高血壓急癥指南

1、中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)2012年11月 第一次討論稿（修改意見和說明均在隱藏頁）中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南 本指南中本指南中急診高血壓急診高血壓是指在急診就診并常需要緊急處理的高血壓，接近一般文是指在急診就診并常需要緊急處理的高血壓，接近一般文獻(xiàn)中的高血壓危象的概念，常包括高血壓急癥和亞急癥。獻(xiàn)中的高血壓危象的概念，常包括高血壓急癥和亞急癥。2.2. 病理病理生理部分將不納入指南內(nèi)容生理部分將不納入指南內(nèi)容3.3. 靜脈靜脈- -口服用藥指導(dǎo)性需要更強(qiáng)口服用藥指導(dǎo)性需要更強(qiáng)4.4. 參考文獻(xiàn)

2、部分后續(xù)會(huì)強(qiáng)化參考文獻(xiàn)部分后續(xù)會(huì)強(qiáng)化1. 1. 關(guān)于急診高血壓的定義關(guān)于急診高血壓的定義建建 議議中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南急診高血壓的急診高血壓的基本基本診療原則診療原則急診高血壓的診斷和評(píng)估急診高血壓的診斷和評(píng)估不同類型高血壓急癥的診斷流程不同類型高血壓急癥的診斷流程高血壓急癥常規(guī)治療策略高血壓急癥常規(guī)治療策略不同類型高血壓急癥的血壓管理不同類型高血壓急癥的血壓管理高血壓高血壓亞急癥的治療亞急癥的治療討論討論附錄附錄目錄目錄借鑒借鑒NCCNNCCN指南模式，目前內(nèi)容僅供參考指南模式，目前內(nèi)容僅供參考中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南旨在從臨旨在從

3、臨床診療常規(guī)和實(shí)踐的角度，試圖簡(jiǎn)單清晰的床診療常規(guī)和實(shí)踐的角度，試圖簡(jiǎn)單清晰的方式闡釋急診高血壓的應(yīng)對(duì)策略。方式闡釋急診高血壓的應(yīng)對(duì)策略。NCCNNCCN（National Comprehensive Cancer NetworkNational Comprehensive Cancer Network的縮寫的縮寫）美國國立綜合癌美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)癥網(wǎng)絡(luò)中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南急診急診高血壓高血壓的基本的基本診療診療原則原則中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南急診高血壓的診斷原則急診高血壓的診斷原則對(duì)于血壓急性升高的患者，基于病史和臨床標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于血壓

4、急性升高的患者，基于病史和臨床標(biāo)準(zhǔn)( (體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和影像體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查學(xué)檢查) )，找出是否存在靶器官損害急性或快速惡化，找出是否存在靶器官損害急性或快速惡化( (如神經(jīng)系統(tǒng)、心血管和如神經(jīng)系統(tǒng)、心血管和腎臟損傷腎臟損傷) )的證據(jù)的證據(jù), , 很容易做出急診高血壓包括高血壓急癥或亞急癥的診斷。很容易做出急診高血壓包括高血壓急癥或亞急癥的診斷。是否出現(xiàn)靶器官損害以及哪個(gè)靶器官受累是急診高血壓診斷的重點(diǎn)，也直是否出現(xiàn)靶器官損害以及哪個(gè)靶器官受累是急診高血壓診斷的重點(diǎn)，也直接決定治療方案的選擇以及患者的預(yù)后。接決定治療方案的選擇以及患者的預(yù)后。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血涂片全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和

5、血涂片血液生化血液生化尿液分析和鏡檢尿液分析和鏡檢心電圖心電圖胸片胸片頭顱頭顱CTCT平掃平掃頭顱頭顱MRIMRI隨取隨取尿液尿液或血漿或血漿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物兒茶酚胺代謝產(chǎn)物血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) ( (有創(chuàng)性有創(chuàng)性) )血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鲂呐K超聲心臟超聲胸部胸部增強(qiáng)增強(qiáng)CTCT經(jīng)食道心臟超聲經(jīng)食道心臟超聲 ( (有條件者有條件者) )血漿腎素活性和醛固酮水平血漿腎素活性和醛固酮水平急診高血壓分步驟診斷策略急診高血壓分步驟診斷策略血壓高于血壓高于180/110mmHg180/110mmHg存在危險(xiǎn)因素存在危險(xiǎn)因素( (強(qiáng)烈危險(xiǎn)因素：高血壓未強(qiáng)烈危險(xiǎn)因素：高血壓未充分治療；充分治療； 弱弱危

6、險(xiǎn)因素：高齡、男性、危險(xiǎn)因素：高齡、男性、使用擬交感藥物；使用單使用擬交感藥物；使用單胺氧化酶抑制劑胺氧化酶抑制劑 (MAOIs) (MAOIs)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀( (常見常見) )心血管癥狀心血管癥狀( (常見常見) )心肺檢查異常心肺檢查異常( (常見常見) )泌尿系癥狀少尿或多尿泌尿系癥狀少尿或多尿( (常見常見) )眼底鏡檢查異常眼底鏡檢查異常( (常見常見) )神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常( (常見常見) )符合急診高血壓標(biāo)準(zhǔn)符合急診高血壓標(biāo)準(zhǔn) 確定是否具有靶器官確定是否具有靶器官損害相應(yīng)的臨床表現(xiàn)損害相應(yīng)的臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查 高血壓亞急癥高血壓亞急癥高血壓急癥類型

7、高血壓急癥類型( (相應(yīng)靶器官損害相應(yīng)靶器官損害) )病史詢問病史詢問體格檢查體格檢查中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南急診高血壓的急診高血壓的治療治療原則原則急診醫(yī)師必須將急診高血壓患者正急診醫(yī)師必須將急診高血壓患者正確進(jìn)行分類，并在權(quán)衡降壓獲益和確進(jìn)行分類，并在權(quán)衡降壓獲益和靶器官的低灌注風(fēng)險(xiǎn)后，做出合理靶器官的低灌注風(fēng)險(xiǎn)后，做出合理的治療決策。的治療決策。急診處理急診處理的基本原則取決于高血壓的基本原則取決于高血壓患者是否存在靶器官損害，以及是患者是否存在靶器官損害，以及是否需要立即靜脈應(yīng)用降壓藥物否需要立即靜脈應(yīng)用降壓藥物。除非除非有明確急性靶器官損害的征象有明確急性

8、靶器官損害的征象( (如蛛網(wǎng)膜下腔出血、缺血性或出如蛛網(wǎng)膜下腔出血、缺血性或出血性腦卒中、主動(dòng)脈夾層、心力衰血性腦卒中、主動(dòng)脈夾層、心力衰竭和急性冠脈綜合征竭和急性冠脈綜合征) )，或者患者，或者患者既往有高血壓明確診斷，既往有高血壓明確診斷，指南一般指南一般不推薦在急診室常規(guī)服用降壓藥物不推薦在急診室常規(guī)服用降壓藥物。高血壓急癥患者應(yīng)在數(shù)分鐘至數(shù)小高血壓急癥患者應(yīng)在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)積極降低血壓。如果懷疑高血時(shí)內(nèi)積極降低血壓。如果懷疑高血壓急癥壓急癥, , 當(dāng)進(jìn)行全面的臨床評(píng)估時(shí)，當(dāng)進(jìn)行全面的臨床評(píng)估時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)處理而不應(yīng)延應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)處理而不應(yīng)延誤。誤。 急診高血壓患者的處理流程

