiān) 督管理缺位，作業(yè)過程監(jiān)督管理不到位，未對設備部不履職到 位的問題及時糾正，對工作票在執(zhí)行過程中存在漏洞，工作負 責人變更不履行手續(xù)、 票種選擇不符合要求等問題未及時發(fā)現(xiàn)。 這樣的安全生

12、產管理秩序， 原來能維持安全生產的穩(wěn)定是僥幸， 由事故是必然。教訓三是外包工程管理混亂。1.25 ”事故的發(fā)生，暴露由我 們的外包工程管理混亂。 外包工程“六道關口”審核把關不嚴。安 監(jiān)部對人員準入把關不嚴，安全教育培訓流于形式，致使安全 素質與能力不符合要求的外包隊伍人員進入現(xiàn)場。設備部對三措兩案審核不嚴格，未發(fā)現(xiàn)安全措施中違反集團公司工作人員應使用防墜器和全身式安全帶、禁止使用軟梯等要求的 內容。執(zhí)行制度不嚴肅，未能履行發(fā)包方應盡的管理責任、監(jiān) 督責任，對外包隊伍人員教育培訓不到位，對現(xiàn)場安全交底針 對性不強，未能結合三措兩案、煤溝有限空間作業(yè)存在的坍 塌、墜落等風險開展有針對性、可操作性

13、安全技術交底工作， 作業(yè)現(xiàn)場安全技術交底流于形式，導致現(xiàn)場作業(yè)違章突生。死 者未系安全帶站在正在走煤已被掏空的煤堆上，未辨識安全風 險和嚴重后果。發(fā)生事故時，作業(yè)人員未掌握使用拉繩停止皮 帶及葉輪給煤機運行的應急處置措施。典型的“以包代管”，不負 責任，最終自釀苦果，外包工程管理一直是管理的薄弱環(huán)節(jié)， 未能引起公司的高度重視，未采取有效的管控手段，未認真執(zhí) 行集團公司、大唐國際關于外包工程管理制度，未落實發(fā)包企 業(yè)的安全主體責任。教訓四是制度要求落實不到位。1.25 ”事故的發(fā)生，暴露由 我們的對集團公司、大唐國際的要求沒有真抓落實，集團公司 通報的同類事故發(fā)生后，下發(fā)了中國大唐集團公司有限空

14、間 作業(yè)防止人身傷亡事故重點要求，我們麻木不仁、憑經驗管理， 根本沒有認真落實相關要求，有限空間作業(yè)安全管理存在明顯 漏洞。有限空間作業(yè)的三措兩案審批未按上級要求由分管 生產領導或總工程師批準，對要求中“工作人員應使用防墜器和 全身式安全帶”、“嚴禁使用軟梯；這樣的安全措施置若罔聞。落 實工作、落實制度表面化，形式化，走過場的多，做扎實的少， 沒有深挖深層次的問題， 止步于就事論事的整改沒有深究根源，以至于隱患永遠在路上，問題永遠在紙上，用制度落實制度， 用形式落實形式，養(yǎng)成一種漂浮作風，為事故留下可乘之機。教訓五是工作作風軟弱。1.25”事故的發(fā)生，暴露由我們的 安全生產管理心存僥幸，軟弱無

15、力。反違章工作開展不力，未 從思想認識和制度執(zhí)行上深入開展反違章工作，反違章工作停 留在表面，現(xiàn)場的違章現(xiàn)象屢見不鮮， 違反大唐國際“十條禁令” 的行為沒有得到遏制。各級人員責任制落實不力、規(guī)章制度執(zhí) 行不到位、值班紀律不嚴肅等問題比較突生，生產管理存在有 令不行、有禁不止的現(xiàn)象。安全監(jiān)察部對工作票執(zhí)行過程中存 在的漏洞監(jiān)督檢查不力，“兩票”管理存在問題突生，標準票不標 準，安全措施針對性差，執(zhí)行不嚴，“三講一落實”流于形式，工作負責人不認真履職，錯用票種，有限空間作業(yè)的重點要求不 落實。作業(yè)人員工作隨意，圖省事，不落實規(guī)章制度，煤溝作 業(yè)平臺使用單板，嚴重違反規(guī)定，這些問題都沒有得到有效的

16、管控，為事故的發(fā)生埋下隱患。教訓六是應急處置能力不足。1.25 ”事故的發(fā)生，暴露由我 們應急生產處置預案和能力嚴重不足。對于已經多次發(fā)生過的 冬季卸煤溝原煤凍結事件，沒有從技術上、裝置上制定相應的 應對措施，而是僅僅單一采取人工疏通的老方式，風險管控不 力。燃料部對生產調度會的要求沒有落實，在煤場有存煤的情 況下，沒有采取存煤倒燒的方式，應對極寒天氣的措施不力， 造成卸煤溝原煤凍結嚴重。人員的技能水平不能有效地管控和 駕馭安全生產，以至于應對生產障礙和突如其來的風險時，顯 得捉襟見肘，小事化大，甚至釀成事故。四、知恥后勇、扎實整改一是提高認識，整肅作風。1.25”事故對我們的教訓是深刻的。深

17、刻剖析暴露的問題，以底線思維，問題導向，切實提高 對安全生產的認識，樹立違章就是事故的理念，抓小事防大事， 下大力氣解決安全生產不嚴不實的頑疾，成立“兩落實”督查組， 強化責任制和規(guī)章制度的落實的追責問責，從嚴考核，升級考 核，保持安全生產的高壓態(tài)勢，整肅安全生產隊伍作風軟散， 標準不高的現(xiàn)狀，用雷建手段治理不落實的弊病。加強了組織 領導，增加了 2名專職安全員，調整部分中層干部，對領導分 工進行了重新劃分。 公司上下都要以“1.25”事故教訓為鑒，對剖 析、查找生的薄弱環(huán)節(jié)和短板，結合反事故專項行動，制定整 改計劃，高標準落實，切實從思想上心靈上讓這次事故起到警 醒警示，切實做到“守土有責、

18、守土負責、守土盡責”，贏得我們 的尊嚴。二是突生重點，加強管控。以外包工程管理、兩票管理、班組建設為重點，加強管控，從技術手段上入手，在外包工程 作業(yè)現(xiàn)場安裝了無線視頻監(jiān)控系統(tǒng)進行有效的安全監(jiān)督管理； 為強化現(xiàn)場安全監(jiān)督管理和管理人員的到崗到位標準，配置了 人員行為記錄儀，督促各級人員進行安全點檢，確保生產現(xiàn)場 人員安全、設備安全，特別是對運行許可人和工作負責人共同 就地確認安全措施的行為監(jiān)控；建立了安全生產管理微信群， 將安全生產重點操作、重要工作、隱患排查、高風險作業(yè)等及 時發(fā)布，生產管理人員及時掌握現(xiàn)場情況，及時消除隱患；從 制度完善入手，修訂各類安全生產管理制度，規(guī)范安全生產各 項工作，落實各項法律法規(guī)及規(guī)章制度，用制度約束和規(guī)范行 為；從機制獎懲上入手，制定管理責任連帶追究辦法、安全生 產從嚴考核辦法、各級管理人員安全生產履職正、負面清單， 突生對“兩落實”的管理。三是扎實開展七個加強；深化反事故專項行動。深入貫徹 “七個加強”的要求，加強生產管理，提高設備健康水平和經濟運 行水平；進一步深化反事故專項行