9、急診高血壓患者的處理流程血壓升高血壓升高(140/90mmHg)(140/90mmHg)重新測(cè)定坐位和側(cè)臥位血壓重新測(cè)定坐位和側(cè)臥位血壓仍然升高仍然升高門診評(píng)估，隨訪門診評(píng)估，隨訪嚴(yán)重血壓升高嚴(yán)重血壓升高(180/120mmHg)(180/120mmHg) 或或血壓升高血壓升高(140/90mmHg)(140/90mmHg)且且 伴伴有急性靶器官損害的臨床表現(xiàn)有急性靶器官損害的臨床表現(xiàn)高血壓亞急癥高血壓亞急癥( (未發(fā)現(xiàn)急性靶器官損害證據(jù)未發(fā)現(xiàn)急性靶器官損害證據(jù)) )高血壓急癥高血壓急癥( (存在急性靶器官損害證據(jù)存在急性靶器官損害證據(jù)) )如為新診斷患者如為新診斷患者 1. 1.問診問診 2

10、. 2.注意注意離院離院時(shí)血壓值時(shí)血壓值 3. 3. 門診醫(yī)生評(píng)估門診醫(yī)生評(píng)估 如有高血壓診如有高血壓診斷且未服藥斷且未服藥 1 1. .重新開始口服降壓藥物重新開始口服降壓藥物 2. 2.評(píng)估腎功能和血鉀水平評(píng)估腎功能和血鉀水平 3. 3. 門診隨訪門診隨訪評(píng)估急性靶器官損害評(píng)估急性靶器官損害體格體格檢查：包括眼底鏡檢查檢查：包括眼底鏡檢查心電圖心電圖心肌酶心肌酶/ /肌鈣蛋白肌鈣蛋白/BNP/BNP肌肌酐酐/ /尿液分析尿液分析全全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血細(xì)胞計(jì)數(shù)胸胸片片顱腦顱腦CT(CT(如存在神經(jīng)缺陷如存在神經(jīng)缺陷) )如為新診斷，如為新診斷，1-51-5天內(nèi)門診評(píng)估天內(nèi)門診評(píng)估如如為依從性欠佳或

11、突然停藥，重為依從性欠佳或突然停藥，重新開始口服降壓藥物，并觀察新開始口服降壓藥物，并觀察3-63-6小時(shí)小時(shí) 如擔(dān)心患者病情加重或不能如擔(dān)心患者病情加重或不能保證隨訪，可考慮收住入院保證隨訪，可考慮收住入院開始降壓治療開始降壓治療急診留急診留觀或收治入院觀或收治入院?？漆t(yī)生會(huì)診并給予相應(yīng)處理專科醫(yī)生會(huì)診并給予相應(yīng)處理否否是是中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南急診急診高血壓高血壓的診斷和評(píng)估的診斷和評(píng)估高血壓相關(guān)病史高血壓相關(guān)病史一個(gè)完整的特別是和高血壓相一個(gè)完整的特別是和高血壓相關(guān)的既往史是非常重要的。迅關(guān)的既往史是非常重要的。迅速了解高血壓藥物治療、血壓速了解高血壓藥物治

12、療、血壓控制程度的情況及有無心腦血控制程度的情況及有無心腦血管危險(xiǎn)因素，患者所有藥物的管危險(xiǎn)因素，患者所有藥物的回顧包括劑量都是非常重要的，回顧包括劑量都是非常重要的，用藥時(shí)長、依從性以及最后一用藥時(shí)長、依從性以及最后一次服藥時(shí)間等均應(yīng)予以考慮。次服藥時(shí)間等均應(yīng)予以考慮。中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南高血壓相關(guān)病史高血壓相關(guān)病史 既往正常血壓既往正常血壓 既往診斷和處方藥物既往診斷和處方藥物 飲食和社會(huì)因素飲食和社會(huì)因素藥物藥物 類固醇類藥物類固醇類藥物 雌激素類雌激素類 擬交感藥擬交感藥 單胺氧化酶抑制劑單胺氧化酶抑制劑社會(huì)史社會(huì)史 吸煙、嗜酒吸煙、嗜酒 違禁藥物違禁藥

13、物( (可卡因、興奮劑可卡因、興奮劑) ) 家族史家族史 家族成員早年高血壓史家族成員早年高血壓史 心腦血管疾病心腦血管疾病 糖尿病糖尿病 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤妊娠妊娠? ? 急診高血壓的急診高血壓的診斷診斷：病史詢問：病史詢問靶器官損害和功能評(píng)估靶器官損害和功能評(píng)估病史詢問應(yīng)當(dāng)關(guān)注靶器官的損害病史詢問應(yīng)當(dāng)關(guān)注靶器官的損害患者主訴的特定癥狀以及患者主訴的特定癥狀以及既往既往靶器官靶器官損害損害、提示靶器官可能的損害提示靶器官可能的損害中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南急診高血壓的診斷：急診高血壓的診斷：病史詢問病史詢問癥狀特異性病史，提示靶器官損害癥狀特異性病史，提示靶器官損

14、害( (EOD)EOD)心血管病史心血管病史 既往心梗、心絞痛、心律失常既往心梗、心絞痛、心律失常 胸胸痛，呼吸短促痛，呼吸短促，端坐呼吸，端坐呼吸, ,陣發(fā)性夜間性陣發(fā)性夜間性呼吸暫?；蛳轮∧[呼吸暫?；蛳轮∧[神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史 既往卒中史既往卒中史、眩暈，感覺缺失或喪失運(yùn)動(dòng)能眩暈，感覺缺失或喪失運(yùn)動(dòng)能力力 視覺改變，視野缺陷，頭昏視覺改變，視野缺陷，頭昏, , 嚴(yán)重頭痛，惡嚴(yán)重頭痛，惡心嘔吐，意識(shí)狀態(tài)改變心嘔吐，意識(shí)狀態(tài)改變腎臟病史腎臟病史 基礎(chǔ)腎臟基礎(chǔ)腎臟疾病、疾病、有無腎臟疾病家族史有無腎臟疾病家族史( (多囊多囊腎腎 尿液頻率急性突然變化尿液頻率急性突然變化 ( (無

15、尿無尿/ /少尿少尿) ) 血尿血尿內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 糖尿病糖尿病, , 甲狀腺疾病甲狀腺疾病, , CushingCushing綜合征、綜合征、系統(tǒng)系統(tǒng)性紅斑狼瘡性紅斑狼瘡 陣發(fā)性頭痛、心悸、面色蒼白陣發(fā)性頭痛、心悸、面色蒼白( (嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤) )，陣發(fā)性肌無力和痙攣陣發(fā)性肌無力和痙攣( (醛固酮增多癥醛固酮增多癥) )主訴癥狀主訴癥狀提示提示胸痛胸痛急性冠脈綜合征和主動(dòng)脈夾急性冠脈綜合征和主動(dòng)脈夾層層呼吸困難呼吸困難急性冠脈綜合征或急性心源急性冠脈綜合征或急性心源性肺水腫性肺水腫中樞神經(jīng)系中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀統(tǒng)癥狀蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實(shí)質(zhì)出蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實(shí)質(zhì)出血、缺血性卒中或高

16、血壓腦血、缺血性卒中或高血壓腦病病突然出現(xiàn)頭突然出現(xiàn)頭痛痛蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)局灶性神經(jīng)局灶性缺陷缺陷缺血性卒中或顱內(nèi)出血缺血性卒中或顱內(nèi)出血癲癇發(fā)作、視癲癇發(fā)作、視覺障礙或意識(shí)覺障礙或意識(shí)改變改變高血壓腦病高血壓腦病 血壓測(cè)量血壓測(cè)量 應(yīng)當(dāng)使用合適尺寸的袖帶測(cè)定雙上肢血壓，并應(yīng)當(dāng)使用合適尺寸的袖帶測(cè)定雙上肢血壓，并在在5 5分鐘后重復(fù)。如兩上肢血壓差值在分鐘后重復(fù)。如兩上肢血壓差值在20 20 mmHg mmHg 以上，應(yīng)考慮主動(dòng)脈夾層。必要時(shí)應(yīng)測(cè)以上，應(yīng)考慮主動(dòng)脈夾層。必要時(shí)應(yīng)測(cè)定立位定立位( (評(píng)價(jià)血容量降低評(píng)價(jià)血容量降低) )和仰臥位血壓。袖帶和仰臥位血壓。袖帶應(yīng)至少圍繞上

17、肢的應(yīng)至少圍繞上肢的80%80%，且計(jì)數(shù)時(shí)上肢和心臟，且計(jì)數(shù)時(shí)上肢和心臟水平齊平，袖帶太大可能導(dǎo)致血壓低估；相反，水平齊平，袖帶太大可能導(dǎo)致血壓低估；相反，袖帶過小可能導(dǎo)致血壓高估。對(duì)于肥胖患者，袖帶過小可能導(dǎo)致血壓高估。對(duì)于肥胖患者，應(yīng)測(cè)量下肢血壓。應(yīng)測(cè)量下肢血壓。 應(yīng)選擇正確的姿勢(shì)和合適的袖帶尺寸應(yīng)選擇正確的姿勢(shì)和合適的袖帶尺寸 應(yīng)應(yīng)同時(shí)檢測(cè)仰臥位和坐位血壓同時(shí)檢測(cè)仰臥位和坐位血壓 ( (評(píng)估血評(píng)估血容量不足容量不足) ) 應(yīng)同時(shí)檢查雙上肢血壓應(yīng)同時(shí)檢查雙上肢血壓 ( (差值明顯提示差值明顯提示主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層)靶器官損害和功能評(píng)估靶器官損害和功能評(píng)估 中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南中國急

18、診高血壓臨床實(shí)踐指南 眼部檢查眼部檢查: :存在新的視網(wǎng)膜出血、滲出或視乳頭水存在新的視網(wǎng)膜出血、滲出或視乳頭水腫提示高血壓急癥腫提示高血壓急癥 眼底鏡檢查眼底鏡檢查: :需要關(guān)注是否存在微動(dòng)脈痙攣需要關(guān)注是否存在微動(dòng)脈痙攣, ,視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜水腫水腫, , 視網(wǎng)膜滲出視網(wǎng)膜滲出, , 視乳頭水腫視乳頭水腫, , 或視網(wǎng)膜靜脈充血?；蛞暰W(wǎng)膜靜脈充血?？砂l(fā)現(xiàn)慢性高血壓患者；出現(xiàn)急性變化可發(fā)現(xiàn)慢性高血壓患者；出現(xiàn)急性變化 ；新的視網(wǎng)；新的視網(wǎng)膜出血膜出血( (表淺表淺/ /火焰狀深部火焰狀深部/ /針尖狀滲出、硬性滲出、針尖狀滲出、硬性滲出、棉絮狀斑）；視乳頭水腫棉絮狀斑）；視乳頭水腫 頸部：甲狀腺

19、腫大頸部：甲狀腺腫大, ,頸部雜音，頸靜脈怒張頸部雜音，頸靜脈怒張 心血管系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)： 心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大, ,心臟雜音、額外心音，頸心臟雜音、額外心音，頸靜脈怒張靜脈怒張、脈搏不對(duì)稱、心律失常、脈搏不對(duì)稱、心律失常、雙肺底濕羅音雙肺底濕羅音和下肢水腫。和下肢水腫。 肺：左室功能不全的體征肺：左室功能不全的體征 ( (濕羅音或哮鳴音濕羅音或哮鳴音) ) 腹部：腹部： 腹部雜音腹部雜音, , 腹部腫塊腹部腫塊 神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：快速床旁的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括意識(shí)狀快速床旁的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括意識(shí)狀態(tài)、是否存在腦膜刺激征、顱神經(jīng)功能檢查、局部態(tài)、是否存在腦膜刺激征、顱神經(jīng)功能檢查、局部病理性體

20、征、運(yùn)動(dòng)肌力、感覺功能、視野改變和步病理性體征、運(yùn)動(dòng)肌力、感覺功能、視野改變和步態(tài)等。態(tài)等。體格檢查除測(cè)量血壓以確定血壓準(zhǔn)確體格檢查除測(cè)量血壓以確定血壓準(zhǔn)確性外，應(yīng)仔細(xì)檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神性外，應(yīng)仔細(xì)檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)，關(guān)鍵在于了解靶器官損害程度。經(jīng)系統(tǒng)，關(guān)鍵在于了解靶器官損害程度。急診高血壓的診斷：急診高血壓的診斷：體格檢查體格檢查輔助檢查的目的是確定急診高血壓的病因、患者機(jī)體狀態(tài)以及可能存在的靶器官損害。輔助檢查的目的是確定急診高血壓的病因、患者機(jī)體狀態(tài)以及可能存在的靶器官損害。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查治療前應(yīng)收集血液和尿液樣本，實(shí)驗(yàn)室評(píng)估應(yīng)包括以下幾項(xiàng)治療前應(yīng)收集血液和尿液樣

21、本，實(shí)驗(yàn)室評(píng)估應(yīng)包括以下幾項(xiàng): :全血細(xì)胞計(jì)數(shù)全血細(xì)胞計(jì)數(shù), , 包括外周血涂片以排除微血管病性貧血包括外周血涂片以排除微血管病性貧血血液快速生化血液快速生化, , 包括血肌酐包括血肌酐( (評(píng)價(jià)腎功能不全患者評(píng)價(jià)腎功能不全患者) )和電解質(zhì)和電解質(zhì)尿液分析和鏡檢。尿干化學(xué)分析檢測(cè)血尿和蛋白尿，并沉渣需在顯微鏡下檢測(cè)紅細(xì)胞管型。尿液分析和鏡檢。尿干化學(xué)分析檢測(cè)血尿和蛋白尿，并沉渣需在顯微鏡下檢測(cè)紅細(xì)胞管型。如果懷疑急性冠脈綜合征，應(yīng)測(cè)定心肌酶譜。如果懷疑急性冠脈綜合征，應(yīng)測(cè)定心肌酶譜。必要時(shí)進(jìn)行以下幾項(xiàng)必要時(shí)進(jìn)行以下幾項(xiàng): :如果懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥，應(yīng)測(cè)定血漿腎素活性和醛固酮水平如果懷疑原

22、發(fā)性醛固酮增多癥，應(yīng)測(cè)定血漿腎素活性和醛固酮水平( (如收縮性高血壓合并持續(xù)低鉀血癥和代謝性堿中如收縮性高血壓合并持續(xù)低鉀血癥和代謝性堿中毒的患者毒的患者) )如果懷疑腎血管性高血壓應(yīng)在進(jìn)行單次如果懷疑腎血管性高血壓應(yīng)在進(jìn)行單次25-mg25-mg卡托普利用藥前和用藥后卡托普利用藥前和用藥后1 1小時(shí)測(cè)定血漿腎素活性。盡管臨床表現(xiàn)多樣，小時(shí)測(cè)定血漿腎素活性。盡管臨床表現(xiàn)多樣，腹部聽診有雜音和腹部聽診有雜音和/ /或應(yīng)用或應(yīng)用ACEIACEI治療后出現(xiàn)不能解釋的腎功能惡化時(shí)應(yīng)考慮腎血管性高血壓。治療后出現(xiàn)不能解釋的腎功能惡化時(shí)應(yīng)考慮腎血管性高血壓。如果懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤如果懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤( (盡管臨

23、床表現(xiàn)多樣，如高血壓合并心悸盡管臨床表現(xiàn)多樣，如高血壓合并心悸, , 頭痛和頭痛和/ /或發(fā)汗的患者應(yīng)考慮嗜鉻細(xì)胞瘤或發(fā)汗的患者應(yīng)考慮嗜鉻細(xì)胞瘤) )應(yīng)測(cè)定隨機(jī)應(yīng)測(cè)定隨機(jī)尿液或血漿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物水平尿液或血漿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物水平. .女性應(yīng)進(jìn)行妊娠測(cè)試。女性應(yīng)進(jìn)行妊娠測(cè)試。其他輔助檢查其他輔助檢查所有患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行心電圖檢查以評(píng)價(jià)左室功能，急性缺血或梗死以及心律失常等。所有患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行心電圖檢查以評(píng)價(jià)左室功能，急性缺血或梗死以及心律失常等。根據(jù)診斷可能性，應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查，胸部根據(jù)診斷可能性，應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查，胸部X X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺水腫、心臟擴(kuò)大或縱隔加寬，心臟超聲線檢查可發(fā)現(xiàn)肺水腫、心臟擴(kuò)

24、大或縱隔加寬，心臟超聲可發(fā)現(xiàn)心臟病變等。如果疑似主動(dòng)脈夾層，則應(yīng)進(jìn)行急診胸部可發(fā)現(xiàn)心臟病變等。如果疑似主動(dòng)脈夾層，則應(yīng)進(jìn)行急診胸部CTCT增強(qiáng)掃描或經(jīng)食道心臟超聲。增強(qiáng)掃描或經(jīng)食道心臟超聲。如果可疑缺血性卒中或顱內(nèi)出血如果可疑缺血性卒中或顱內(nèi)出血 ( (如出現(xiàn)局灶性神經(jīng)缺陷的患者如出現(xiàn)局灶性神經(jīng)缺陷的患者) ) ，則應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件進(jìn)行急診頭部，則應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件進(jìn)行急診頭部CTCT掃描掃描( (非增強(qiáng)非增強(qiáng)) )和和/ /或或MRIMRI。中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南急診高血壓的診斷：急診高血壓的診斷：輔助檢查輔助檢查l實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查-電解質(zhì)、肌酐和尿素氮電解質(zhì)、肌

25、酐和尿素氮-血常規(guī)和血涂片血常規(guī)和血涂片-尿液干化學(xué)分析和鏡檢尿液干化學(xué)分析和鏡檢-備選備選- - 毒品檢查毒品檢查 - - 血和尿液血和尿液HCGHCG檢查檢查 - - 內(nèi)分泌檢查內(nèi)分泌檢查 - - 心肌損傷標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記物 - - 腦鈉肽（腦鈉肽（BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP）l影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查-胸片胸片 ( (胸痛或呼吸短促胸痛或呼吸短促) )-顱腦顱腦 CT/MRI (CT/MRI (神經(jīng)系統(tǒng)異常神經(jīng)系統(tǒng)異常) )-胸部胸部 CT/CT/經(jīng)食道心臟超聲經(jīng)食道心臟超聲/ /主動(dòng)脈造影主動(dòng)脈造影 ( (主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層) )-超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖( (心

26、肺病變心肺病變) )l其他檢查其他檢查 - - 心電圖心電圖 (ECG)(ECG)l 胸片胸片 ( (胸痛或呼吸短促患者胸痛或呼吸短促患者) )心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大肺水腫肺水腫縱隔增寬縱隔增寬l顱腦顱腦CT/MRI (CT/MRI (神經(jīng)系統(tǒng)異?；蚩缮窠?jīng)系統(tǒng)異?；蚩梢梢? ) : : 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血腦水腫腦水腫腦梗死腦梗死l 心電圖心電圖( ( ECG) ECG) 用以評(píng)估心肌缺血或用以評(píng)估心肌缺血或左室肥厚的患者左室肥厚的患者中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南急診高血壓的診斷：急診高血壓的診斷：輔助檢查輔助檢查工作單工作單中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南不

27、同不同類型高血壓急癥的診斷類型高血壓急癥的診斷流程流程神經(jīng)系統(tǒng)急癥的診斷流程神經(jīng)系統(tǒng)急癥的診斷流程病史或相應(yīng)癥狀病史或相應(yīng)癥狀中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南體格檢查體格檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查顱腦顱腦CT/MRICT/MRI高血壓腦病缺血性卒中腦實(shí)質(zhì)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血嗜睡嗜睡頭痛頭痛意識(shí)意識(shí)不不清清視物模糊視物模糊突然局部運(yùn)動(dòng)突然局部運(yùn)動(dòng)或或感覺障礙感覺障礙意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)腦膜腦膜刺激刺激征征顱顱神經(jīng)功能神經(jīng)功能檢查檢查局部局部病理性病理性體征體征運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)肌肌力力感覺功能感覺功能視野改變視野改變步態(tài)步態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)定位和定性檢查神經(jīng)系統(tǒng)定位和定性檢查神經(jīng)系統(tǒng)損傷的相神經(jīng)系統(tǒng)損

28、傷的相應(yīng)癥狀應(yīng)癥狀心血管急癥的診斷流程心血管急癥的診斷流程病史或相應(yīng)癥狀病史或相應(yīng)癥狀中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南體格檢查體格檢查輔助輔助檢查檢查血血BNPBNP心肌酶心肌酶心電圖心電圖胸片胸片心臟超聲心臟超聲經(jīng)食道心臟超聲經(jīng)食道心臟超聲( (可疑主動(dòng)脈夾層可疑主動(dòng)脈夾層考慮考慮) )急性心力衰竭急性心力衰竭急性肺水腫急性肺水腫主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層心肌梗死心肌梗死呼吸短促呼吸短促端坐呼吸端坐呼吸胸胸痛痛面部和下肢水腫面部和下肢水腫仰臥位和坐位仰臥位和坐位雙雙上肢血壓上肢血壓心肺心肺聽診聽診頸靜脈怒張頸靜脈怒張下肢水腫下肢水腫心肺功能檢查心肺功能檢查心血管損傷相心血管損傷

29、相關(guān)癥狀關(guān)癥狀診斷診斷中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南高血壓急癥常規(guī)治療策略高血壓急癥常規(guī)治療策略中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南高血壓急癥的處理原則高血壓急癥的處理原則高血壓高血壓急癥患者應(yīng)在數(shù)分鐘急癥患者應(yīng)在數(shù)分鐘至至1 1小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)積極降低血壓。如果懷疑高血壓急癥積極降低血壓。如果懷疑高血壓急癥, , 當(dāng)進(jìn)行全面的臨床評(píng)當(dāng)進(jìn)行全面的臨床評(píng)估時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)處理而不應(yīng)延誤。估時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)處理而不應(yīng)延誤。 高血壓急癥積極降壓的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)高血壓急癥積極降壓的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估病情風(fēng)險(xiǎn)，查找準(zhǔn)確評(píng)估病情風(fēng)險(xiǎn)，查找誘因，確認(rèn)誘因，確認(rèn)靶器官

30、損害的程度和部靶器官損害的程度和部位位高血壓急癥的最終目標(biāo)是減少臟器功能高血壓急癥的最終目標(biāo)是減少臟器功能受損，故治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓和靶器官功能狀況，受損，故治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓和靶器官功能狀況，并把握并把握血壓控制節(jié)奏和血壓控制節(jié)奏和目標(biāo)。目標(biāo)。急性急性期的后續(xù)期的后續(xù)管理應(yīng)去除管理應(yīng)去除可糾正原因或可糾正原因或誘因，并定期誘因，并定期評(píng)估靶器官，避免靶器官進(jìn)行性評(píng)估靶器官，避免靶器官進(jìn)行性損害損害。高血壓急癥患者的處理流程高血壓急癥患者的處理流程高血壓急癥類型高血壓急癥類型1 1高血壓腦病高血壓腦病2 2顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)出血顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)出血和和蛛網(wǎng)蛛網(wǎng)膜下腔出血膜下腔出血）3

31、 3缺血性腦卒中缺血性腦卒中4 4肺水腫肺水腫5 5急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征6 6急性心力衰竭急性心力衰竭7 7主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層8 8子癇子癇后續(xù)管理后續(xù)管理靜脈靜脈- -口口服轉(zhuǎn)換服轉(zhuǎn)換急性期血壓管理急性期血壓管理原發(fā)病的治療原發(fā)病的治療生命體征和靶器官功能監(jiān)測(cè)生命體征和靶器官功能監(jiān)測(cè)中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南 1. 1.一般一般輔助措施：做好病情解釋，緩和患者情緒，適當(dāng)輔助措施：做好病情解釋，緩和患者情緒，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑、止痛藥、肌松劑等對(duì)癥處理。使用鎮(zhèn)靜劑、止痛藥、肌松劑等對(duì)癥處理。 2. 2.院院外及現(xiàn)場(chǎng)處理：有搶救技術(shù)及能開展靜脈給藥時(shí)，外及現(xiàn)場(chǎng)處理

32、：有搶救技術(shù)及能開展靜脈給藥時(shí)，應(yīng)先在現(xiàn)場(chǎng)給藥應(yīng)先在現(xiàn)場(chǎng)給藥；如如暫無條件開放靜脈時(shí)可給予舌下含暫無條件開放靜脈時(shí)可給予舌下含服降壓藥物服降壓藥物。 3. 3.體位體位: : 一般患者抬高床頭一般患者抬高床頭30-40cm30-40cm；伴腦出血者取左側(cè)；伴腦出血者取左側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，以免誤吸；伴急性左心衰、肺水腫臥位，頭偏向一側(cè)，以免誤吸；伴急性左心衰、肺水腫患者取半臥位?；颊呷“肱P位。高血壓急癥患者的綜合治療高血壓急癥患者的綜合治療高血壓急癥患者的綜合治療高血壓急癥患者的綜合治療 4. 4.降壓：高血壓急癥的最終目標(biāo)是減少臟器功能降壓：高血壓急癥的最終目標(biāo)是減少臟器功能受損，確診受損，

33、確診患者應(yīng)在急診監(jiān)護(hù)情況下給予處理，以靜脈用藥為主，按患者應(yīng)在急診監(jiān)護(hù)情況下給予處理，以靜脈用藥為主，按一定節(jié)奏及目標(biāo)降低血壓，如用藥后血壓仍高于目標(biāo)血壓，一定節(jié)奏及目標(biāo)降低血壓，如用藥后血壓仍高于目標(biāo)血壓，應(yīng)考慮聯(lián)合用藥或同時(shí)給予口服降壓藥物。積極尋找導(dǎo)致應(yīng)考慮聯(lián)合用藥或同時(shí)給予口服降壓藥物。積極尋找導(dǎo)致高血壓急癥的病因，并給予恰當(dāng)處理。高血壓急癥的病因，并給予恰當(dāng)處理。 5. 5.監(jiān)測(cè)。高血壓急癥患者應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，并使用合適的靜監(jiān)測(cè)。高血壓急癥患者應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，并使用合適的靜脈用降壓藥物進(jìn)行治療，治療前、后及降壓過程中均需密脈用降壓藥物進(jìn)行治療，治療前、后及降壓過程中均需密切觀察血壓、

34、尿量和生命體征變化并準(zhǔn)確記錄；嚴(yán)密觀察切觀察血壓、尿量和生命體征變化并準(zhǔn)確記錄；嚴(yán)密觀察靶器官功能狀況，如靶器官功能狀況，如神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，胸痛是否加神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，胸痛是否加重等；定期采血檢測(cè)內(nèi)環(huán)境情況；及時(shí)調(diào)整用藥。重等；定期采血檢測(cè)內(nèi)環(huán)境情況；及時(shí)調(diào)整用藥。有條件有條件者收住者收住 ICUICU。其他的治療手段包括顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。其他的治療手段包括顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) ( (顱內(nèi)壓升高顱內(nèi)壓升高的患者的患者) )、插管、插管( (呼吸困難的患者呼吸困難的患者), ), 或透析或透析( (腎衰患者腎衰患者) )。綜合綜合治療的補(bǔ)充治療的補(bǔ)充高血壓急癥需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。

35、在治療前高血壓急癥需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。在治療前要明確用藥種類，用藥途徑，血壓目標(biāo)水平和降壓速度等。在臨床應(yīng)要明確用藥種類，用藥途徑，血壓目標(biāo)水平和降壓速度等。在臨床應(yīng)用時(shí)要考慮到藥物的藥理學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)作用對(duì)心排出量，全身血管用時(shí)要考慮到藥物的藥理學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)作用對(duì)心排出量，全身血管阻力和靶器官灌注等血液動(dòng)力學(xué)的影響，以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。阻力和靶器官灌注等血液動(dòng)力學(xué)的影響，以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。理想的藥物應(yīng)能達(dá)到預(yù)期的強(qiáng)度和速度。由于已經(jīng)存在靶器官的損害，理想的藥物應(yīng)能達(dá)到預(yù)期的強(qiáng)度和速度。由于已經(jīng)存在靶器官的損害，過快或過度降壓容易導(dǎo)致組織灌注壓降低，誘發(fā)缺血事

36、件。所以起始過快或過度降壓容易導(dǎo)致組織灌注壓降低，誘發(fā)缺血事件。所以起始的降壓目標(biāo)并非使血壓正常，而是漸進(jìn)的將血壓調(diào)控至不太高的水平，的降壓目標(biāo)并非使血壓正常，而是漸進(jìn)的將血壓調(diào)控至不太高的水平，最大限度的防止或減輕心，腦，腎等靶器官損害。最大限度的防止或減輕心，腦，腎等靶器官損害。綜合治療的補(bǔ)充綜合治療的補(bǔ)充一般情況下，初始階段（數(shù)分鐘到一般情況下，初始階段（數(shù)分鐘到1 1小時(shí)內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平均小時(shí)內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過治療前水平的動(dòng)脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%25%。在隨后的。在隨后的2-62-6小時(shí)內(nèi)降至小時(shí)內(nèi)降至較安全水平，一般為較安全水平，一般

37、為160/100mmHg160/100mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后的臨床情況穩(wěn)定，在以后的24-4824-48小時(shí)逐步降低血壓達(dá)到正常水平。降小時(shí)逐步降低血壓達(dá)到正常水平。降壓時(shí)需充分考慮到患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害壓時(shí)需充分考慮到患者的年齡、病程、血壓升高的程度、靶器官損害和合并的臨床狀況，因人而異的制定具體的方案。如果為急性冠脈綜和合并的臨床狀況，因人而異的制定具體的方案。如果為急性冠脈綜合征或以前沒有高血壓病史的高血壓腦病（如急性腎小球腎炎、子癇合征或以前沒有高血壓病史的高血壓腦病（如急性腎小球腎炎、子癇所

38、致等），初始目標(biāo)血壓水平可以適當(dāng)降低。若為主動(dòng)脈夾層，在患所致等），初始目標(biāo)血壓水平可以適當(dāng)降低。若為主動(dòng)脈夾層，在患者可以耐受的情況下，降壓的目標(biāo)應(yīng)該低至收縮壓者可以耐受的情況下，降壓的目標(biāo)應(yīng)該低至收縮壓100-110mmHg,100-110mmHg,一般一般需要聯(lián)合使用降壓藥，并要給予足量需要聯(lián)合使用降壓藥，并要給予足量B B受體阻滯劑。降壓的目標(biāo)還要受體阻滯劑。降壓的目標(biāo)還要考慮靶器官特殊治療的要求，如溶栓治療等。一旦達(dá)到初始靶目標(biāo)血考慮靶器官特殊治療的要求，如溶栓治療等。一旦達(dá)到初始靶目標(biāo)血壓，可以開始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用。壓，可以開始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用。在處

39、理高血壓急癥時(shí)，要根據(jù)患者具體臨床情況做其他相應(yīng)處理，爭(zhēng)在處理高血壓急癥時(shí)，要根據(jù)患者具體臨床情況做其他相應(yīng)處理，爭(zhēng)取最大限度保護(hù)靶器官，并針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的靶器官損害進(jìn)行治療。取最大限度保護(hù)靶器官，并針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的靶器官損害進(jìn)行治療。高血壓亞急癥的處理 高血壓亞急癥的處理高血壓亞急癥的處理 對(duì)高血壓對(duì)高血壓亞急癥亞急癥的患者，可在的患者，可在24-4824-48小時(shí)將血小時(shí)將血壓緩慢降至壓緩慢降至 160/100mmHg. 160/100mmHg.沒有證據(jù)說明此種情況下緊急降壓治療可沒有證據(jù)說明此種情況下緊急降壓治療可以改善預(yù)后。許多以改善預(yù)后。許多高血壓亞急癥的高血壓亞急癥的患者可通過口服降壓

40、藥控制，如鈣患者可通過口服降壓藥控制，如鈣拮抗劑、拮抗劑、ACEIACEI、ARBARB、a a受體阻滯劑、受體阻滯劑、B B受體阻滯劑受體阻滯劑, ,還可根據(jù)情況應(yīng)用還可根據(jù)情況應(yīng)用袢利尿劑。初始治療可以在門診或急診室，用藥后觀察袢利尿劑。初始治療可以在門診或急診室，用藥后觀察5-65-6小時(shí)。小時(shí)。2-32-3天后門診調(diào)整劑量，此后可應(yīng)用長效制劑控制至最終的靶目標(biāo)血壓。天后門診調(diào)整劑量，此后可應(yīng)用長效制劑控制至最終的靶目標(biāo)血壓。到急診室就診的到急診室就診的高血壓亞急癥的高血壓亞急癥的患者在血壓初步控制后，應(yīng)給予調(diào)整患者在血壓初步控制后，應(yīng)給予調(diào)整口服藥物治療的建議，并建議患者定期去高血壓門

41、診調(diào)整治療。許多口服藥物治療的建議，并建議患者定期去高血壓門診調(diào)整治療。許多患者因?yàn)槲凑J(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)而在急診就診后仍維持原來未達(dá)標(biāo)的治療方患者因?yàn)槲凑J(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)而在急診就診后仍維持原來未達(dá)標(biāo)的治療方案，造成案，造成高血壓亞高血壓亞急癥的反復(fù)發(fā)生，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。具有高危急癥的反復(fù)發(fā)生，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。具有高危因素的因素的高血壓亞高血壓亞急癥如伴有心血管疾病的患者可以住院治療。急癥如伴有心血管疾病的患者可以住院治療。注意避免對(duì)某些無并發(fā)癥但血壓較高的患者進(jìn)行過度治療。在這些患注意避免對(duì)某些無并發(fā)癥但血壓較高的患者進(jìn)行過度治療。在這些患者中靜脈或大劑量口服負(fù)荷量降壓藥可產(chǎn)生不良反應(yīng)或低血壓，

42、并可者中靜脈或大劑量口服負(fù)荷量降壓藥可產(chǎn)生不良反應(yīng)或低血壓，并可能造成相應(yīng)損害。能造成相應(yīng)損害。中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南不同不同類型高血壓急癥的血壓類型高血壓急癥的血壓管理管理中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南降壓藥物的選擇和用藥途徑降壓藥物的選擇和用藥途徑高血壓急癥患者應(yīng)根據(jù)靶器官損害類型、患者高血壓急癥患者應(yīng)根據(jù)靶器官損害類型、患者合并疾病和整體狀況選擇靜脈應(yīng)用的降壓藥物合并疾病和整體狀況選擇靜脈應(yīng)用的降壓藥物種類。靜脈治療一旦停用，即應(yīng)口服降壓藥物種類。靜脈治療一旦停用，即應(yīng)口服降壓藥物。由于很少有不同靜脈應(yīng)用降壓藥物治療高血。由于很少有不同

43、靜脈應(yīng)用降壓藥物治療高血壓急癥患者的臨床對(duì)照研究，目前發(fā)表的指南壓急癥患者的臨床對(duì)照研究，目前發(fā)表的指南多根據(jù)專家經(jīng)驗(yàn)和臨床實(shí)踐制定。多根據(jù)專家經(jīng)驗(yàn)和臨床實(shí)踐制定。血壓降低的速度血壓降低的速度JNC-JNC-表明表明高血壓急癥的初始降壓目標(biāo)為急癥的初始降壓目標(biāo)為MAPMAP（平均動(dòng)脈壓）降低不超過（平均動(dòng)脈壓）降低不超過25% (25% (數(shù)分鐘數(shù)分鐘-1 -1小時(shí)小時(shí)), ), 隨后，如血壓穩(wěn)定，隨后在隨后，如血壓穩(wěn)定，隨后在2-62-6小時(shí)內(nèi)將血壓降小時(shí)內(nèi)將血壓降低至低至160/100-mmHg 160/100-mmHg 。如果患者病情穩(wěn)定，且能夠良好耐受初始降壓如果患者病情穩(wěn)定，且能夠良

44、好耐受初始降壓水平，可在隨后水平，可在隨后24-4824-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)一步將血壓降低小時(shí)內(nèi)進(jìn)一步將血壓降低至正常血壓。至正常血壓。高血壓急癥的血壓管理高血壓急癥的血壓管理降壓目標(biāo)：降壓目標(biāo)：盡可能快的前提下，將盡可能快的前提下，將MAPMAP降低降低10-15%10-15%和和/ /或舒張壓降至或舒張壓降至100mmHg100mmHg以下以下初始藥物的選擇應(yīng)根據(jù)靶器官損害初始藥物的選擇應(yīng)根據(jù)靶器官損害的類型以及合并疾病確定的類型以及合并疾病確定一旦初始降壓目標(biāo)完成，應(yīng)轉(zhuǎn)換為一旦初始降壓目標(biāo)完成，應(yīng)轉(zhuǎn)換為口服藥物口服藥物在卒中患者，降壓應(yīng)尤其謹(jǐn)慎，應(yīng)避免過快降壓Chobanian AV,et a

45、l. JAMA 2003;289(19):2560-2572.降壓目標(biāo)不是使血壓正常，而是漸進(jìn)地降壓目標(biāo)不是使血壓正常，而是漸進(jìn)地將血壓調(diào)控至不太高的水平，最大程度將血壓調(diào)控至不太高的水平，最大程度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。正常情況下，血壓的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能可維正常情況下，血壓的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能可維持流向生命器官的血流（心、腦、腎持流向生命器官的血流（心、腦、腎等）。例如：當(dāng)平均動(dòng)脈壓（等）。例如：當(dāng)平均動(dòng)脈壓（MAPMAP，舒，舒張壓張壓+1/3+1/3脈壓）低于脈壓）低于60mmHg60mmHg或高達(dá)或高達(dá)160mmHg160mmHg，腦，腦血流量不能

46、被血流量不能被調(diào)節(jié)在正常調(diào)節(jié)在正常范圍內(nèi)。范圍內(nèi)。高血壓急癥患者的血壓管理高血壓急癥患者的血壓管理美國預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告（美國預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告（JNC VIIJNC VII）腦血流量與腦灌注壓的關(guān)系腦血流量與腦灌注壓的關(guān)系腦血流量與腦灌注壓成正比，而與腦血管阻力成反比，用公式表示為腦血流量與腦灌注壓成正比，而與腦血管阻力成反比，用公式表示為Q=(MAP-Q=(MAP-ICP)/R.ICP)/R.其中其中Q Q為腦血流量，為腦血流量，MAPMAP為平均動(dòng)脈壓，為平均動(dòng)脈壓，ICPICP為顱內(nèi)壓，為顱內(nèi)壓， R R為腦血管的阻為

47、腦血管的阻力，力，(MAP-ICP(MAP-ICP）為有效灌注壓。腦血管阻力）為有效灌注壓。腦血管阻力R=8G.L/Nr4R=8G.L/Nr4，則，則Q=(Q=(MAP-ICPMAP-ICP ) ) Nr4/8G.LNr4/8G.L。與與腦腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)有關(guān)的因素有：腦灌注壓、血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)有關(guān)的因素有：腦灌注壓、腦血管腦血管阻力、化學(xué)因素、和神阻力、化學(xué)因素、和神經(jīng)因素經(jīng)因素。腦。腦血流量與血管口徑血流量與血管口徑r4r4成正比，與血液粘度成正比，與血液粘度G G成反比，與血流通過的血成反比，與血流通過的血管長度管長度L L成反比成反比. .腦血流量的調(diào)節(jié)因素包括氧氣、腦血流量的調(diào)節(jié)因

48、素包括氧氣、二氧化碳二氧化碳、及血液和腦脊液的、及血液和腦脊液的phph值等。腦血管上分布的神經(jīng)也能調(diào)節(jié)腦血流量。值等。腦血管上分布的神經(jīng)也能調(diào)節(jié)腦血流量。當(dāng)平均動(dòng)脈壓介于當(dāng)平均動(dòng)脈壓介于60-160mmHg60-160mmHg時(shí)，腦血管平滑肌可以隨著血壓的變化相應(yīng)的收時(shí)，腦血管平滑肌可以隨著血壓的變化相應(yīng)的收縮或舒張，從而維持縮或舒張，從而維持腦腦血流量的穩(wěn)定，這就是腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)作用，稱血流量的穩(wěn)定，這就是腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)作用，稱BaylissBayliss效應(yīng)。當(dāng)平均動(dòng)脈壓低于效應(yīng)。當(dāng)平均動(dòng)脈壓低于60mmHg60mmHg時(shí)，腦小動(dòng)脈舒張達(dá)最大限度，血管阻時(shí)，腦小動(dòng)脈舒張達(dá)最大限度

49、，血管阻力不能繼續(xù)降低，導(dǎo)致腦血流量的減少；相反，當(dāng)平均動(dòng)脈壓高于力不能繼續(xù)降低，導(dǎo)致腦血流量的減少；相反，當(dāng)平均動(dòng)脈壓高于160mmHg160mmHg時(shí)，時(shí)，腦腦小動(dòng)脈收縮小動(dòng)脈收縮達(dá)達(dá)最大限度，最大限度，血管阻力不能血管阻力不能繼續(xù)增加，繼續(xù)增加，導(dǎo)致腦血流量導(dǎo)致腦血流量的增加。高血的增加。高血壓患者腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍的上下限均上移，對(duì)低血壓的耐受能力減弱，壓患者腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍的上下限均上移，對(duì)低血壓的耐受能力減弱，因此因此在急劇降壓后會(huì)誘發(fā)腦缺血發(fā)作在急劇降壓后會(huì)誘發(fā)腦缺血發(fā)作。血壓降低的速度血壓降低的速度 除以上推薦外除以上推薦外: : 缺血缺血性卒中患者，目前沒有明確臨床證據(jù)

50、支持立即進(jìn)行降性卒中患者，目前沒有明確臨床證據(jù)支持立即進(jìn)行降壓治療。壓治療。 主動(dòng)脈夾層的患者，如果能夠耐受應(yīng)將收縮壓降低至不低主動(dòng)脈夾層的患者，如果能夠耐受應(yīng)將收縮壓降低至不低于于100mmHg100mmHg。 對(duì)于需要降壓且使用溶栓藥物的患者，目標(biāo)收縮壓應(yīng)低于對(duì)于需要降壓且使用溶栓藥物的患者，目標(biāo)收縮壓應(yīng)低于180mmHg180mmHg，舒張壓低于，舒張壓低于110 mmHg110 mmHg。中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南高高血血壓壓急急癥癥類類型型1 1高血壓腦病高血壓腦病2 2顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)出血顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)出血和和蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔出血出血）3 3缺血性腦

51、卒中缺血性腦卒中4 4肺水腫肺水腫5 5急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征6 6急性心力衰竭急性心力衰竭7 7主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層8 8子癇子癇急性期血壓管理急性期血壓管理后續(xù)管理后續(xù)管理靜脈靜脈- -口服轉(zhuǎn)換口服轉(zhuǎn)換5 5急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛，急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死。平均收縮壓(SBP)為(154.319.06)mmHg、平均舒張壓(DBP)為(87.594.69)mmHg中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南高血壓腦病患者的血壓管理高血壓腦病患者的血壓管理【血壓處理原則血壓處理原則】 高血壓腦病是排除性診斷，需排除出血性和缺血性腦卒中及蛛網(wǎng)膜

52、下腔出血。高血壓腦病是排除性診斷，需排除出血性和缺血性腦卒中及蛛網(wǎng)膜下腔出血。在高血壓腦病患者，降壓治療應(yīng)當(dāng)立刻進(jìn)行，以避免進(jìn)一步的神經(jīng)功能惡化。在高血壓腦病患者，降壓治療應(yīng)當(dāng)立刻進(jìn)行，以避免進(jìn)一步的神經(jīng)功能惡化。治療緊急度治療緊急度4h4h降壓目標(biāo)：在降壓目標(biāo)：在2-4h2-4h內(nèi)將內(nèi)將DBPDBP降至降至100-110mmHg100-110mmHg，或?qū)?，或?qū)BPDBP降低降低10-15mmHg10-15mmHg【推薦藥物推薦藥物】拉貝洛爾、尼卡地平和艾司洛爾是優(yōu)選藥物拉貝洛爾、尼卡地平和艾司洛爾是優(yōu)選藥物. .1. 1. 拉貝洛爾：每拉貝洛爾：每1010分鐘緩慢靜脈注射分鐘緩慢靜脈注射

53、20mg20mg，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度?？倓┝坎?，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度?？倓┝坎怀^超過300mg300mg，也可以，也可以0.5-2-4mg0.5-2-4mgminmin速率靜脈滴注。速率靜脈滴注。2 2. . 尼卡尼卡地平：初始劑量地平：初始劑量5mg/h5mg/h，依據(jù)降壓每，依據(jù)降壓每1515分鐘增加分鐘增加2.5mg/h2.5mg/h，最大劑量，最大劑量15mg/h15mg/h。推薦處方推薦處方高血壓腦病5 5版教材：版教材：1 1高血壓腦病的定義高血壓腦病的定義 成人舒張壓成人舒張壓140140 mmHgmmHg，兒童、孕婦或，兒童、孕婦或產(chǎn)婦血壓產(chǎn)婦血壓180/120180/12

54、0 mmHg.mmHg. 2 2治療治療 a a 降顱壓降顱壓 減輕腦水腫（甘露醇速尿減輕腦水腫（甘露醇速尿 、 地塞米松地塞米松 。人血白。人血白蛋白、）蛋白、） b b調(diào)控血壓（硝普鈉調(diào)控血壓（硝普鈉 、硝酸甘油、硝酸甘油 ） c c 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 （嚴(yán)重抽搐者首選安定）（嚴(yán)重抽搐者首選安定）拉貝洛爾拉貝洛爾【藥理毒理】兼具和受體阻斷作用的藥物。有較弱的內(nèi)在活性及膜穩(wěn)定作用。阻斷受體的作用為阻斷受體作用的4-8倍；阻斷1受體的作用為普萘洛爾的1/4，阻斷2受體的作用為普萘洛爾的1/17-1/11。本品阻斷1受體的作用比阻斷2受體的作用比阻斷1受體作用略強(qiáng)。在等效劑量下，其心率減慢作用比

55、普萘洛爾輕，降壓作用出現(xiàn)較快。本品阻斷受體所致的血管舒張作用也參與降壓和抗心絞痛機(jī)制。與單純的受體阻斷藥相比，該藥在立位和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)的降壓作用較強(qiáng)。此外可使腎血流量增加，而普萘洛爾使之減少。中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南腦實(shí)質(zhì)出血患者的血壓管理腦實(shí)質(zhì)出血患者的血壓管理【血壓處理原則血壓處理原則】血壓升高理論上可增加破裂小動(dòng)脈和微動(dòng)脈正在出血的風(fēng)險(xiǎn)，但血壓、顱內(nèi)壓血壓升高理論上可增加破裂小動(dòng)脈和微動(dòng)脈正在出血的風(fēng)險(xiǎn)，但血壓、顱內(nèi)壓和出血體積的關(guān)系相對(duì)復(fù)雜，臨床實(shí)踐證實(shí)降壓可降低進(jìn)一步的出血事件，如和出血體積的關(guān)系相對(duì)復(fù)雜，臨床實(shí)踐證實(shí)降壓可降低進(jìn)一步的出血事件，如破裂的動(dòng)脈

56、瘤或動(dòng)靜脈畸形。但是在原發(fā)性顱內(nèi)出血患者，當(dāng)特定的血管性疾破裂的動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形。但是在原發(fā)性顱內(nèi)出血患者，當(dāng)特定的血管性疾病不明顯時(shí)，血壓輕度升高的風(fēng)險(xiǎn)很低，因此積極降壓應(yīng)當(dāng)權(quán)衡在非出血腦區(qū)病不明顯時(shí)，血壓輕度升高的風(fēng)險(xiǎn)很低，因此積極降壓應(yīng)當(dāng)權(quán)衡在非出血腦區(qū)域出現(xiàn)缺血的潛在風(fēng)險(xiǎn)。域出現(xiàn)缺血的潛在風(fēng)險(xiǎn)。腦實(shí)質(zhì)出血患者血壓的理想水平應(yīng)根據(jù)個(gè)體因素，如基線血壓，出血的可能病腦實(shí)質(zhì)出血患者血壓的理想水平應(yīng)根據(jù)個(gè)體因素，如基線血壓，出血的可能病因、年齡、顱內(nèi)壓升高以及起病時(shí)間等。如果存在因、年齡、顱內(nèi)壓升高以及起病時(shí)間等。如果存在ICPICP（顱內(nèi)壓）（顱內(nèi)壓）升高升高的體征的體征, , 應(yīng)在治療起

57、始應(yīng)在治療起始2424小時(shí)內(nèi)將小時(shí)內(nèi)將MAPMAP（平均動(dòng)脈壓）（平均動(dòng)脈壓）維持維持在在130mmHg(SBP 130mmHg(SBP 180mmHg) 180mmHg) 。在顱內(nèi)壓不升高的患者，可在癥狀起始。在顱內(nèi)壓不升高的患者，可在癥狀起始2424小時(shí)內(nèi)將小時(shí)內(nèi)將MAPMAP維持在維持在110mmHg(110mmHg(或或SBP160mmHg)SBP160mmHg)。近來急性腦出血的臨床研究表明，腦實(shí)質(zhì)出血起始近來急性腦出血的臨床研究表明，腦實(shí)質(zhì)出血起始6 6小時(shí)內(nèi)早期強(qiáng)化降壓能夠小時(shí)內(nèi)早期強(qiáng)化降壓能夠良好耐受，且能夠降低血腫體積。這些研究的目標(biāo)血壓為良好耐受，且能夠降低血腫體積。這些研

58、究的目標(biāo)血壓為140mmHg140mmHg，并使用，并使用常規(guī)的靜脈用降壓藥物。目標(biāo)收縮壓維持超過常規(guī)的靜脈用降壓藥物。目標(biāo)收縮壓維持超過7 7天天。調(diào)控血壓的補(bǔ)充7版教材 一般來說，當(dāng)收縮壓200mmHgmmHg或平均動(dòng)脈壓或平均動(dòng)脈壓150mmHg150mmHg時(shí)，要時(shí)，要用持續(xù)靜脈降壓藥物積極降低血壓；用持續(xù)靜脈降壓藥物積極降低血壓；當(dāng)收縮壓180mmHgmmHg或平均動(dòng)脈壓或平均動(dòng)脈壓130mmHg130mmHg時(shí)時(shí)，如果同時(shí)有疑似顱內(nèi)壓增高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，可用，如果同時(shí)有疑似顱內(nèi)壓增高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，可用間斷或持續(xù)間斷或持續(xù)靜脈降壓靜脈降壓藥物藥物來來降低血壓，但

59、要保證腦灌注壓降低血壓，但要保證腦灌注壓60-8060-80mmHgmmHg；如；如果沒有果沒有顱內(nèi)壓增高的證據(jù)顱內(nèi)壓增高的證據(jù)，降壓目標(biāo)則為，降壓目標(biāo)則為160/90mmHg160/90mmHg或平均動(dòng)脈或平均動(dòng)脈110mmHg110mmHg。降血壓不能過快，要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，防止因血壓下降過快引起低灌注。腦出血恢降血壓不能過快，要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，防止因血壓下降過快引起低灌注。腦出血恢復(fù)期應(yīng)積極控制血壓，盡量將血壓控制在正常范圍內(nèi)。復(fù)期應(yīng)積極控制血壓，盡量將血壓控制在正常范圍內(nèi)。中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南腦實(shí)質(zhì)出血患者的血壓管理腦實(shí)質(zhì)出血患者的血壓管理【推薦藥物推薦藥物】一線一

60、線治療藥物為拉貝洛爾和尼卡地平。治療藥物為拉貝洛爾和尼卡地平?！咀⒁馐马?xiàng)注意事項(xiàng)】硝普鈉降低腦血流量且增加顱內(nèi)壓硝普鈉降低腦血流量且增加顱內(nèi)壓, ,故不推薦用于神經(jīng)系統(tǒng)急癥。故不推薦用于神經(jīng)系統(tǒng)急癥。如果患者無如果患者無顱內(nèi)壓升高的證據(jù)顱內(nèi)壓升高的證據(jù), ,二線藥物可使用硝普鈉；但如存在顱內(nèi)壓升高或可疑升高，則硝普鈉二線藥物可使用硝普鈉；但如存在顱內(nèi)壓升高或可疑升高，則硝普鈉為禁忌。肝腎功能不全的患者也應(yīng)避免使用硝普鈉為禁忌。肝腎功能不全的患者也應(yīng)避免使用硝普鈉。1. . 拉貝洛爾：每拉貝洛爾：每1010分鐘緩慢靜脈注射分鐘緩慢靜脈注射20mg20mg，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度。總劑量不超過，依據(jù)